蔡杰飛，張?jiān)娊?李偉，張憲，李寒

研究顯示，肺癌已經(jīng)成為我國城鎮(zhèn)人口發(fā)病率最高的惡性腫瘤，并且以每年2%的速度在增長[1]。非小細(xì)胞肺癌是一種較為常見的肺癌，約占肺癌總數(shù)的4/5，主要包括腺癌、鱗癌及大細(xì)胞癌。其生長分裂較慢，擴(kuò)散轉(zhuǎn)移較晚，多數(shù)患者在發(fā)現(xiàn)時(shí)具備手術(shù)治療條件。手術(shù)治療仍然是目前臨床有效的治療方法，腔鏡治療具有微創(chuàng)、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于肺癌治療[2-3]。3D腔鏡技術(shù)在傳統(tǒng)腔鏡治療的基礎(chǔ)上，將開胸手術(shù)的視野展現(xiàn)在術(shù)者面前，更符合視覺習(xí)慣，也使得操作更加精細(xì)、安全，同時(shí)降低了技術(shù)難度[4-5]。但癌癥本身會(huì)影響患者的免疫功能，手術(shù)創(chuàng)傷更加重了免疫功能的下降，手術(shù)及其帶來的并發(fā)癥等有可能促進(jìn)腫瘤的轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)[6]，選擇對(duì)患者機(jī)體影響更小的手術(shù)可以更大程度促進(jìn)康復(fù)，對(duì)患者有重大意義。本研究通過對(duì)100例肺癌患者的研究，進(jìn)一步探討3D與2D胸腔鏡在肺葉切除術(shù)中對(duì)患者術(shù)后炎性和應(yīng)激水平的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月—2019年6月在石家莊市第二醫(yī)院接受肺葉切除術(shù)非小細(xì)胞肺癌患者100例作為研究對(duì)象，診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行衛(wèi)生部肺癌診療指南(2011年版)。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≤70歲；(2)經(jīng)病理學(xué)檢查確診為非小細(xì)胞肺癌；(3)術(shù)前檢查符合手術(shù)適應(yīng)證；(4)術(shù)前6個(gè)月內(nèi)無外科手術(shù)史，術(shù)前1年內(nèi)無胸部手術(shù)史；(5)患者同意手術(shù)方式，并配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)全身感染性疾病者；(2)嚴(yán)重肝、腎功能異常者；(3)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及風(fēng)濕免疫疾病者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為3D組和2D組各50例。2組患者性別、年齡、BMI、腫瘤分期、腫瘤大小、切除范圍等基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)審查通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 全部患者由同一組術(shù)者進(jìn)行手術(shù)?；颊呓?cè)臥位，單側(cè)通氣。采用雙腔氣管插管全身麻醉。采用德國卡爾史托斯公司生產(chǎn)的全高清2D、3D電視胸腔鏡系統(tǒng)及Olympus高清3D電視胸腔鏡系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)。(1)3D組：連接3D設(shè)備，調(diào)暗手術(shù)室內(nèi)燈光，所有術(shù)者佩戴3D偏振眼鏡進(jìn)行手術(shù)。采用單孔胸腔鏡操作。于患側(cè)腋前線第4肋間做3～4 cm切口作為胸腔鏡觀察孔及操作孔，電刀切開胸壁和肋間肌肉，刺破壁層胸膜，置入trocar和胸腔鏡[7]。探查胸腔內(nèi)部，確定病變位置。按照肺上葉在第4肋間，肺下葉在第5肋間的原則(視情況肺上葉亦可選擇第3肋間)做切口[8]，長3～5 cm，進(jìn)吸引器和電凝鉤或超聲刀，鈍性分離組織。采用解剖性肺葉切除，結(jié)扎相應(yīng)動(dòng)靜脈，以內(nèi)鏡切割縫合器切斷，切斷氣管，縫合殘端。內(nèi)鏡血管鎖閉合小血管。將切除的肺葉裝入手套內(nèi)于操作孔取出。右側(cè)胸腔清掃2、4、7、9、10、11組淋巴結(jié)，左側(cè)清掃4、5、6、7、9、10、11組淋巴結(jié)。留置引流管。(2)2D組：手術(shù)不連接3D設(shè)備，術(shù)者無須佩戴3D偏振眼鏡，取患側(cè)腋前線第4或第5肋間做約4 cm切口為主操作孔，同側(cè)腋后線第7、8肋間1.5 cm為光源口，肩胛下角線7、8肋間1.5 cm為輔助操作口。在2D胸腔鏡下進(jìn)行胸腔探查和相關(guān)組織游離切除。2組均不使用肋骨牽開器，淋巴結(jié)清掃范圍一致，均為左側(cè)4、5、6、7、8、9、10組在內(nèi)的淋巴結(jié)，右側(cè)2、4、7、8、9、10組在內(nèi)的淋巴結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)與方法

