薛 劍，趙 磊，秦 煥，王瑜玲，陳 燦，李江英

陣發(fā)性心房顫動(dòng)(PAF)是指心房無(wú)需激動(dòng)和無(wú)效收縮的房性節(jié)律，病人常表現(xiàn)為氣短、眩暈、心悸等[1]，為老年人群多發(fā)疾病[2]，陣發(fā)性心房顫動(dòng)有進(jìn)展為慢性心房顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)容易并發(fā)血栓等并發(fā)癥，導(dǎo)致病人嚴(yán)重的不良預(yù)后[3]。胺碘酮是目前較為常用的復(fù)律藥物，但是臨床上常常使用大劑量胺碘酮進(jìn)行治療，導(dǎo)致其副作用相對(duì)較多[4]。而隨著中醫(yī)實(shí)踐、理論內(nèi)容不斷完善，眾多醫(yī)家對(duì)心律失常多有論述，認(rèn)為其病位在于心，多見(jiàn)氣陰兩虛證，故需輔以補(bǔ)氣養(yǎng)陰等相關(guān)中藥治療。養(yǎng)心定悸膠囊是根據(jù)《傷寒論》炙甘草湯制成的中成藥，方中 9 種中藥合用，具有益氣養(yǎng)血、復(fù)脈定悸的功效，目前的相關(guān)研究顯示養(yǎng)心定悸膠囊在治療心律失常方面具有良好的臨床療效[5]。本研究觀察小劑量胺碘酮聯(lián)合養(yǎng)心定悸膠囊治療老年陣發(fā)性心房顫動(dòng)的臨床療效及對(duì)P波離散度(Pd)和超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月—2018年2月我院收治的67例老年陣發(fā)性心房顫動(dòng)病人作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組。治療組33例，年齡61～78(69.32±5.44)歲，病程2～12(7.35±1.56)年；對(duì)照組34例，年齡61～79(68.37±5.36)歲，病程2～12(5.13±1.37)年。兩組病人年齡、病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②經(jīng)常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖確診為心房顫動(dòng)；③反復(fù)發(fā)作，發(fā)作次數(shù)>2次/月，每次發(fā)作時(shí)間>30 min；④發(fā)作時(shí)有心悸、胸悶、頭暈等癥狀；⑤病人知情同意且配合治療和隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有心力衰竭、低鉀血癥、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯等疾病者；②對(duì)胺碘酮或養(yǎng)心定悸膠囊過(guò)敏者；③電解質(zhì)紊亂、甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能低下者；④?chē)?yán)重肝、腎、肺功能障礙者。

1.2 治療方法 治療組給予胺碘酮(華北制藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H13020798)600 mg/d，治療2周后調(diào)整為200 mg/d，連續(xù)治療1個(gè)月后減量至100 mg/d，維持治療1年。同時(shí)口服養(yǎng)心定悸膠囊(石藥集團(tuán)河北永豐藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字 Z19991082，規(guī)格：每粒0.5 g)，每次3 g，每日2次，持續(xù)治療1年。對(duì)照組給予胺碘酮600 mg/d，2周后調(diào)整為200 mg/d，維持治療1年。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察轉(zhuǎn)復(fù)維持率，轉(zhuǎn)復(fù)維持定義為病人治療后陣發(fā)性心房顫動(dòng)未再?gòu)?fù)發(fā)或者3個(gè)月內(nèi)未復(fù)發(fā)。②心功能指標(biāo)：分別于治療前、治療6個(gè)月、治療12個(gè)月測(cè)量病人心率和血壓，并采用超聲心電圖檢測(cè)左房?jī)?nèi)徑(LAD)、左房舒張末期容積(LAEDV)、左房收縮末期容積(LAESV)、左心房射血分?jǐn)?shù)(LAEF)。③Pd：分別于治療前、治療6個(gè)月和治療12個(gè)月時(shí)，病人在安靜環(huán)境下取平臥位，同步記錄十二導(dǎo)聯(lián)體表心電圖，紙速25 mm/s，電壓10 mm/mV，找出P波最大時(shí)限和最小時(shí)限，二者之差即為Pd，Pd≥40 ms為陽(yáng)性。④hs-CRP：分別于治療前、治療6個(gè)月和治療12個(gè)月時(shí)抽取病人空腹靜脈血，取血清采用免疫比濁法測(cè)定hs-CRP水平。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人轉(zhuǎn)復(fù)維持率比較 兩組治療3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月的轉(zhuǎn)復(fù)維持率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組病人轉(zhuǎn)復(fù)維持率比較 單位：例(%)

