[摘要] 安寧療護(hù)倡導(dǎo)給予處于生命終末期的病患和家屬“身心社靈”的全人照顧，這一理念也有助于我國(guó)醫(yī)療體系向現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“生物—心理—社會(huì)”模式的轉(zhuǎn)向。社會(huì)工作者在全人照顧模式中扮演著提供心理社會(huì)支持的重要角色。本研究通過(guò)呈現(xiàn)寫(xiě)作療法在一例腦卒中康復(fù)患者個(gè)案工作中的具體應(yīng)用，探討以日常生活為視角、寫(xiě)作療法為路徑向終末期住院患者充權(quán)的可能。研究發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)學(xué)話語(yǔ)主導(dǎo)的機(jī)構(gòu)中，通過(guò)服務(wù)主體、過(guò)程與結(jié)果的轉(zhuǎn)變，寫(xiě)作療法在重塑患者角色、重建生活信心方面有著積極的作用。這也為醫(yī)務(wù)社會(huì)工作、臨終關(guān)懷實(shí)踐提供了借鑒。

[關(guān)鍵詞] 充權(quán)? 寫(xiě)作療法? 醫(yī)務(wù)社會(huì)工作? 日常生活? 安寧療護(hù)

[作者簡(jiǎn)介] 王健男，中國(guó)人民大學(xué)社會(huì)與人口學(xué)院博士研究生，研究方向?yàn)榕R終關(guān)懷社會(huì)工作。

[中圖分類號(hào)]? C916

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A

[文章編號(hào)] 1008-7672（2020）04-0064-09

疾病譜的變化和老齡化程度的加深，使得中國(guó)大陸地區(qū)以“治療”為主要目標(biāo)的醫(yī)療服務(wù)必須做出改變，而關(guān)注“身心社靈”各個(gè)層面需要的“全人”模式則是理想的選擇。具體到以生命末期病患為對(duì)象的醫(yī)療服務(wù)，有創(chuàng)的侵入性治療越來(lái)越受到社會(huì)的詬病，興起于20世紀(jì)六七十年代的安寧療護(hù)日益受到重視。但是，目前中國(guó)大陸地區(qū)安寧療護(hù)的發(fā)展難以滿足日益增長(zhǎng)的實(shí)際需要，在由經(jīng)濟(jì)學(xué)人智庫(kù)發(fā)布的兩次“死亡質(zhì)量指數(shù)”中，中國(guó)大陸地區(qū)排名靠后。①

完整的安寧療護(hù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)由醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師、社會(huì)工作者、心理師等專業(yè)人員組成，面向患者及其家屬提供全面、全程的支持。①其中，社會(huì)工作者在心理社會(huì)評(píng)估和干預(yù)方面扮演著重要的角色。這一功能的發(fā)揮，可以有效彌補(bǔ)以身體癥狀控制和處理為主的傳統(tǒng)醫(yī)護(hù)角色的不足，促進(jìn)我國(guó)大陸地區(qū)醫(yī)療體系向以“生物—心理—社會(huì)”模式為特征的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變。對(duì)于患者及其家屬而言，生命終末期是各種危機(jī)、壓力事件的易發(fā)階段，心理調(diào)節(jié)、社會(huì)支持、靈性梳理是其面臨的重要課題，社會(huì)工作者可以成為其應(yīng)對(duì)這些議題的助力來(lái)源。但是在一個(gè)醫(yī)療場(chǎng)域中提供社會(huì)工作服務(wù)，如何保證服務(wù)對(duì)象的主體性地位是社會(huì)工作者面臨的挑戰(zhàn)。

本研究的田野點(diǎn)為北京市某醫(yī)院，該院于2017年成立安寧療護(hù)病房并成為全國(guó)第一批試點(diǎn)單位，由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)提供的專業(yè)服務(wù)也廣為業(yè)內(nèi)認(rèn)可。這一病房的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明：心理社會(huì)服務(wù)可以給予生命末期患者及其家屬以有力支持，從而改善他們的心理狀態(tài)。筆者借助在這一田野場(chǎng)域提供社會(huì)工作服務(wù)的便利，對(duì)社會(huì)工作者與服務(wù)對(duì)象的互動(dòng)有較為深入的了解。本研究將以一個(gè)案例的具體呈現(xiàn)，展示社會(huì)工作者通過(guò)“時(shí)光相冊(cè)”這一方法協(xié)助一位癌癥末期患者重新樹(shù)立生活信心、緩解家庭照顧者壓力的過(guò)程，并對(duì)社會(huì)工作者的心路歷程進(jìn)行反思，進(jìn)而探討在醫(yī)務(wù)社會(huì)工作服務(wù)實(shí)踐中，通過(guò)寫(xiě)作療法這一形式實(shí)現(xiàn)向服務(wù)對(duì)象“充權(quán)”的可能與過(guò)程。

