文志林,高潔,許明磊,佘豐,孫曉,王輝,蔡梅華,王小波

上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院(上海，200062)

0 引言

新型冠狀病毒肺炎暴發(fā)并迅速蔓延，造成大量醫(yī)護(hù)人員感染，這些感染源于缺少個(gè)人防護(hù)用品(PersonalProtectiveEquipment,PPE)的配給與及時(shí)更換,付強(qiáng)[1]提出預(yù)防醫(yī)務(wù)人員感染性職業(yè)暴露,是控制疫情的關(guān)鍵。在2020年1-2月份，隨疫情的擴(kuò)散，個(gè)人防護(hù)用品的空前緊張，各地對(duì)防護(hù)用品需求的呼吁、濫用、扣押、“發(fā)災(zāi)難財(cái)”等新聞報(bào)道不絕于耳，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為罹患和疑似患者的集中地，成為防護(hù)要求最高、需求量最大的場(chǎng)所，如何對(duì)其進(jìn)行有效管理成為各級(jí)醫(yī)院面臨的難題。

為此，在國(guó)家衛(wèi)生健康委和市衛(wèi)生健康委的指導(dǎo)下，我院對(duì)個(gè)人防護(hù)用品采取動(dòng)態(tài)管理方法，動(dòng)態(tài)管理[2-3]是對(duì)疫情發(fā)生過程中的傳播途徑、易感人群、防護(hù)設(shè)施等方法與結(jié)果反復(fù)評(píng)估，從而提出不斷更新的管理建議，并通過積極籌集物資和分級(jí)分類的防護(hù)用品配備與使用，促進(jìn)個(gè)人防護(hù)用品的有序供應(yīng)，保障醫(yī)護(hù)人員安全。

1 按照政策指導(dǎo)為依據(jù)，對(duì)個(gè)人防護(hù)用品實(shí)施動(dòng)態(tài)分類分級(jí)管理

從2020年1月20日，國(guó)家陸續(xù)出臺(tái)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第一版)》，至今已出版第六版。各地方政府在國(guó)家衛(wèi)生健康委的指導(dǎo)下，結(jié)合當(dāng)?shù)厍闆r，制定適合本地運(yùn)行的指南。上海市已結(jié)合國(guó)家版指南陸續(xù)發(fā)布了五版《上海市新型冠狀病毒感染的肺炎感染控制與個(gè)人防護(hù)技術(shù)指南》[4]，詳見圖1，個(gè)人防護(hù)技術(shù)指南的核心是落實(shí)個(gè)人防護(hù)用品的分類分級(jí)管理，其密集程度充分顯示了疫情急速加重的趨勢(shì)以及傳播方式的復(fù)雜性，多次修訂既有對(duì)疫情中可能出現(xiàn)的防護(hù)遺漏的及時(shí)補(bǔ)缺，也有對(duì)具體操作流程的細(xì)化。比如，第四版中放寬防護(hù)服與防護(hù)口罩的“準(zhǔn)入”要求，也體現(xiàn)了在應(yīng)急物資異常緊缺的條件下，拓寬防護(hù)物資補(bǔ)給渠道的可行性。

圖1 《上海市新型冠狀病毒感染的肺炎感染控制與個(gè)人防護(hù)技術(shù)指南》的持續(xù)改進(jìn)Fig.1 Continuous improvement of novel coronavirus infection control and personal protective technology guide in Shanghai

2 構(gòu)建與感控、醫(yī)療結(jié)合的個(gè)人防護(hù)用品供需動(dòng)態(tài)協(xié)同管理平臺(tái)

個(gè)人防護(hù)用品籌措供應(yīng)是隨醫(yī)療機(jī)構(gòu)防護(hù)需求的放大而增加，而防護(hù)需求與疫情流行病特征及發(fā)展密切相關(guān)，其中疾病持續(xù)時(shí)間、傳播途徑、傳染率和死亡率、易感人口數(shù)量等數(shù)據(jù)對(duì)個(gè)人防護(hù)用品配備時(shí)間、種類、數(shù)量非常重要。然而，要獲得這些信息非常不易，而且這些信息動(dòng)態(tài)變化，傳統(tǒng)個(gè)人防護(hù)用品供需的靜態(tài)模型已不能滿足預(yù)測(cè)要求，所以需要構(gòu)建與疫情相匹配的，與感控、醫(yī)療結(jié)合的動(dòng)態(tài)協(xié)同管理平臺(tái)，見圖2。