2.2 兩組不同治療時(shí)間心率、血壓、心功能指標(biāo)比較 治療前兩組血壓、心功能指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療6個(gè)月和治療12個(gè)月時(shí)，兩組心率、收縮壓、舒張壓、LAD、LAEDV和LAESV均較治療前明顯降低(P<0.05)，治療12個(gè)月時(shí)，兩組LAEF較治療前明顯升高(P<0.05)，兩組治療6個(gè)月和治療12個(gè)月血壓、心功能指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組不同治療時(shí)間心率、血壓、心功能指標(biāo)比較(±s)

2.3 兩組不同治療時(shí)間Pd和hs-CRP比較 兩組治療前Pd和hs-CRP水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療6個(gè)月和治療12個(gè)月時(shí)，兩組Pd和hs-CRP水平均較治療前明顯降低(P<0.05)，兩組治療6個(gè)月和治療12個(gè)月時(shí)Pd和hs-CRP水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組不同治療時(shí)間Pd和hs-CRP比較(±s)

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況 對(duì)照組有6例發(fā)生竇性心動(dòng)過(guò)緩，3例發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，1例發(fā)生消化道反應(yīng)；治療組1例發(fā)生消化道反應(yīng)。均經(jīng)過(guò)停藥或?qū)ΠY處理后好轉(zhuǎn)，未發(fā)生明顯的不良反應(yīng)。對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為29.41%，明顯高于治療組的3.03%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.138 1，P<0.05)。

3 討 論

心房顫動(dòng)是常見(jiàn)的心內(nèi)科疾病，多發(fā)于老年人，隨著我國(guó)老齡化趨勢(shì)的加劇，心房顫動(dòng)發(fā)生率有升高趨勢(shì)，多數(shù)病人為陣發(fā)性心房顫動(dòng)，臨床表現(xiàn)為心悸、眩暈、氣短、胸悶，給病人生活和工作造成嚴(yán)重影響，并可增加罹患腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[6]。目前臨床治療陣發(fā)性心房顫動(dòng)的主要方法包括藥物、射頻消融術(shù)、電擊等，但藥物依然是主要的治療方案，在控制心室率和維持轉(zhuǎn)復(fù)后的竇性心律方面具有良好的臨床療效。胺碘酮是其中的常用藥物，屬第Ⅲ類抗心律失常藥物，還具有Ⅱ類抗心律失常藥物的電生理作用，其作用機(jī)制是延長(zhǎng)心肌細(xì)胞的有效不應(yīng)期和動(dòng)作電位，消除折返激動(dòng)，抑制心肌細(xì)胞傳導(dǎo)纖維中鈉離子，降低其傳導(dǎo)速度，降低竇房結(jié)自律性[7-8]。胺碘酮具有良好的轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動(dòng)作用，使陣發(fā)性心房顫動(dòng)病人恢復(fù)正常心律[9]。但長(zhǎng)時(shí)間大劑量應(yīng)用胺碘酮可能引起竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、皮膚色素沉著、肺纖維化以及甲狀腺功能異常等并發(fā)癥，影響病人的治療依從性及身體健康。因此，積極尋求有效的中藥治療陣發(fā)性心房顫動(dòng)成為目前的一個(gè)新方向、新途徑。養(yǎng)心定悸膠囊主要成分為地黃、冬麥、紅參、大棗、阿膠、黑芝麻、桂枝、生姜、炙甘草等。炙甘草主要含有三萜類、生物堿、黃酮類、多糖等物質(zhì)，具有抗心律失常作用，甘草蜜炙后，黃酮成分增加，它是甘草抗心律失常的主要物質(zhì)基礎(chǔ)，具有明顯的抗心律失常作用[10]。不僅如此，而且炙甘草對(duì)缺血再灌注、低鉀、低鎂等引發(fā)的心律失常也都有良好的治療作用。本研究結(jié)果顯示，兩組治療6個(gè)月和治療12個(gè)月時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)維持率、心功能指標(biāo)、Pd及hs-CRP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明小劑量胺碘酮聯(lián)合養(yǎng)心定悸膠囊治療老年陣發(fā)性心房顫動(dòng)效果與大劑量胺碘酮相似，但可以明顯降低胺碘酮藥物引發(fā)的不良反應(yīng)發(fā)生率。