一、 “全控機(jī)構(gòu)”：自主空間與目標(biāo)轉(zhuǎn)向的可能

醫(yī)院屬于戈夫曼論述的典型的全控機(jī)構(gòu)（total institution）：住院病人居住在相對(duì)封閉的環(huán)境中，治療康復(fù)、生活起居和飲食活動(dòng)都受到一系列的控制和管理。戈夫曼認(rèn)為，全控機(jī)構(gòu)有以下三個(gè)特征：人員等級(jí)關(guān)系對(duì)立，生活有相對(duì)固定的時(shí)間表和安排，家庭屬性被淡化甚至被剝奪。②無(wú)疑，筆者所在的醫(yī)院基本上符合“全控機(jī)構(gòu)”的主要特征：以醫(yī)生為主導(dǎo)的治療、照護(hù)團(tuán)隊(duì)與患者形成鮮明的兩個(gè)陣營(yíng)，近似于監(jiān)控與被監(jiān)控的關(guān)系，治療、照護(hù)團(tuán)隊(duì)擁有絕對(duì)的權(quán)力?；颊咴卺t(yī)院中的生活要嚴(yán)格服從于治療、照護(hù)團(tuán)隊(duì)的安排，按照既定的時(shí)間吃飯、睡覺(jué)、治療、康復(fù)，大部分時(shí)間里住院患者都無(wú)所事事。醫(yī)院里的科室設(shè)置使得患者與自己相同病癥的人一起生活，但卻沒(méi)有家庭的氣息，陪住的親友和病人也難有私密的時(shí)間與空間。一個(gè)有代表性的例證就是住院患者不得私自離開(kāi)醫(yī)院，如果要離開(kāi)醫(yī)院，必須由家屬簽字辦理請(qǐng)假或出院手續(xù)，否則連病區(qū)門口護(hù)工這道“關(guān)”都過(guò)不了。在這一高壓環(huán)境下，“治療”“康復(fù)”的目的是什么？在非正常、“全控機(jī)構(gòu)”中是否有恢復(fù)、回歸正常生活的可能？思想家?？拢∕ichel Foucault）認(rèn)為，“使人能夠從疾病中康復(fù)的唯一場(chǎng)所是社會(huì)生活的自然環(huán)境，即家庭”。③那么，又應(yīng)以何標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)“康復(fù)”“正?！保?/p>

丁瑜等認(rèn)為，“住院康復(fù)精神病人雖身處受監(jiān)管的環(huán)境之中，卻也并非完全無(wú)力、無(wú)權(quán)”，“用另一種視角深入了解他們的生活，把他們看作整體的人、與環(huán)境和他人和諧互動(dòng)的人，從而關(guān)注其日常生活中的優(yōu)勢(shì)、能力與成長(zhǎng)”。①如果能夠看到他們的優(yōu)勢(shì)，就可以“借助醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)和心理學(xué)等學(xué)科外的視角，不再將精神病人視為治療客體，而是視他們是自身生命的主體，揭示他們的主體能動(dòng)性”。這一視角轉(zhuǎn)向也為實(shí)際工作中的社會(huì)工作充權(quán)實(shí)踐提供了可能，從“病態(tài)”到“正?！钡霓D(zhuǎn)化，也契合安寧療護(hù)以人為中心的核心價(jià)值理念。在安寧療護(hù)多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)中，社會(huì)工作更強(qiáng)調(diào)“案主自決”、發(fā)掘服務(wù)對(duì)象的價(jià)值與能力。在實(shí)踐過(guò)程中，不斷的專業(yè)反思也要求社會(huì)工作者保障服務(wù)對(duì)象的權(quán)益與主體地位。這就為病患由“客體”向“主體”轉(zhuǎn)化創(chuàng)造了可能。鐘耀林等提出，在后現(xiàn)代語(yǔ)境下社會(huì)工作者應(yīng)重新認(rèn)識(shí)服務(wù)對(duì)象，通過(guò)“反身性思考，回歸社會(huì)工作服務(wù)對(duì)象主體的本質(zhì)”，這也為在社會(huì)工作服務(wù)過(guò)程中實(shí)現(xiàn)“充權(quán)”提供了指引。②

