韋向京 陳兆菁 吳麗英 韋 彪 周啟軍 韓 佳

(廣西河池市第一人民醫(yī)院普通外科，河池市 546300，電子郵箱：weixiangj@126.com)

嚴(yán)重的腹部損傷、腹腔重要臟器破裂、腹部刀傷等導(dǎo)致重要血管破裂、骨盆骨折合并大出血時(shí)，出血持續(xù)、迅猛，常規(guī)壓迫無法獲得良好的術(shù)野，血壓無法維持、外源血補(bǔ)充困難，須迅速控制出血，找到大出血部位，盡快止血、修補(bǔ)臟器，挽救患者生命。對(duì)于腹腔臟器兇險(xiǎn)大出血患者，如何迅速控制出血，一直是臨床工作中的重點(diǎn)與難點(diǎn)[1]。本研究采用暫時(shí)性腹主動(dòng)脈阻斷方案救治嚴(yán)重腹部外傷患者，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2007年1月至2016年12月期間在我院救治的160例嚴(yán)重腹部外傷大出血需行剖腹探查止血、臟器修補(bǔ)手術(shù)治療患者的臨床資料，按照美國(guó)創(chuàng)傷協(xié)會(huì)制定的腹部外傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，所有患者的創(chuàng)傷指數(shù)評(píng)價(jià)均達(dá)到重度或極重度創(chuàng)傷，均出現(xiàn)不同程度的失血性休克癥狀、體征，術(shù)前腹腔穿刺均呈陽(yáng)性，抽出不凝血性液。根據(jù)手術(shù)方案分為觀察組82例與對(duì)照組78例，其中觀察組男性58例，女性24例，年齡8～70(38.7±4.5)歲，創(chuàng)傷指數(shù)評(píng)分14～22(18.3±3.5)分；損傷部位：嚴(yán)重肝破裂39例，撕脫性脾破裂22例，胰腺損傷11例，腸系膜血管破裂10例，腹主動(dòng)脈破裂3例，下腔靜脈破裂8例，嚴(yán)重腎破裂15例，骨盆骨折合并后尿道損傷、骨盆巨大血腫8例；2個(gè)臟器損傷16例，3個(gè)或3個(gè)以上臟器損傷9例；合并顱腦損傷13例，合并胸部損傷血?dú)庑?2例，合并四肢骨折10例；致傷原因：交通事故傷52例，墜落傷18例，鈍器傷7例，銳器傷5例。對(duì)照組男性54例，女性24例，年齡10～68(37.5±3.8)歲，創(chuàng)傷指數(shù)評(píng)分13～21(17.7±2.8)分；損傷部位：嚴(yán)重肝破裂37例，撕脫性脾破裂19例，胰腺損傷13例，腸系膜血管破裂12例，腹主動(dòng)脈破裂2例，下腔靜脈破裂9例，嚴(yán)重腎破裂13例，骨盆骨折合并后尿道損傷、骨盆巨大血腫7例；2個(gè)臟器損傷14例，3個(gè)或3個(gè)以上臟器損傷10例；合并顱腦損傷10例，合并胸部損傷血?dú)庑?3例，合并四肢骨折9例；致傷原因：交通事故傷53例，墜落傷15例，鈍器傷6例，銳器傷4例。兩組患者的年齡、性別、創(chuàng)傷指數(shù)、致傷原因、損傷部位等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均行腹部探查止血或切除出血病灶。觀察組剖腹后立刻在膈下捫及搏動(dòng)的腹主動(dòng)脈，用手指或卵圓鉗鉗夾紗團(tuán)將腹主動(dòng)脈向脊柱方向壓迫以阻斷其遠(yuǎn)端血供，可迅速控制出血，且不影響血液循環(huán)，按壓腹主動(dòng)脈控制出血后吸出腹腔積血，縫合止血或切除病灶。中上腹部手術(shù)每次阻斷腹主動(dòng)脈15 min為一個(gè)周期，如創(chuàng)面還未得到有效處理，可用止血紗填壓創(chuàng)面，開放腹主動(dòng)脈5 min后再次阻斷，然后繼續(xù)手術(shù)，如此反復(fù)，直至手術(shù)完成；下腹部及盆腔手術(shù)入腹后填塞盆腔，解剖腹主動(dòng)脈下段，在腹主動(dòng)脈分叉以上約2 cm處用血管夾阻斷腹主動(dòng)脈，每阻斷45 min為一個(gè)周期，一個(gè)周期內(nèi)未完成手術(shù)者開放5～10 min后再次阻斷，開放腹主動(dòng)脈期間用紗布填塞止血[3]。對(duì)照組入腹后常規(guī)吸出積血，直接縫合出血?jiǎng)?chuàng)面或切除病灶，必要時(shí)亦采用止血紗布填壓。兩組患者若符合自體血液收集回輸適應(yīng)證，均使用血液回收機(jī)進(jìn)行紅細(xì)胞回輸。手術(shù)結(jié)束后常規(guī)放置腹腔引流管，轉(zhuǎn)送至重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)治療，告知重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師所有患者的腹主動(dòng)脈阻斷情況，注意觀察腎功能、下肢情況，必要時(shí)應(yīng)用低分子肝素、連續(xù)性血液凈化治療[4]。兩組患者均輸入紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、血小板等進(jìn)行體液復(fù)蘇，并給予維持體溫、抗感染、抑酸、輸注白蛋白、保護(hù)臟器等對(duì)癥支持治療[5]。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后氣管插管機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。(2)術(shù)畢即刻低體溫、代謝性酸中毒、凝血功能障礙、高乳酸血癥發(fā)生率。其中體溫<35℃為低體溫；動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H值<7.3、HCO3-<14 mmol/L、剩余堿值<-8為代謝性酸中毒；凝血酶原時(shí)間>18 s或纖維蛋白原<1.5 g/L或血小板計(jì)數(shù)<50×109/L為凝血功能障礙；動(dòng)脈血乳酸值>5 mmol/L為高乳酸血癥。(3)治愈率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、再次剖腹率、病死率。治愈標(biāo)準(zhǔn)為手術(shù)后出血停止，創(chuàng)傷修復(fù)，臟器功能完全恢復(fù)并順利出院；病死率為術(shù)后住院期間死亡的病例與總例數(shù)之比；術(shù)后并發(fā)癥包括急性腎功能不全、肺部及腹腔感染、膽瘺、腸瘺、下肢深靜脈血栓、膈下膿腫肝功能衰竭、術(shù)后再出血等；再次剖腹指征為術(shù)后4～6 h持續(xù)引流量>100 mL/h，并存在持續(xù)休克血壓(即血壓低于90/60 mmHg持續(xù)2～3 h)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t或t′檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、機(jī)械通氣時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間的比較 觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均少于或短于對(duì)照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、機(jī)械通氣時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間的比較(x±s)