Pd是指病人在安靜狀態(tài)下同步記錄十二導(dǎo)聯(lián)心電圖，不同導(dǎo)聯(lián)中P波最大時(shí)限與最短時(shí)限之間的差值，是一種較為敏感的預(yù)測(cè)各種房性心律失常發(fā)作的重要指標(biāo)。Koide等[11]對(duì)102例陣發(fā)性心房顫動(dòng)病人進(jìn)行了66個(gè)月的長(zhǎng)期隨訪，發(fā)現(xiàn)P波時(shí)限≥150 ms是預(yù)測(cè)陣發(fā)性心房顫動(dòng)進(jìn)展的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，敏感性和特異性均較高。Dilaveris 等[12]研究顯示Pd是預(yù)測(cè)急性心肌梗死病人伴發(fā)心房顫動(dòng)的良好指標(biāo)。越來(lái)越多的研究表明，炎癥反應(yīng)與心房顫動(dòng)的發(fā)生密切相關(guān)，炎癥導(dǎo)致病人心房細(xì)胞變性、壞死、纖維化，從而導(dǎo)致病人發(fā)生心房重構(gòu)，促進(jìn)心房顫動(dòng)的發(fā)生和復(fù)發(fā)[13]，其中hs-CRP是一種敏感的反映機(jī)體炎癥水平的因子，目前多個(gè)研究均顯示hs-CRP水平在判斷心房顫動(dòng)的發(fā)生和復(fù)發(fā)中均具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值[14]。而本研究結(jié)果顯示小劑量胺碘酮聯(lián)合養(yǎng)心定悸膠囊治療陣發(fā)性心房顫動(dòng)的臨床效果同樣可以有效地改善Pd、hs-CRP，這可能是因?yàn)轲B(yǎng)心定悸膠囊所含的桂枝有通脈、溫津、通陽(yáng)化氣的功效，主要的有效成分桂皮醛與桂皮酸，能夠通過(guò)對(duì)動(dòng)作電位的延長(zhǎng)起到降低細(xì)胞自律性的效果，能夠改善竇房結(jié)激動(dòng)異常的情況，降低產(chǎn)生于竇房結(jié)以外的異常激動(dòng)，縮短心房有效不應(yīng)期[15]。此外，養(yǎng)心定悸膠囊具有抑制病人機(jī)體炎性因子的作用。因此，小劑量胺碘酮聯(lián)合養(yǎng)心定悸膠囊同樣具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，小劑量胺碘酮聯(lián)合養(yǎng)心定悸膠囊治療老年陣發(fā)性心房顫動(dòng)的臨床效果與大劑量胺碘酮相似，可能是與養(yǎng)心定悸膠囊抑制心房顫動(dòng)病人的交感神經(jīng)及炎性因子有關(guān)，具體作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究。