以治療為取向的醫(yī)療行為的最終目的是治愈。在這一理念下，末期病人、體衰老人是沒(méi)有“價(jià)值”的。這是典型的將病人當(dāng)成治療的客體，追求醫(yī)務(wù)工作者在這一過(guò)程中的權(quán)威、主體地位，進(jìn)而維護(hù)醫(yī)學(xué)價(jià)值的體現(xiàn)。如果將“充權(quán)”思想納入這一范疇，那么所有的病人都是有能動(dòng)性的主體角色。從這個(gè)意義上講，“康復(fù)”的訓(xùn)練過(guò)程（而不是結(jié)果）更為重要。因?yàn)樵趯?shí)踐過(guò)程中，主體的地位與權(quán)力都會(huì)顯現(xiàn)，結(jié)果只是醫(yī)學(xué)“能力”的證明與追求。

綜上可以發(fā)現(xiàn)，關(guān)注住院病人的日常生活提供了在“全控機(jī)構(gòu)”中向服務(wù)對(duì)象充權(quán)的空間;安寧療護(hù)因其價(jià)值理念與傳統(tǒng)的以治療為目的的醫(yī)學(xué)相異，其多學(xué)科的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，也豐富了單一的醫(yī)學(xué)視角，“與冰冷的醫(yī)療器械與程序化的治療過(guò)程相比，社會(huì)工作者在臨終關(guān)懷（安寧療護(hù)）中的專業(yè)服務(wù)更體現(xiàn)出一種人文的關(guān)懷”，③這為發(fā)掘病人的能動(dòng)性、主體性創(chuàng)造了可能。

二、 書(shū)寫(xiě)：充權(quán)的過(guò)程與實(shí)踐

“個(gè)人以自己的話語(yǔ)來(lái)述說(shuō)生命故事或者根據(jù)對(duì)話與訪談的結(jié)果來(lái)記錄生命故事”④的生命回顧是在老年社會(huì)工作服務(wù)中的常用方法。與對(duì)談這一形式不同，書(shū)寫(xiě)使得服務(wù)對(duì)象的參與感更強(qiáng)，而且有跡可循。

既有研究認(rèn)為，無(wú)論是否處于治療關(guān)系中，表達(dá)性的寫(xiě)作在某些場(chǎng)景中都是有益的。⑤寫(xiě)作治療正式形成于20世紀(jì)80年代，彭尼貝克（Pennebaker）博士的實(shí)驗(yàn)證明寫(xiě)作在身心康復(fù)中具有治療作用;1986年，開(kāi)創(chuàng)者彭尼貝克和比爾（Beall）將表達(dá)性寫(xiě)作帶入心理學(xué)的研究領(lǐng)域，標(biāo)志著寫(xiě)作治療進(jìn)入專業(yè)發(fā)展階段。①阿諾德（Arnold）等通過(guò)系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧的方法肯定了寫(xiě)作療法在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙干預(yù)中的作用。②與其他服務(wù)方法相比，寫(xiě)作療法具有“生命性、修辭性和反思性”的特征。③而將寫(xiě)作療法引入社會(huì)工作干預(yù)過(guò)程，可以有效地實(shí)現(xiàn)對(duì)服務(wù)對(duì)象的充權(quán)，達(dá)到社會(huì)工作的服務(wù)目標(biāo)?！昂蟋F(xiàn)代選擇了把最終建構(gòu)的權(quán)力交回給每一個(gè)生活中的主人” ，④而寫(xiě)作療法是促進(jìn)這一結(jié)構(gòu)改變的絕佳形式。

寫(xiě)作療法實(shí)現(xiàn)充權(quán)的路徑主要有以下三種：

1. 轉(zhuǎn)換主體，使服務(wù)對(duì)象成為服務(wù)過(guò)程的主導(dǎo)者。珍妮.K.賴特（Jeannie K. Wright）將寫(xiě)作治療定義為“服務(wù)對(duì)象自發(fā)或由治療者/研究者建議的表達(dá)性、反思性的寫(xiě)作”。⑤由此可見(jiàn)，寫(xiě)作的執(zhí)行主體是服務(wù)對(duì)象。不同于由工作者制訂服務(wù)計(jì)劃再按部就班實(shí)施的尋常模式，簡(jiǎn)·斯皮迪（Jane Speedy）認(rèn)為敘事治療者處在不斷地同服務(wù)對(duì)象共同研究“不確定的故事”的過(guò)程中。⑥社會(huì)工作者應(yīng)用寫(xiě)作療法的實(shí)踐過(guò)程，也是輔助服務(wù)對(duì)象書(shū)寫(xiě)其生命故事的過(guò)程，服務(wù)對(duì)象是整個(gè)服務(wù)過(guò)程的決定者、執(zhí)行者。

