林 峰，楊 帆

（福清市醫(yī)院，福建 福清350300）

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是一種常見(jiàn)的功能性胃腸疾病，是因胃內(nèi)容物反流至食管引起患者產(chǎn)生反酸、燒心等一系列反流 相 關(guān) 癥 狀 和（ 或） 并 發(fā) 癥 的 一 種 疾 ?。?］。 我 國(guó)GERD 的患病率約為12.5%，基于我國(guó)龐大的人口基數(shù)，已知的及潛在受此疾病困擾的群體不在少數(shù)［2］。目前本病的發(fā)病機(jī)制尚無(wú)法明確，治療主要以抑酸、促進(jìn)胃腸動(dòng)力以及保護(hù)黏膜為主，缺乏治療特效藥，且存在不良反應(yīng)，故探索有效治療方案迫在眉睫。GERD 歸屬于中醫(yī) “食管癉”“吐酸”“燒心” 范疇，經(jīng)過(guò)多年臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)多數(shù)GERD 患者有反酸嘈雜、心煩易怒、口干口苦、大便秘結(jié)的表現(xiàn)，辨證為肝胃郁熱證，該證型也是本病最為常見(jiàn)的證型［3］。 故本病的治療原則應(yīng)以泄熱降逆、疏肝和胃、息酸止嘔為主， 并總結(jié)出GERD 肝胃郁熱證的經(jīng)驗(yàn)方“和降息酸湯”，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《2014 年中國(guó)胃食管反流病專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)》［4］GERD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)： ①具有典型的反酸、燒心（胸骨后燒灼感）、胸痛、反食、腹脹等，或咽喉不適、惡心、吞咽困難、噯氣、咳嗽等臨床癥狀；②胃鏡檢查確認(rèn)存在反流性食管炎；③病程至少2 個(gè)月，且每周發(fā)作次數(shù)≥3 次。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)制定的《胃食管反流病中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)（2017）》［5］GERD 肝胃郁熱證辨證標(biāo)準(zhǔn)。 主癥：①燒心；②反酸。 次癥：①胸骨后灼痛；②胃脘灼痛；③脘腹脹滿(mǎn)；④?chē)啔饣蚍词?；⑤易怒；⑥易饑?舌脈：①舌紅，苔黃；②脈弦。 證型確定：具備主癥2項(xiàng)和次癥2 項(xiàng)，并參考舌脈象便可診斷為GERD 肝胃郁熱證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)者；②20～65 歲者；③可保證定期隨訪，有一定自主閱讀能力；④近1 個(gè)月內(nèi)未服用抑酸或影響胃腸道功能等相關(guān)藥物；⑤患者及家屬知情同意，并自愿簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不耐受胃鏡檢查者；②合并有心、肝、腎等器質(zhì)性疾病及嚴(yán)重精神疾病患者；③既往有胃食管、十二指腸等消化系潰瘍、腫瘤及手術(shù)史者；④正在、需持續(xù)或即將使用可能影響消化道功能藥物者；⑤妊娠及哺乳期女性；⑥對(duì)本研究所用藥物存在過(guò)敏史或嚴(yán)重食物過(guò)敏史者；⑦依從性差，如不遵醫(yī)囑影響療效判斷者；⑧正在接受其他臨床試驗(yàn)者。

1.5 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn) ①誤診或誤納入者；②后期病理結(jié)果示需手術(shù)治療者；③違反診療方案無(wú)有效試驗(yàn)結(jié)果或影響療效評(píng)價(jià)者；④出現(xiàn)不良事件不宜或無(wú)法繼續(xù)試驗(yàn)者；⑤中途失訪或自行撤出者。

1.6 一般資料 收集于2018 年4 月—2019 年3月在我院門(mén)診就診的肝胃郁熱型GERD 患者70 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組35 例。2 組性別、年齡、病程比較均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2 組一般資料比較（±s）

表1 2 組一般資料比較（±s）

組別對(duì)照組觀察組n 男女35 35 17 18 18 17年 齡／ 歲40.1±8.7 39.5±9.1病 程／ 年3.5±1.2 3.6±1.2

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 給予雷貝拉唑鈉腸溶膠囊（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司）治療，每次20 mg，每日早飯前口服，連續(xù)治療28 d。