在動(dòng)態(tài)協(xié)同管理平臺(tái)下，感控部門可根據(jù)疾病發(fā)展數(shù)據(jù)提供控制感染的臨床防護(hù)指南以及物資分配策略與建議； 醫(yī)療部門知悉診療規(guī)范與流程、防護(hù)品的需求與使用等信息。動(dòng)態(tài)協(xié)同管理平臺(tái)能夠推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整合個(gè)人防護(hù)用品的籌措供應(yīng)、合理分配、使用需求，充分利用感控信息與醫(yī)療信息動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)個(gè)人防護(hù)物品的品種、數(shù)量。

圖2 個(gè)人防護(hù)用品供需的動(dòng)態(tài)協(xié)同管理平臺(tái)Fig.2 Dynamic collaborative management platform for supply and demand of personal protective equipment

(1) 量入為出。通常醫(yī)療機(jī)構(gòu)的個(gè)人防護(hù)用品存儲(chǔ)有限，在疾病大流行時(shí)，供應(yīng)物資需求呈現(xiàn)爆發(fā)性增長(zhǎng)，物資短缺非常大，供應(yīng)部門最迫切的是要掌握需求量以最快捷的方式籌措物資，進(jìn)而針對(duì)醫(yī)療防護(hù)需求進(jìn)行應(yīng)急物流調(diào)度優(yōu)化。而且疾病大流行與大多數(shù)其他災(zāi)害的不同之處在于它可能是一個(gè)大范圍甚至全球性事件，因?yàn)槠渌麉^(qū)域也受到影響，所以其他地方很可能無法提供及時(shí)援助。所以在資源有限的情況下，必須系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)地考慮供應(yīng)-分配-需求關(guān)系，量入為出，提高應(yīng)急反應(yīng)能力。

(2) 風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)診治患者，并確保臨床操作的質(zhì)量、安全和高可靠性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者、醫(yī)生和護(hù)士都必須對(duì)診療流程中的風(fēng)險(xiǎn)、潛在的暴露場(chǎng)景有充分認(rèn)識(shí)，對(duì)不同場(chǎng)所、不同操作的風(fēng)險(xiǎn)分類分級(jí)，而這些場(chǎng)所、操作的分類分級(jí)是有限資源分配的基礎(chǔ)信息，也是防護(hù)等級(jí)、防護(hù)用品配置的依據(jù)。

(3) 核定標(biāo)準(zhǔn)。在疫情爆發(fā)時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)防護(hù)需求急劇上升，比如虹膜傳播的報(bào)道導(dǎo)致護(hù)目鏡的需求上升，糞口傳播導(dǎo)致丁腈手套需求放大。為此，必須按照工作區(qū)域、工作崗位核定防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)與疾病的傳播方式的發(fā)現(xiàn)與預(yù)防緊密相關(guān)，防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)的每一次升級(jí)都會(huì)動(dòng)態(tài)影響使用數(shù)量，也會(huì)對(duì)防護(hù)用品的籌措供應(yīng)提出新的挑戰(zhàn)。

(4) 使用統(tǒng)計(jì)。疾病爆發(fā)的進(jìn)程會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種結(jié)構(gòu)、診治項(xiàng)目的數(shù)量發(fā)生變化，防護(hù)用品的二級(jí)庫消耗、庫存隨之發(fā)生變化，雖然有核定標(biāo)準(zhǔn)作為使用的約束條件，但受醫(yī)療行為的復(fù)雜性、個(gè)體心理等影響，仍然需要根據(jù)實(shí)際使用情況動(dòng)態(tài)調(diào)整防護(hù)用品的分配。

動(dòng)態(tài)系統(tǒng)管理平臺(tái)在應(yīng)急供應(yīng)鏈中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。隨著疫情的迅速發(fā)展和物資信息的不斷更新，醫(yī)療機(jī)構(gòu)物資保障應(yīng)具備對(duì)事件輸入特征進(jìn)行識(shí)別, 并通過模型響應(yīng)和操作來增強(qiáng)反應(yīng)性以應(yīng)對(duì)各種應(yīng)急變化[5]。

3 建立防護(hù)等級(jí)分類-個(gè)人防護(hù)用品配備-崗位防護(hù)等級(jí)認(rèn)定關(guān)聯(lián)表，保障個(gè)人防護(hù)用品的合理配備

3.1 防護(hù)等級(jí)分類與個(gè)人防護(hù)用品配備的關(guān)系

為了應(yīng)對(duì)疫情對(duì)個(gè)人防護(hù)用品的增加，結(jié)合國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》和《上海市新型冠狀病毒感染的肺炎感染控制與個(gè)人防護(hù)技術(shù)指南》，制定不同防護(hù)等級(jí)相應(yīng)個(gè)人防護(hù)用品配備關(guān)系。根據(jù)疾病流行的傳播途徑的特征而配置不同種類的個(gè)人防護(hù)裝備，一般來說，風(fēng)險(xiǎn)越大，防護(hù)級(jí)別越高，需要配置防護(hù)能力越強(qiáng)。