2. 過(guò)程的自我規(guī)劃與執(zhí)行，真正實(shí)現(xiàn) “案主自決”。既有研究認(rèn)為，絕大多數(shù)人可以“指導(dǎo)”自己的寫(xiě)作治療，⑦因?yàn)闀?shū)寫(xiě)本身就是一種有效的治療方式。簡(jiǎn)·斯皮迪認(rèn)為，與談話相比，書(shū)寫(xiě)可以將稍縱即逝的瞬間定格，并且可以給予書(shū)寫(xiě)者更多的自主性。⑧在實(shí)際服務(wù)過(guò)程中，書(shū)寫(xiě)節(jié)奏的快慢、內(nèi)容的選擇，均由服務(wù)對(duì)象自己決定。

3. 自評(píng)服務(wù)效果，實(shí)現(xiàn)自主生活與接納。寫(xiě)作療法以服務(wù)對(duì)象的情緒改善為目標(biāo)，最終服務(wù)效果以服務(wù)對(duì)象的自我感知、自我評(píng)價(jià)為基本依據(jù)，實(shí)現(xiàn)真正的充權(quán)與個(gè)人成長(zhǎng)。以學(xué)生為干預(yù)對(duì)象的寫(xiě)作療法實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明：這是一種經(jīng)濟(jì)、有效的干預(yù)手段，可以為學(xué)生提供自我服務(wù)的途徑，對(duì)于其學(xué)業(yè)水平的提高有著積極的影響。①而且這一方式在男性服務(wù)對(duì)象身上的效果更好。②簡(jiǎn)·斯皮迪基于她的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)道：在某種程度上，寫(xiě)作這一過(guò)程有著更為重要的社會(huì)與文化意義，而不僅僅是一種溝通方式。③通過(guò)書(shū)寫(xiě)，情緒可以外化，也可以使當(dāng)事人對(duì)自己的經(jīng)歷和情緒有重新的認(rèn)識(shí)。周燕雯在臨終者的家庭服務(wù)中發(fā)現(xiàn)，書(shū)寫(xiě)形式的人生回顧有利于服務(wù)對(duì)象增強(qiáng)與晚輩的聯(lián)系、找到自己的人生意義。④

三、 個(gè)案分析：生命故事的書(shū)寫(xiě)與自我接納

本文以一個(gè)與筆者建立正式專業(yè)關(guān)系的個(gè)案為研究對(duì)象。該服務(wù)對(duì)象D爺爺已連續(xù)住院近60天，筆者在其所在醫(yī)院擔(dān)任兼職社會(huì)工作者，因此得以進(jìn)行參與式觀察與深入訪談。此外，筆者所在科室主任與服務(wù)對(duì)象的女兒為朋友關(guān)系。這些有利條件為資料收集和專業(yè)關(guān)系建立提供了保障。服務(wù)對(duì)象同意將其資料用于督導(dǎo)和研究使用。

筆者將用D爺爺這一住院康復(fù)患者的個(gè)案服務(wù)來(lái)闡述在專家權(quán)力的管控下，社會(huì)工作者在專業(yè)關(guān)系建立過(guò)程中的困境與反思。在此基礎(chǔ)上，社會(huì)工作者重新調(diào)整策略，應(yīng)用寫(xiě)作療法實(shí)現(xiàn)向服務(wù)對(duì)象充權(quán)，這也是本文理論框架的實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)。

D爺爺，81歲，肺癌晚期，2019年4月由于腦卒中致使左側(cè)身體失去運(yùn)動(dòng)功能。為了恢復(fù)左側(cè)身體活動(dòng)能力，入住H醫(yī)院（筆者所在醫(yī)院）康復(fù)科。D爺爺?shù)淖优陀昧艘幻?0多歲的男性護(hù)工照料他的日常生活，協(xié)助他完成每天的康復(fù)訓(xùn)練。D爺爺認(rèn)為，現(xiàn)在的自己“一無(wú)是處”，基本生活都需要?jiǎng)e人照顧，給子女造成了很大的負(fù)擔(dān)。經(jīng)常去醫(yī)院探望他的女兒也為此苦惱，勸導(dǎo)D爺爺卻沒(méi)有效果。她向自己的朋友——H醫(yī)院的Q醫(yī)生（筆者所在科室主任）說(shuō)起這件事情，Q醫(yī)生在與D爺爺及其女兒溝通取得同意后，將其轉(zhuǎn)介給筆者。筆者在與其建立專業(yè)關(guān)系、開(kāi)展服務(wù)的過(guò)程中，也陷入種種困境，這促使筆者不斷進(jìn)行反思……

在關(guān)系建立、介入過(guò)程的初期，筆者作為社會(huì)工作者有著較強(qiáng)的目的性，但在一段時(shí)間的服務(wù)后并未取得預(yù)期的效果，這讓筆者身心俱疲，認(rèn)為辛苦付出都做了“無(wú)用功”。帶著焦慮的情緒，筆者在與Q醫(yī)生一番談話后感覺(jué)豁然開(kāi)朗，開(kāi)始轉(zhuǎn)變策略，重新制訂服務(wù)計(jì)劃。