1.3.1 圍術(shù)期指標(biāo)觀察：觀察患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、胸腔引流時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)。

1.3.2 血清炎性指標(biāo)檢測(cè)：所有入選患者分別于首次治療前1 d、治療后1 d、治療后3 d采晨起空腹外周靜脈血8 ml，以2 000 r/min速度離心處理分離血清，其中5 ml采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定炎性因子CRP、TNF-α、IL-6、IL-8水平。

1.3.3 應(yīng)激指標(biāo)測(cè)定：上述血清3 ml，皮質(zhì)醇采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定，促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)和生長激素采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定，P物質(zhì)采用人P物質(zhì)(SP)檢測(cè)試劑盒測(cè)定。

1.3.4 近期預(yù)后及安全性指標(biāo)：隨訪3個(gè)月，觀察患者術(shù)后并發(fā)癥及腫瘤復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基礎(chǔ)資料比較 2組患者性別、年齡、BMI、腫瘤分期、腫瘤大小、切除范圍等基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者基礎(chǔ)資料比較

2.2 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 3D組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胸腔引流量、住院時(shí)間均優(yōu)于2D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；胸腔引流時(shí)間2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3 2組血清炎性因子水平比較 2組術(shù)前CRP、TNF-α、IL-6、IL-8比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后均升高，術(shù)后3 d較術(shù)后1 d下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3D組較2D組術(shù)后1 d、3 d炎性因子水平低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者血清炎性因子水平比較

2.4 2組血清應(yīng)激水平比較 2組術(shù)前ACTH、P物質(zhì)、生長激素、皮質(zhì)醇水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后均升高，2D組升高更明顯，2組術(shù)后1 d、3 d組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者血清應(yīng)激水平比較

2.4 近期預(yù)后及安全性指標(biāo) 全部患者術(shù)后隨訪3個(gè)月，無死亡病例，均未出現(xiàn)肺不張、出血、支氣管胸膜瘺、胸腔包裹性積液、乳糜胸、食管吻合口瘺等并發(fā)癥，無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況。

3 討 論

隨著臨床診斷技術(shù)的發(fā)展及人民健康意識(shí)的提高，肺癌檢出率逐年提高，越來越多的肺癌患者早期即可發(fā)現(xiàn)。腔鏡治療肺癌是目前主要的治療方法，較傳統(tǒng)開胸手術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)[9-10]。主要有以下幾點(diǎn)：無需開胸，減少了術(shù)后排痰不暢、胸痛等并發(fā)癥，呼吸道清潔度顯著提高，進(jìn)一步降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生；胸腔鏡可以將放大的胸腔圖像呈現(xiàn)于顯示屏，有助于組織辨別和手術(shù)操作，減少誤操作，提高手術(shù)效率；切口小，保留肋骨完整性，對(duì)胸部肌肉損傷小，無需切開及加壓撐開局部組織，有利于患者尤其是老年患者的術(shù)后恢復(fù)。近年來，微創(chuàng)技術(shù)迅速發(fā)展，胸腔鏡的應(yīng)用已逐步成熟，手術(shù)效果與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比具有明顯優(yōu)勢(shì)。胸腔鏡手術(shù)是用內(nèi)鏡器械完成胸部某些手術(shù)，全程在監(jiān)視器顯示下進(jìn)行，只需切開幾個(gè)很小的切口即可完成復(fù)雜的手術(shù)。隨著相關(guān)技術(shù)的迅速發(fā)展，胸腔鏡的視野更加開闊，影像更加清晰。3D圖像技術(shù)的應(yīng)用實(shí)現(xiàn)了圖像的立體化，更加符合視覺習(xí)慣。

胸腔鏡治療需要在全麻狀態(tài)下實(shí)施，手術(shù)過程中長時(shí)間單肺機(jī)械通氣，切割、牽拉等造成的直接損傷，手術(shù)麻醉及術(shù)后發(fā)生的低血壓，失血，微血管的改變等均造成間接損傷，同時(shí)更高程度的組織損傷將導(dǎo)致更高水平的炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放，最終驅(qū)動(dòng)體內(nèi)的免疫、代謝和激素過程，從而導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)[11-13]。這些過程導(dǎo)致葡萄糖代謝改變、蛋白質(zhì)分解代謝和激素失調(diào)等。應(yīng)激激素的靶組織遍布全身，這種機(jī)制可以幫助機(jī)體增強(qiáng)抵抗力，提高對(duì)外界刺激的應(yīng)對(duì)能力。但長期而高水平的應(yīng)激反應(yīng)容易造成病理性改變，患者出現(xiàn)緊張、焦慮等負(fù)面情緒，以及物質(zhì)代謝的異常[14]，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。其中ACTH屬于兒茶酚胺類物質(zhì)，主要影響心率、心輸出量，改變腦血流[15-16]。皮質(zhì)醇屬于糖皮質(zhì)激素，常用作評(píng)價(jià)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)弱，機(jī)體創(chuàng)傷后血液中水平顯著升高，可以增強(qiáng)糖原異生，升高血糖，形成負(fù)氮平衡，對(duì)炎性介質(zhì)有抑制作用等[17-18]。生長激素可以促進(jìn)促炎細(xì)胞因子分泌。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2組患者應(yīng)激水平均升高，但是3D組較2D組患者反應(yīng)較輕，說明對(duì)患者創(chuàng)傷較小。本研究證實(shí)3D組術(shù)中出血量較少，手術(shù)時(shí)間短，與前期研究相符[19]，考慮與3D組視野好，放大效果好，便于手術(shù)操作有關(guān)。