2.1.2 觀察組 給予和降息酸湯治療，藥物組成：黃連6 g，姜半夏6 g，全瓜蔞15 g，吳茱萸2 g，黃芩9 g，佛手10 g，甘松10 g，海螵蛸12 g，淮山藥15 g，浙貝母5 g，煅瓦楞子（先煎）10 g，甘草3 g。 每日1劑，早晚各水煎1 次，每次加水沒(méi)過(guò)藥物1～3 cm，煎煮后取藥汁250 mL，于早晚飯后半小時(shí)內(nèi)溫服，連續(xù)治療28 d。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 胃泌素及胃動(dòng)素水平 分別在治療前后清晨空腹抽取2 組肘靜脈血3 mL 于一次性采血管，3000 r／min 離心10 min 后小心分離血清，放入-80 ℃冰箱保存?zhèn)溆谩?運(yùn)用放射免疫分析法分別檢測(cè)2 組治療前后血清中胃泌素（gastrin，GAS）、胃動(dòng)素（motilin，MTL）水平，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作，試劑盒由北京北方試劑研究所提供（批號(hào)分別為2018 0643、20180443）。

2.2.2 癥狀量表評(píng)分 采用反流性疾病問(wèn)卷（reflux diagnostic questionnaire，RDQ）量表［6］進(jìn)行評(píng)估。 ①依癥狀發(fā)作頻率計(jì)分：按照燒心、反食、非心源性胸痛、反酸4 種癥狀每周發(fā)生頻率，依 “從未有過(guò)”“每周發(fā)作頻率＜1 d”“每周發(fā)作頻率1 d”“每周發(fā)作頻率2～3 d”“每周發(fā)作頻率4～5 d”“幾乎每天” 分別記0、1、2、3、4、5 分，最高可得20 分；②依癥狀發(fā)作程度計(jì)分：按照上訴4 種癥狀發(fā)生程度，“從未有過(guò)” 記0 分；“癥狀不明顯，在醫(yī)生提醒下發(fā)現(xiàn)” 記1 分；“癥狀明顯，影響日常生活，偶爾服藥” 記3 分；“癥狀非常明顯，影響日常生活，需長(zhǎng)期服藥治療” 記5 分；“癥狀介于1 分和3 分之間” 記2 分；“癥狀介于3 分和5 分之間” 記4 分。 癥狀頻率及癥狀程度計(jì)分最高40 分。

2.2.3 中醫(yī)主要癥候積分 參照《胃食管反流病中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)（2017）》［5］及《胃腸疾病中醫(yī)癥狀評(píng)分表》［7］對(duì)2 組治療前后進(jìn)行癥狀評(píng)分，以臨床癥候積分的形式，根據(jù)癥狀的輕重程度，分為無(wú)、輕、中、重4 級(jí)，主要癥狀分別計(jì)0、3、5、7 分，次要癥狀分別計(jì)0、1、2、3 分， 舌脈只作觀察病情用，不納入積分。 癥候積分總分為0～33 分，積分越高病情越嚴(yán)重。

2.2.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《胃食管反流病中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)（2017 年）》［8］擬定。 ①痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%；②顯效：主要癥狀、體征明顯改善，70%≤療效指數(shù)＜95%；③有效：主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)＜70%；④無(wú)效：主要癥狀，體征無(wú)明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)＜30%。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 21.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn)。 計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。

3 結(jié) 果

3.1 2 組治療前后GAS、MTL 水平比較 見(jiàn)表2。

表2 2 組治療前后GAS、MTL 水平比較（±s）pg ／ mL

表2 2 組治療前后GAS、MTL 水平比較（±s）pg ／ mL

注：與治療前比較，1） P＜0.01；與對(duì)照組比較，2） P＜0.01。

組別對(duì)照組n觀察組35 35 35 35時(shí)間治療前治療后治療前治療后GAS 96.61±19.99 114.19±26.651）95.68±26.02 138.99±27.461）2）MTL 185.99±34.23 257.37±41.231）183.67±30.85 283.28±46.181）2）

3.2 2 組治療前后RDQ 積分、中醫(yī)癥候積分比較見(jiàn)表3。

表3 2 組治療前后RDQ 積分、中醫(yī)癥候積分比較（±s） 分

表3 2 組治療前后RDQ 積分、中醫(yī)癥候積分比較（±s） 分

注：與治療前比較，1） P＜0.01；與對(duì)照組比較，2） P＜0.01。

組別對(duì)照組n觀察組35 35 35 35時(shí)間治療前治療后治療前治療后RDQ 積分23.61±3.33 9.57±1.311）22.49±2.56 5.31±1.091）2）中醫(yī)癥候積分26.92±4.12 9.23±1.031）27.07±3.79 4.35±0.961）2）