（一） 無(wú)聲對(duì)抗

筆者自2018年年底在H醫(yī)院安寧病房開(kāi)展田野調(diào)查，同時(shí)在科室主任Q醫(yī)生的團(tuán)隊(duì)中擔(dān)任社會(huì)工作者，主要為其科室病人及家屬提供心理社會(huì)支持服務(wù)。在這一背景下，雖然D爺爺并非入住安寧病房的患者，但是在其女兒向Q醫(yī)生求助的時(shí)候，Q醫(yī)生很自然地想到由筆者來(lái)接手這一個(gè)案，看是否可以提供支持。

在向Q醫(yī)生了解基本情況后，筆者與D爺爺及其女兒約定了首次見(jiàn)面的時(shí)間。2019年4月15日下午，筆者與一名志愿者去H醫(yī)院的康復(fù)科探望D爺爺。當(dāng)時(shí)D爺爺正在參加由康復(fù)師安排的每日訓(xùn)練，他的女兒、護(hù)工在一旁陪伴。在其女兒的介紹下，筆者與D爺爺相互有了初步了解。第一次會(huì)面是在D爺爺女兒的主導(dǎo)下進(jìn)行的：她不時(shí)地會(huì)說(shuō)“爸爸給他們講講您年輕時(shí)候的事”“您不是還當(dāng)過(guò)兵么”這類話。通過(guò)這次談話，筆者對(duì)服務(wù)對(duì)象的生命歷程有了大致的了解。在整個(gè)過(guò)程中，D爺爺?shù)那榫w都很不錯(cuò)，樂(lè)于主動(dòng)分享他的故事。但其間的幾次沉默，促使筆者反思服務(wù)的策略是否恰當(dāng)。

在D爺爺回憶自己的軍旅生涯時(shí)，筆者認(rèn)為這會(huì)是其人生中難忘的經(jīng)歷，應(yīng)該會(huì)分享許多故事。出人意料的是，他只是提了幾句，就講自己轉(zhuǎn)業(yè)到地方以后的工作生活了。在當(dāng)時(shí)的場(chǎng)景中，筆者并沒(méi)有理解他話題轉(zhuǎn)變背后的意義，所以接著追問(wèn)了他當(dāng)兵時(shí)的一些往事，D爺爺卻以沉默應(yīng)對(duì)，這讓筆者當(dāng)時(shí)很尷尬。事后整理田野筆記時(shí)，筆者也在不斷回想這一問(wèn)題的癥結(jié)。

（二） 高人指點(diǎn)

第一次與D爺爺見(jiàn)面后不久，筆者與Q醫(yī)生有一次溝通。在這個(gè)過(guò)程中，我向她訴說(shuō)了自己的困惑：為何一般認(rèn)為比較重要的從軍經(jīng)歷，服務(wù)對(duì)象會(huì)刻意回避呢？Q醫(yī)生并沒(méi)有直接回應(yīng)我的問(wèn)題，只是問(wèn)我為何會(huì)關(guān)注那段經(jīng)歷、會(huì)問(wèn)那個(gè)問(wèn)題。我回應(yīng)道：“成為軍人應(yīng)該是大多數(shù)男性的夢(mèng)想，所以有這樣的人生經(jīng)歷應(yīng)該會(huì)很自豪，也會(huì)非常愿意回憶、分享?！盦醫(yī)生說(shuō)：“所以，這是你的觀點(diǎn)，是‘你要，而不是‘他要。有可能我們的服務(wù)對(duì)象并不是這樣想?！笔潞笞C實(shí)的確是如此：因?yàn)榧彝コ煞植缓?，D爺爺雖有才華，在部隊(duì)里卻受到排擠。于他而言，那并不是一段“美好的回憶”。

