謝麗麗 唐龍妹 張 棟 程 潔 吳 杰 谷建崎 吳永生

前牙開牙合畸形是以垂直向異常為主的錯牙合類型，其病因診斷，矯治設(shè)計及治療都很復(fù)雜，同時由于矯治后的復(fù)發(fā)性不穩(wěn)定性長期以來受到眾多學(xué)者的關(guān)注。鄒冰爽[1]研究前牙開牙合畸形的形成機制分為5種類型，牙齒槽型，下頜旋轉(zhuǎn)型，長面型，上頜骨逆時針旋轉(zhuǎn)型，骨性Ⅲ類。有學(xué)者認(rèn)為TMJ結(jié)構(gòu)改變會造成顱面形態(tài)結(jié)構(gòu)的變化，尤其是與下頜骨發(fā)育相關(guān)的面部改變[2]，關(guān)節(jié)盤移位作為TMJ功能環(huán)境的局部干擾因素，是否與這種復(fù)雜的開牙合畸形有關(guān)聯(lián)？目前越來越多的研究關(guān)注到顳下頜關(guān)節(jié)的位置關(guān)系對正畸治療的重要影響，開牙合畸形在牙牙合上的表現(xiàn)多種多樣，這樣的骨性顱面特征是否與其顳下頜關(guān)節(jié)的相關(guān)呢？本研究對此進(jìn)行初步探討。以前牙開牙合畸形為研究對象，通過MRI及X線頭影測量對該組人群的關(guān)節(jié)及顱面特征進(jìn)行分析，為臨床診斷和治療方法的選擇提供參考。

資料和方法

1.研究對象

本研究包括2010-05～2015-07就診于我院口腔科的18例開牙合畸形患者，年齡10～18歲，男6例，女12例。入選標(biāo)準(zhǔn):前牙開牙合，無正畸史，身體健康無全身性疾病，TMJ功能檢查有或者無臨床癥狀，每一病例拍攝曲面斷層片、頭顱側(cè)位定位片及雙側(cè)TMJ的 MRI。

2.材料和方法

（1）MRI成 像 ：MRI 成 像 采 用 GESigna EXCITE MRI 1.5 T磁共振成像系統(tǒng)，3英寸表面專用雙側(cè)線圈，置于雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)表面進(jìn)行掃描。斜矢狀位片閉口成像，定位線垂直于下頜骨髁突的內(nèi)外徑長軸。斜向冠狀位閉口位成像，定位線平行于髁突內(nèi)外徑長軸。斜向矢狀位最大開口位成像為3～4cm。每側(cè)掃描7～9層，層厚3mm，無間隔，中間層（第4層或第5層）掃描線通過軸定位片上髁突最大前后徑處。牙尖交錯位和開口位的斜矢狀像均為T1序列（圖1）。

圖1 顳下頜關(guān)節(jié)MRI

（2）研究方法：所有的TMJ閉口斜矢狀位片中間層MRI影像和頭顱側(cè)位定位片影像描記于硫酸紙上，進(jìn)行線距和角度的測量。36側(cè)TMJ結(jié)構(gòu)描記點及測量項目如圖2所示（測量方法參照Drace and Enzmann[3]，Marreas[4]，Bumann，VerdasPereira[5，6]），測量標(biāo)志點為Cc:髁突頭的中心點；Cs:髁突頭的最上點，即12點位；Ca:髁突前點，最接近關(guān)節(jié)窩前斜面的髁突前斜面點；Cp:髁突后點，最接近關(guān)節(jié)窩后斜面的髁突后斜面點；Ca'：關(guān)節(jié)窩前斜面上最接近髁突的點；Cp'：關(guān)節(jié)窩后斜面上最接近髁突的點；Da:關(guān)節(jié)盤最前點Dp:關(guān)節(jié)盤最后點，為關(guān)節(jié)盤后帶與雙板區(qū)的交界；Dm:關(guān)節(jié)盤中間帶的中點（對于不規(guī)則關(guān)節(jié)盤等同于Da-Dp連線中點）；Ti：關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的最下點；Tm:關(guān)節(jié)窩的拐點；測量項目為PT線:過Tm點的關(guān)節(jié)窩前斜面的切線。Ant＝Ca-Ca'：關(guān)節(jié)前間隙；Pos＝Cp-Cp'：關(guān)節(jié)后間隙；JSI＝（Pos-Ant）/（Pos+Ant）×100%關(guān)節(jié)間隙指數(shù)；Ca-Ti，Ca-Tm，JSI以上3項代表髁突相對關(guān)節(jié)窩的位置關(guān)系，當(dāng)Ca在PT線上的投影位于Ti、Tm前分別代表Ca-Ti和Ca-Tm為負(fù)值;在后為正值，代表髁突相對于關(guān)節(jié)窩前移。Ca-Dm（Dm垂點位于Ca垂點前為負(fù)值），Dp-Cc/Cc-Cs角（Dp位于Cc-Cs線前為正值），以上2項代表關(guān)節(jié)盤-髁狀突的位置關(guān)系。X線頭影測量項目見表1，共5項測量項目，選用具有代表開牙合畸形骨性特征[7]的腭平面角（PP-MP）、前面高（NMe）、覆蓋（OJ）、覆牙合深度指標(biāo)（ODI），覆蓋深度指標(biāo)（APDI）。所有線距和角度的測量由第一作者測量2次，取平均值。線距測量精確到0.1mm，角度精確到0.5°。