2.2 兩組患者低體溫、代謝性酸中毒、凝血功能障礙和高乳酸血癥的發(fā)生率比較 觀察組低體溫、代謝性酸中毒、凝血功能障礙及高乳酸血癥的發(fā)生率均低于對(duì)照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者低體溫、代謝性酸中毒、凝血功能障礙和高乳酸血癥的發(fā)生率的比較[n(%)]

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、再次剖腹率、病死率及治愈率的比較 觀察組術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能不全5例，肺部感染4例，膽瘺1例，膈下膿腫1例，術(shù)后再出血2例；對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能不全8例，肺部感染5例，膽瘺1例，膈下膿腫1例，下肢深靜脈血栓1例，術(shù)后再出血8例；兩組均無肝功能衰竭、下肢動(dòng)脈栓塞和深靜脈血栓發(fā)生。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、再次剖腹率和病死率均低于對(duì)照組，治愈率高于對(duì)照組(均P<0.05)，但兩組急性腎功能不全發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.926,P=0.336)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、再次剖腹率、病死率及治愈率的比較[n(%)]

3 討 論

暫時(shí)性腹主動(dòng)脈阻斷能迅速阻斷腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端血供，有效地控制和減少其阻斷平面以下的臟器繼續(xù)出血，有利于維持心臟泵壓、胸主動(dòng)脈血壓及心腦肺血供，又能保證阻斷平面以下的腹部外科、血管外科、器官移植、腫瘤外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科與骨盆骶尾骨外科等的各種手術(shù)能在基本無血的視野下，使術(shù)者能安全地進(jìn)行止血操作或病灶處理,減少術(shù)中致命性大出血的發(fā)生率,近10年來已廣泛被臨床醫(yī)生接受和應(yīng)用[6]。既往人們對(duì)暫時(shí)性腹主動(dòng)脈阻斷存在以下疑問[1]：(1)暫時(shí)性腹主動(dòng)脈阻斷時(shí)，不同的阻斷平面的安全時(shí)限差異較大；(2)超出腹主動(dòng)脈阻斷的安全時(shí)限會(huì)引起阻斷中與撤鉗后綜合征；(3)腹主動(dòng)脈阻斷中與撤鉗后血流動(dòng)力學(xué)、血液生化、病理大體、超微結(jié)構(gòu)等病理生理變化，以及這些病理生理變化的機(jī)制(包括細(xì)胞與分子生物學(xué))；(4)阻斷中與撤鉗后綜合征的預(yù)防與治療對(duì)策。其中暫時(shí)性腹主動(dòng)脈阻斷的安全時(shí)限是至關(guān)重要的因素[1,6-7]。我國(guó)南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院的曲度教授一直致力于暫時(shí)性腹主動(dòng)脈阻斷安全時(shí)限的研究，其認(rèn)為膈下高位阻斷腹主動(dòng)脈的安全時(shí)限為25 min，至多不超過30 min為宜，腎臟水平以下應(yīng)不超過60 min[7-8]。有研究表明，阻斷腹主動(dòng)脈后腎小管細(xì)胞不可逆的無氧缺血損傷閾值約30 min；阻斷肝門血供后肝細(xì)胞可支持無氧缺血狀態(tài)約1～2 h；神經(jīng)組織各部分的無氧缺血耐受力不同，其中脊髓約45 min，交感神經(jīng)節(jié)約60 min；肌肉和肢體對(duì)缺血的耐受時(shí)間大約是90 min或更長(zhǎng)[6，9-10]。我院從2000年開始嘗試應(yīng)用暫時(shí)性腹主動(dòng)脈阻斷的方法處理腹部手術(shù)中的臟器大出血，本研究觀察組的82例患者中，阻斷腎臟水平以上66例，阻斷時(shí)間每次不超過15 min，阻斷腎臟水平以下16例，阻斷時(shí)間每次不超過45 min,均未超過以上研究的時(shí)限。