這番對(duì)話可謂是“一語(yǔ)點(diǎn)醒夢(mèng)中人”。標(biāo)榜自己是秉持“助人自助”理念的社會(huì)工作者，卻在醫(yī)院這樣一個(gè)“全控機(jī)構(gòu)”中化身為壓制病人的專業(yè)權(quán)威而不自知。在扮演專業(yè)助人者這一角色的過(guò)程中，社會(huì)工作者的專業(yè)角色與地位對(duì)身處醫(yī)院的患者而言就是天然的“權(quán)威”。這個(gè)時(shí)候，社會(huì)工作者“往往以好心之名，去做了很多我們自認(rèn)為是對(duì)的、對(duì)服務(wù)對(duì)象好的、對(duì)社會(huì)有意義的事情”。①本案例中，筆者對(duì)D爺爺有了初步了解之后與同行的志愿者商議，將以“尊嚴(yán)療法”①為手段提升其生命的意義感。這一決定的直接原因是筆者與同行的志愿者剛剛完成了尊嚴(yán)療法的培訓(xùn)學(xué)習(xí)且一致認(rèn)為D爺爺這個(gè)個(gè)案適合使用這一方法。在一個(gè)以專家話語(yǔ)為主的機(jī)構(gòu)中，筆者憑借自己的“專業(yè)地位”直接決定了服務(wù)的主要思路與方案，對(duì)于服務(wù)對(duì)象來(lái)說(shuō)，其主體性和能動(dòng)性在這一過(guò)程中被忽略了。隨之而來(lái)的服務(wù)困境也促使筆者思考：在醫(yī)院這個(gè)專家決定一切的機(jī)構(gòu)中，康復(fù)的目的是什么？是否可能實(shí)現(xiàn)？恐怕最后的理想目標(biāo)只是專家、權(quán)威的期待，②而與服務(wù)對(duì)象本人的想法相去甚遠(yuǎn)。

（三） 峰回路轉(zhuǎn)

在第二、三次與D爺爺見(jiàn)面之后，專業(yè)關(guān)系初步建立，他親切地稱筆者為“知己”，也非常愿意講述自己經(jīng)歷過(guò)的趣事，同意筆者和同行志愿者將面談內(nèi)容錄音，以期整理為“傳承文檔”。2019年4月22日到29日，我們與D爺爺共進(jìn)行了3次會(huì)面，也就有3段錄音需要整理。

學(xué)習(xí)“尊嚴(yán)療法”時(shí)的興奮、面談時(shí)的輕松，都被錄音整理煩瑣和巨大的工作量消耗殆盡。加之單純的文字整理過(guò)程，只是工作者的勞動(dòng)，并沒(méi)有服務(wù)對(duì)象參與，這也讓筆者重新審視這一方法的適用性與意義。在4月30日晚上的專業(yè)督導(dǎo)中，筆者向病房督導(dǎo)提出了自己的這些疑問(wèn)。督導(dǎo)并沒(méi)有直接告訴我們接下來(lái)該怎么做，只是說(shuō)現(xiàn)在的反思是正確的：工作者的服務(wù)與干預(yù)既不能成為服務(wù)對(duì)象的負(fù)擔(dān)，也不能成為工作者的“獨(dú)角戲”。充分發(fā)揮服務(wù)對(duì)象的優(yōu)勢(shì)，結(jié)合他的特點(diǎn)選取合適的方法開(kāi)展服務(wù)，則是接下來(lái)應(yīng)該思考的問(wèn)題。

帶著這些建議，筆者重新梳理D爺爺?shù)馁Y料：他雖有軍旅生涯經(jīng)歷，卻是一個(gè)心思細(xì)膩之人;養(yǎng)育兒女、培養(yǎng)孫輩、關(guān)心親人是他最看重的事;喜歡書(shū)法、詩(shī)詞，還謙遜好學(xué)，樂(lè)于與志同道合的人交流……結(jié)合這些特點(diǎn)，筆者重新確定了服務(wù)方案，決定以通過(guò)制作“時(shí)光相冊(cè)”的方式來(lái)實(shí)現(xiàn)促進(jìn)D爺爺心態(tài)改變的服務(wù)目標(biāo)。“時(shí)光相冊(cè)”是筆者所在工作團(tuán)隊(duì)在實(shí)際工作中使用的一種人生回顧的具體方法，通常是與服務(wù)對(duì)象先溝通確定“相冊(cè)”主題、主要生命事件，之后由其將相關(guān)照片、簡(jiǎn)短感悟粘貼、書(shū)寫(xiě)在一本冊(cè)子上，其他家庭成員、親友也可將自己的回應(yīng)書(shū)寫(xiě)在相關(guān)位置。在之前的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)中，這一方法效果良好。而最新的一篇系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧文章也認(rèn)為，基于實(shí)踐的人生回顧可以對(duì)大多數(shù)老年人的“希望”心態(tài)起作用，而尊嚴(yán)療法可能不那么有效。③

（四） 書(shū)寫(xiě)充權(quán)

“時(shí)光相冊(cè)”的制作過(guò)程，更多的是服務(wù)對(duì)象對(duì)自我人生故事的書(shū)寫(xiě)，以及與親友的互動(dòng)。在這個(gè)過(guò)程中，往往會(huì)有意想不到的結(jié)果，許多親人間多年的心結(jié)會(huì)“神奇”地被解開(kāi)。