3.2 按工作崗位劃分防護(hù)等級(jí)

疫情惡化導(dǎo)致醫(yī)療需求的激增，作為稀缺資源的個(gè)人防護(hù)用品配置可能涉及到倫理挑戰(zhàn)[6]，所以必須建立稀缺資源分配的原則和程序，組建稀缺資源分配小組來指導(dǎo)和監(jiān)督，目的是為了幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)和臨床部門合理使用這些稀缺資源。

醫(yī)院業(yè)務(wù)部門往往有多種崗位性質(zhì)的人員組成，有的業(yè)務(wù)部門由醫(yī)生、護(hù)士、技師、研究人員、學(xué)生、輔助工作人員等組成。而且不同區(qū)域、不同崗位其接觸患者感染風(fēng)險(xiǎn)不同，不同操作也存在風(fēng)險(xiǎn)差異，在不同區(qū)域如發(fā)熱門診、急診、呼吸科、口腔科等，在操作方面如氣管插管、氣管切開、支氣管鏡檢查、支氣管肺泡灌洗、胃鏡/腸鏡檢查及采樣，實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本接種/加樣/離心、手術(shù)/清創(chuàng)、血管內(nèi)置管、感染性醫(yī)療廢棄物處置與環(huán)境清潔消毒，風(fēng)險(xiǎn)較高。雖然為各區(qū)域、崗位核定防護(hù)要求，但當(dāng)某一級(jí)別防護(hù)用品不足時(shí)，可使用更高級(jí)別防護(hù)用品代替。

4 討論及建議

傳染病威脅著人類健康，傳染病患者若得不到及時(shí)救治，會(huì)造成傳染區(qū)域?yàn)?zāi)情泛濫。國(guó)內(nèi)外大量的文獻(xiàn)從應(yīng)急儲(chǔ)備、應(yīng)急物流視角對(duì)防護(hù)物資進(jìn)行了研究[7-8]，但疫情爆發(fā)之后，我院醫(yī)用外科口罩日使用量增加8倍，消毒用品增加5倍，防護(hù)服、防護(hù)口罩異常緊缺，傳統(tǒng)的靜態(tài)模擬功能受限，在這種情況下，開發(fā)個(gè)人防護(hù)物資的動(dòng)態(tài)管理平臺(tái)尤為必要，同時(shí)在推進(jìn)防護(hù)物資供應(yīng)-分配-需求保障時(shí)，也急需增加相關(guān)的知識(shí)庫并完善相關(guān)的培訓(xùn)體系。

4.1 防疫知識(shí)庫建設(shè)

知識(shí)庫建設(shè)包括疾病流行模型知識(shí)庫、防護(hù)知識(shí)庫、防護(hù)用品使用知識(shí)庫等[9-11]，其中包括大規(guī)模疾病流行的的主要特征，并評(píng)估了它們對(duì)應(yīng)急物流的挑戰(zhàn)，幫助制定動(dòng)態(tài)響應(yīng)策略以減少傷亡。在防護(hù)用品方面，尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[12-13]，需要進(jìn)一步開展防護(hù)用品的性能分析，評(píng)估療效以獲得成本效益數(shù)據(jù)，為防護(hù)品的防護(hù)等級(jí)歸類和替代方案等提供知識(shí)支持。

4.2 夯實(shí)培訓(xùn)體系

當(dāng)需要個(gè)人防護(hù)裝備時(shí)，對(duì)衛(wèi)生保健人員的培訓(xùn)必須包括正確的個(gè)人防護(hù)裝備的識(shí)別;如何正確穿戴和脫下設(shè)備。而且佩戴PPE時(shí)，手的靈活性和自由活動(dòng)能力下降，并可能延長(zhǎng)插管成功所需的時(shí)間及操作準(zhǔn)確性，國(guó)外的研究證實(shí)可視化、遠(yuǎn)程培訓(xùn)[14-15]成為提高防護(hù)用品效率與防護(hù)能力的重要組成部分。

防護(hù)用品供應(yīng)鏈成功的關(guān)鍵是基于證據(jù)的、批判性應(yīng)用的洞見，這些洞見涉及多個(gè)部門、跨學(xué)科的知識(shí)、流程的融合，只有建立更有效的平臺(tái)管理系統(tǒng)，才能支持疫情信息與防護(hù)及供應(yīng)鏈信息的有機(jī)結(jié)合，并轉(zhuǎn)化為公共衛(wèi)生行動(dòng)，達(dá)到應(yīng)急和減災(zāi)的預(yù)期作用。