2.統(tǒng)計方法

髁突位置和盤突關(guān)系與顱面型的相關(guān)分析采用Spss21.0秩相關(guān)分析，P≤0.05有統(tǒng)計學(xué)差異，P＞0.05無統(tǒng)計學(xué)差異。

圖2 測量標(biāo)志點及測量項目

結(jié) 果

盤-突關(guān)系與覆牙合深度指標(biāo)有統(tǒng)計學(xué)差異P≤0.05，有相關(guān)性。其他各項指標(biāo)之間均無相關(guān)性。結(jié)果見表1。

表1 顳下頜關(guān)節(jié)MRI與顱面特征的相關(guān)分析

從相關(guān)分析的上表數(shù)據(jù)可以看出，代表髁突位置的各項測量值與顱面型指標(biāo)之間無統(tǒng)計學(xué)差異，表明髁突相對關(guān)節(jié)窩的位置與顱面結(jié)構(gòu)無相關(guān)性；代表盤-突關(guān)系的項目Dp-Cc/Cc-Cs角與覆牙合深度指標(biāo)0DI有統(tǒng)計學(xué)差異，但是Ca-Dm與ODI無統(tǒng)計學(xué)差異，無相關(guān)性。

討 論

前牙開牙合畸形與其他咬合類型相比，髁突形態(tài)的異常率明顯較高（43%），有研究發(fā)現(xiàn)開牙合組髁狀突高度比正常覆牙合組低，雙側(cè)髁突高度對稱性低[14]，髁突形態(tài)為后傾型或尖形者較多見。有研究者[9，10]發(fā)現(xiàn)健康或無癥狀的人群中髁突在關(guān)節(jié)窩中的位置存在較大的變異，也有相當(dāng)?shù)谋壤憩F(xiàn)為髁突后位。關(guān)節(jié)盤正常的人群中也存在一定比率的髁突后位，關(guān)節(jié)盤前移位時髁突的位置可居中或偏前位，而且正常人群的髁突生理位置的變異較大[11]。本研究結(jié)果認(rèn)為髁突相對關(guān)節(jié)窩的位置與開牙合畸形的顱面結(jié)構(gòu)的特征沒有相關(guān)性，與以往的結(jié)論[8]一致，在開牙合畸形中，雖然髁突的形態(tài)各異，髁突在關(guān)節(jié)窩中的位置與這種錯牙合類型的咬合特征無關(guān)。

Pullinger[12]認(rèn)為居中和前移的髁突可以防止關(guān)節(jié)盤傾斜使其保持在更加穩(wěn)定的位置，髁突后移位與關(guān)節(jié)盤前移位密切相關(guān)。然而關(guān)節(jié)盤前移位，特別是不可復(fù)性盤前移位是顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂的重要特征。而研究者[13]對髁突在關(guān)節(jié)窩中的位置與TMD相互關(guān)系的關(guān)注主要緣于這樣一種觀點，即認(rèn)為髁突位置與關(guān)節(jié)盤位置之間存在一定的相關(guān)性，相對較前的關(guān)節(jié)盤位置與相對更后的髁突位置有關(guān)，反之亦然。顳下頜關(guān)節(jié)盤的位置改變會導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能紊亂。也有學(xué)者研究100例TMD患者，100例錯牙合畸形患者，和286名大學(xué)生之間的咬合樣本，發(fā)現(xiàn)TMD與前牙咬合沒有相關(guān)性[15]。本研究首次對開牙合的盤-突關(guān)系進(jìn)行MRI探討，結(jié)果顯示Dp-Cc/Cc-Cs角與ODI有統(tǒng)計學(xué)差異，Ca-Dm與ODI無統(tǒng)計學(xué)差異，分析一方面與樣本含量較小有關(guān)，另一方面提示TMJ的盤-突關(guān)系與開牙合的垂直向異常有內(nèi)在相關(guān)性，需要臨床矯治過程充分關(guān)注，垂直向的骨性特征越明顯，是否存在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的幾率越大？也是本項研究需要繼續(xù)探討的問題。