由于H醫(yī)院住院天數(shù)的限制，勞動(dòng)節(jié)假期過(guò)后，D爺爺要轉(zhuǎn)到S醫(yī)院的康復(fù)科。為了使服務(wù)得以延續(xù)，5月1日筆者與D爺爺及其女兒進(jìn)行了溝通，確定了后續(xù)服務(wù)計(jì)劃。在這一次的晤談中，筆者告知D爺爺接下來(lái)將由其自主決定書(shū)寫(xiě)的主要事件（不能太多）及所配照片，整個(gè)過(guò)程的節(jié)奏也由其視康復(fù)訓(xùn)練的安排自己把握，不能成為自己的負(fù)擔(dān)。他非常高興這一服務(wù)方式的調(diào)整，這讓他在醫(yī)院康復(fù)訓(xùn)練之余“有事可做”。他的女兒認(rèn)為這一方式會(huì)很適合他，因?yàn)樗瓉?lái)就喜歡寫(xiě)字。

5月12日，筆者到D爺爺住院的S醫(yī)院與其見(jiàn)面。剛打完招呼，他就滿臉興奮地朝護(hù)工說(shuō)道：“老李，快把我寫(xiě)的東西拿出來(lái)給王博士看看?！痹瓉?lái)勞動(dòng)節(jié)過(guò)后，他就囑咐女兒回家把自己的照片和紙筆都帶來(lái)。在這十幾天的時(shí)間里，他和女兒已經(jīng)確定了“相冊(cè)”中要寫(xiě)的十件事，而且已經(jīng)完成了其中三件。筆者翻閱“相冊(cè)”的時(shí)候，恰逢他的女兒過(guò)來(lái)探望。她對(duì)我說(shuō)，看到父親對(duì)與母親相識(shí)的經(jīng)歷、養(yǎng)育自己和弟弟的生活點(diǎn)滴的回憶，才發(fā)現(xiàn)父親對(duì)自己的愛(ài)有多深。比如，父親在相冊(cè)中提及的“女兒做算術(shù)”的事情，作為當(dāng)事人的自己，已經(jīng)完全沒(méi)有印象了。

作為全天候陪護(hù)的護(hù)工老李，也見(jiàn)證了D爺爺這幾天的變化。他說(shuō)，D爺爺在有了做相冊(cè)的“任務(wù)”后，每天都會(huì)惦記著做這件事情：做完康復(fù)訓(xùn)練、吃完飯，都會(huì)要求把本子和筆給他準(zhǔn)備好。原來(lái)老說(shuō)自己成了“廢人”的話也很少聽(tīng)到了。

（五） 自我接納

D爺爺在中風(fēng)之后，一度非常消沉，他覺(jué)得連自己的身體都無(wú)法控制，需要?jiǎng)e人來(lái)協(xié)助處理生活事務(wù)，“這樣還不如死了算了，也不給兒女添麻煩”。在醫(yī)院里的康復(fù)訓(xùn)練，他將其形象地稱為“重新做人”。“就像小孩子學(xué)說(shuō)話、學(xué)走路一樣，我要重新開(kāi)始。別人輕而易舉的一個(gè)動(dòng)作，我要用盡全身力氣才能勉強(qiáng)完成。這樣活著還有什么意思?！笨梢钥闯?，其對(duì)于當(dāng)前的處境非常不滿。這種心情又難以被全天陪護(hù)的護(hù)工理解：他覺(jué)得護(hù)工關(guān)心的只是生活瑣事，自己想談?wù)摃r(shí)事、詩(shī)詞，在醫(yī)院中卻沒(méi)有人可以交流。這樣一種惡性循環(huán)使得他把生活的焦點(diǎn)全部集中于自己受限的身體上。

通過(guò)改變干預(yù)策略，讓服務(wù)對(duì)象成為整個(gè)過(guò)程的“主角”，是筆者當(dāng)初的設(shè)想?！皶r(shí)光相冊(cè)”的制作讓D爺爺?shù)淖≡荷钣辛俗兓Ｔ瓉?lái)單純的康復(fù)訓(xùn)練是其住院生活的全部，現(xiàn)在除了醫(yī)院的“規(guī)定動(dòng)作”外，他有了自己“忙活的事情”。這樣一來(lái)，他生活中的關(guān)注點(diǎn)得以轉(zhuǎn)移，促進(jìn)其情緒改善成為可能。在此期間，他還主動(dòng)參與起了“醫(yī)院事務(wù)”：在護(hù)士節(jié)當(dāng)天，他給護(hù)士站送去了自己寫(xiě)的賀卡表示對(duì)護(hù)士們的感謝，這張卡片還被護(hù)士長(zhǎng)貼在了病區(qū)的宣傳欄中，D爺爺為此非常高興。另外，自住院以來(lái)，他近兩個(gè)月沒(méi)有與老伴見(jiàn)面，在“相冊(cè)”中他也表達(dá)了對(duì)老伴的深厚感情，并且給自己打氣，要好好恢復(fù)，回家陪老伴。中風(fēng)患者與家庭照顧者的關(guān)系，的確應(yīng)受到社會(huì)工作者的重視。①