3.3 2 組療效比較 見(jiàn)表4。

表4 2 組療效比較

4 討 論

GERD 臨床表現(xiàn)為燒心、反酸、胸骨后灼痛等，且常合并有兩脅脹滿(mǎn)、心煩易怒等情志不舒表現(xiàn)，胃食管相關(guān)癥狀與情志癥狀可相互影響，故臨床治療時(shí)應(yīng)二者兼顧。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于本病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，治療也缺乏特效藥，抑酸、促進(jìn)胃腸動(dòng)力以及黏膜保護(hù)是治療本病的主要手段，針對(duì)情志癥狀主要采用抗焦慮抑郁藥，雖然可改善患者的胃食管反流癥狀，一定程度上緩解其焦慮情緒，但存在的不良反應(yīng)、高復(fù)發(fā)率、癥狀改善不顯著等缺陷仍然困擾著臨床［9］。 因此探索一種具有整體調(diào)節(jié)作用、副作用小、降低復(fù)發(fā)率的治療方法意義重大。

中醫(yī)學(xué)雖無(wú)胃食管反流病這一病名，但從其臨床表現(xiàn)而言，可劃歸于中醫(yī) “食管癉”“吐酸”“燒心” 等范疇，其病位在食管和胃，其引起的情志不舒癥狀與肝膽密切相關(guān)，故基本病機(jī)為肝膽失于疏泄，胃失和降，胃氣上逆［8］。 和降息酸湯由小陷胸湯、半夏瀉心湯、左金丸等組方化裁，方中黃連苦寒，功善清肝火、泄胃熱，胃火降則其氣自降，姜半夏辛散溫開(kāi)，降逆下氣，與黃連寒熱并用，使臟腑功能調(diào)和，氣機(jī)升降有序，共為君藥；黃芩苦寒清熱、泄降氣逆，吳茱萸辛溫降逆助黃連降逆止嘔之功，且能制黃連之苦寒，吳茱萸與黃連相伍，姜半夏與黃芩同用，相反相成，使郁熱得清、胃氣得降，共為臣藥；佛手疏肝理氣、調(diào)暢氣機(jī)，全瓜蔞清熱散結(jié)，海螵蛸、浙貝母、瓦楞子制酸止痛，淮山補(bǔ)脾養(yǎng)胃，甘松醒脾開(kāi)胃、理氣止痛，共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，為使藥。全方共奏泄熱降逆、疏肝和胃、息酸止嘔之功，尤其適合于肝胃郁熱之反酸嘈雜。

GAS 和MTL 是重要的胃腸激素，其分泌異常能夠引起胃腸功能紊亂［10］。 GAS 除了胃液分泌外，也有刺激胃部運(yùn)動(dòng)的作用，并可提高幽門(mén)泵的活動(dòng)，使幽門(mén)舒張，因而可促進(jìn)胃排空，同時(shí)還能能明顯提高食管括約肌的壓力。 MTL 是對(duì)胃腸動(dòng)力起興奮作用的胃腸激素之一，可引起胃、小腸、結(jié)腸及食管下端擴(kuò)約肌收縮，促近胃排空、小腸及結(jié)腸蠕動(dòng)［11］。劉興勤等［12］研究表明通過(guò)調(diào)節(jié)胃食管反流病患者血清GAS、MTL 水平，可促進(jìn)患者食管下括約肌功能的恢復(fù)，從而改善患者的臨床癥狀，因此本研究將GAS 和MTL 作為胃食管反流的觀測(cè)指標(biāo)。 結(jié)果顯示，2 組經(jīng)治療后血清GAS、MTL 水平明顯高于治療前，且觀察組升高幅度大于對(duì)照組。 說(shuō)明和降息酸湯可提高胃腸動(dòng)力，促進(jìn)胃排空，且優(yōu)于口服雷貝拉唑。

目前，RDQ 問(wèn)卷已廣泛應(yīng)用于GERD 病例的篩查工作中。 此法主要是記錄燒心、反食、非心源性胸痛、反酸四大癥狀頻率及嚴(yán)重程度的癥狀積分，RDQ積分≥12 分可初步診斷為GERD［6］。 中醫(yī)主要癥候評(píng)分以積分的形式直觀地反映GERD 肝胃郁熱證患者的病情嚴(yán)重程度以及治療前后的病情改變情況，為中醫(yī)癥狀提供客觀的依據(jù)。 本研究結(jié)果顯示，2 組經(jīng)治療后RDQ 積分、中醫(yī)主要癥候積分均低于治療前，且觀察組下降幅度大于對(duì)照組。 提示2 組治療方法均可改善GERD 病情嚴(yán)重程度，且以和降息酸湯效果更優(yōu)，說(shuō)明該方可通過(guò)發(fā)揮泄熱降逆、疏肝和胃、息酸止嘔功效達(dá)到促進(jìn)胃腸的排空，從而改善患者胃腸內(nèi)環(huán)境作用。

綜上，和降息酸湯在治療肝胃郁熱證型GERD療效顯著，可能是通過(guò)上調(diào)胃腸GAS、MTL的分泌，從而促進(jìn)胃腸排空緩解胃食管反流癥狀，其具體機(jī)制值得進(jìn)一步深入探究。