CRP是一種急性時(shí)相蛋白，數(shù)小時(shí)即可升高。有研究證實(shí)其可以預(yù)測(cè)需要機(jī)械通氣的慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期患者的病死率[20-22]。TNF-α是在炎性早期由巨噬細(xì)胞分泌的小分子蛋白，可以激活白細(xì)胞和血小板，誘導(dǎo)產(chǎn)生IL-6等炎性因子。IL-8是由巨噬細(xì)胞和上皮細(xì)胞等分泌的趨化因子，通過對(duì)中性粒細(xì)胞的趨化作用進(jìn)行炎性反應(yīng)的調(diào)節(jié)。本研究選擇上述炎性因子評(píng)價(jià)炎性反應(yīng)水平。結(jié)果顯示，2組術(shù)后炎性因子水平均不同程度升高，提示手術(shù)會(huì)引起機(jī)體炎性反應(yīng)，但是3D組明顯較2D組炎性反應(yīng)輕，提示其對(duì)機(jī)體損傷較小。適度的低水平炎性反應(yīng)有利于機(jī)體修復(fù)，但過度炎性反應(yīng)會(huì)造成機(jī)體損害，不利于恢復(fù)。

3D模式手術(shù)具有三維視野，可以實(shí)現(xiàn)術(shù)者更加精確的深度感知。組織呈現(xiàn)更加清晰，分離、切割時(shí)可以更加快速、精準(zhǔn)，更大程度上避免對(duì)預(yù)保留組織的損傷，避免傷及血管[23-25]。從而實(shí)現(xiàn)更加安全、精確的手術(shù)效果，且縮短手術(shù)時(shí)間。

本研究顯示，3D胸腔鏡手術(shù)術(shù)中出血更少，手術(shù)時(shí)間更短，胸腔引流量更少，住院時(shí)間更短，炎性反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)水平更低，更加有利于肺癌患者的術(shù)后恢復(fù)。但是現(xiàn)階段仍然有其缺點(diǎn)：手術(shù)需要連接專門的設(shè)備，為手術(shù)和技術(shù)交流帶來不便；術(shù)者要配戴特制的眼鏡，操作不便；長時(shí)間操作容易引起術(shù)者眩暈、不適；手術(shù)費(fèi)用較2D昂貴[26]。裸眼3D的出現(xiàn)將會(huì)在一定程度上解決這些問題[27-28]。3D胸腔鏡手術(shù)操作中的注意事項(xiàng)：鏡頭的快速移動(dòng)容易造成視覺不適，術(shù)者出現(xiàn)眩暈、視野模糊，當(dāng)需要改變方向或遠(yuǎn)近距離時(shí)操作盡量穩(wěn)、慢；當(dāng)畫面渾濁時(shí)注意擦洗，保持畫面清晰可以預(yù)防早出現(xiàn)的眩暈和視覺疲勞。3D胸腔鏡術(shù)前準(zhǔn)備較2D長，在實(shí)際手術(shù)時(shí)，視覺的適應(yīng)性較2D長，但在縫合、結(jié)扎等精細(xì)操作時(shí)具有明顯優(yōu)勢(shì)[29]。

綜上所述，3D胸腔鏡進(jìn)行肺葉切除術(shù)具有明顯的組織空間關(guān)系呈現(xiàn)，可以取得較2D腔鏡更好的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，明顯降低機(jī)體炎性和應(yīng)激反應(yīng)，有利于術(shù)后恢復(fù)。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

蔡杰飛：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過程，統(tǒng)計(jì)分析，設(shè)計(jì)論文框架，論文撰寫，論文修改;張?jiān)娊埽嘿Y料搜集整理，參與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;李偉：提出研究思路，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，論文審核;張憲：實(shí)施研究過程，資料搜集整理;李寒：課題設(shè)計(jì)，參與論文修改