變更服務(wù)方案后，筆者又對(duì)D爺爺進(jìn)行了3次面談服務(wù)，每次他都要“展示”自己做相冊(cè)的“成績(jī)”。經(jīng)過(guò)與D爺爺及其女兒溝通，認(rèn)為服務(wù)開(kāi)始時(shí)設(shè)置的目標(biāo)已經(jīng)達(dá)成，筆者在2019年6月26日對(duì)D爺爺進(jìn)行了一次家訪（他于6月中旬出院回家）后結(jié)束了本次個(gè)案服務(wù)。

四、 寫(xiě)作療法：終末期患者充權(quán)的一種可能

醫(yī)院是?？卵壑杏?xùn)誡技術(shù)“實(shí)施其政治權(quán)力的主要機(jī)構(gòu)之一” ，①在這一專家話語(yǔ)盛行的場(chǎng)域中開(kāi)展社會(huì)工作服務(wù)，社會(huì)工作者要時(shí)刻警惕成為醫(yī)學(xué)專業(yè)話語(yǔ)的“幫兇”。比如，對(duì)于“消毒”這一醫(yī)院中的常見(jiàn)動(dòng)作，醫(yī)生與病人的解讀可能截然相反：醫(yī)生認(rèn)為，消毒是保證干凈無(wú)菌從而讓病人放心的手段，有的病人卻認(rèn)為是自己受到了歧視和嫌棄。社會(huì)工作傳統(tǒng)之一的“施恩者（benefactor）”，②往往把服務(wù)對(duì)象“看作受害者”，“通常是從醫(yī)學(xué)專業(yè)借用關(guān)于案主的觀點(diǎn)”。這種父權(quán)主義的取向與充權(quán)完全相反。在充權(quán)取向下，社會(huì)工作者“企圖發(fā)動(dòng)和維持與案主及案主群的一種互動(dòng)，這種互動(dòng)將會(huì)鼓勵(lì)案主及案主群一步步地為自己界定一個(gè)目標(biāo)，相信他們自己這樣做是有價(jià)值的，并想象他們可以達(dá)到的那個(gè)目標(biāo)的居間相似性（intermediate approximations），與此同時(shí)，在相互之間以及和提供技術(shù)與情感支持的專業(yè)指導(dǎo)者之間保持互惠性的聯(lián)系?！?③

通過(guò)寫(xiě)作療法的應(yīng)用，利用日常生活的視角尋求社會(huì)工作服務(wù)的“另類”路徑，使得向身為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系中最弱勢(shì)的對(duì)象——終末期患者的充權(quán)成為可能。斯蒂芬妮·豪利特（Stephanie Howlett）以精神分析理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)證明寫(xiě)作療法在慢性壓力相關(guān)疾病患者當(dāng)中的作用。④她列舉了“寫(xiě)給重要他人的信”這一具體工作方法，可以讓服務(wù)對(duì)象重新思考現(xiàn)實(shí)生活中與重要他人的關(guān)系。寫(xiě)作任務(wù)的分配，有利于調(diào)動(dòng)服務(wù)對(duì)象的積極性，尤其是這一群體在這一時(shí)期往往會(huì)放任自己或日漸消沉。書(shū)寫(xiě)文檔成冊(cè)可以發(fā)揮類似“儀式”的作用。在本文D爺爺?shù)陌咐?，“時(shí)光相冊(cè)”的一個(gè)重要功能就是與“重要他人”對(duì)話，表達(dá)歉意、感謝等情感。通過(guò)書(shū)寫(xiě)，他找到了自己在醫(yī)院康復(fù)訓(xùn)練以外的意義，而且認(rèn)為“相冊(cè)”將是自己留給后代、教育子孫的一個(gè)重要物件。

終末期患者常被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“拋棄”且自認(rèn)為無(wú)力、無(wú)用，是別人的拖累。本文以隱藏在醫(yī)院制度后的日常生活為基礎(chǔ)，通過(guò)在生命末期、臨終關(guān)懷階段探索使用寫(xiě)作療法向服務(wù)對(duì)象充權(quán)，為醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者提供了新的思考空間與實(shí)踐選擇。

（責(zé)任編輯：徐澍）