高位阻斷腹主動(dòng)脈最大的風(fēng)險(xiǎn)是腎缺血導(dǎo)致的急性腎功能衰竭[11]。本研究中，兩組均有患者術(shù)后發(fā)生急性腎功能不全，但發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),考慮其原因可能與失血性休克導(dǎo)致腎缺血有關(guān)。本研究中，觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均少于或短于對(duì)照組(均P<0.05)，說明觀察組采用暫時(shí)性腹主動(dòng)脈阻斷能有效地提高手術(shù)速度，縮短手術(shù)時(shí)間。有研究表明，死亡三聯(lián)征(低體溫、代謝性酸中毒、凝血功能障礙)及高乳酸血癥主要與長(zhǎng)時(shí)間的低血容量性休克、全身組織低灌注有關(guān)[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)畢即刻低體溫、代謝性酸中毒、凝血功能障礙、高乳酸血癥發(fā)生率低于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、再次剖腹率和病死率亦低于對(duì)照組，且術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間與住院時(shí)間均短于對(duì)照組(均P<0.05)。這提示，暫時(shí)性腹主動(dòng)脈阻斷能快速?gòu)氐字寡?、縮短手術(shù)時(shí)間、減少失血量、縮短休克時(shí)間，大大地降低了嚴(yán)重腹部外傷大出血患者的死亡率，利于患者術(shù)后恢復(fù)，與上述研究結(jié)果相似。

暫時(shí)性腹主動(dòng)脈阻斷技術(shù)的實(shí)施與圍術(shù)期治療的體會(huì)：(1)對(duì)腹部損傷合并失血性休克患者，剖腹前即做好阻斷腹主動(dòng)脈的準(zhǔn)備；剖腹后術(shù)者立刻將手伸到膈下，觸摸腹主動(dòng)脈，用手指或卵圓鉗鉗夾紗團(tuán)將腹主動(dòng)脈向脊柱方向壓迫，阻斷其遠(yuǎn)端血供，助手盡快吸出腹腔內(nèi)積血，術(shù)者松開腹主動(dòng)脈，即可很容易地找到主要的出血部位，復(fù)壓迫腹主動(dòng)脈，用止血器械鉗夾出血部位；再次開放腹主動(dòng)脈觀察止血效果、尋找其他出血部位。如為嚴(yán)重肝脾破裂，則阻斷肝門或鉗夾脾蒂，有效地控制出血后開放腹主動(dòng)脈，繼續(xù)損傷部位的手術(shù)；如為腎臟水平以下出血?jiǎng)t改為解剖腹主動(dòng)脈中下段，用“哈巴狗”血管夾阻斷。(2)符合自體血液收集回輸適應(yīng)證的患者，均可使用自體血液回收機(jī)回收血液。(3)對(duì)于腹部擇期手術(shù)中的遭遇性大出血，應(yīng)盡快根據(jù)手術(shù)部位阻斷腹主動(dòng)脈上段或中下段，不必等到填塞無效或大量失血時(shí)才被迫阻斷。(4)腎臟水平以上阻斷時(shí)間每次為10～15 min，腎臟水平以下每次阻斷應(yīng)不超過45 min。(5)暫時(shí)性腹主動(dòng)脈阻斷一般無腔內(nèi)操作，時(shí)間不長(zhǎng)，一般不必使用肝素；如阻斷時(shí)間過長(zhǎng)，或失血量大且有彌散性血管內(nèi)凝血表現(xiàn)應(yīng)使用肝素治療，可在有效地止血后應(yīng)用溶栓治療劑量的普通肝素進(jìn)行治療，術(shù)后可改用低分子肝素治療。

綜上所述，嚴(yán)重腹部外傷大出血患者術(shù)中采用暫時(shí)性腹主動(dòng)脈阻斷技術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間及術(shù)后氣管插管機(jī)械通氣時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低死亡三聯(lián)征、高乳酸血癥和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率，提高治愈率，值得臨床推廣。