張順貞 秦竹

摘要： 多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是育齡期婦女常見(jiàn)的生殖內(nèi)分泌疾病，該病已成為不孕癥婦女的高發(fā)病因之一，根據(jù)長(zhǎng)期跟師云南省名中醫(yī)秦竹教授以及筆者多年的臨證經(jīng)驗(yàn)，對(duì)PCOS的辨證治療體會(huì)進(jìn)行總結(jié)。

關(guān)鍵詞：多囊卵巢綜合征;辨證論治;周期治療

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一種以雄激素過(guò)高或生化表現(xiàn)、持續(xù)無(wú)排卵、卵巢多囊改變?yōu)樘卣?，常伴有胰島素抵抗和肥胖病變的常見(jiàn)生殖內(nèi)分泌疾病[1]。流行病學(xué)研究表明：青春期及育齡婦女患病率約為5%～10%，且有逐年上升趨勢(shì)[2]，臨床表現(xiàn)多見(jiàn)月經(jīng)周期紊亂、月經(jīng)稀發(fā)甚至閉經(jīng)、痤瘡、多毛、肥胖、黑棘皮、不孕、雙側(cè)卵巢多囊樣改變（PCO）等，目前西醫(yī)治療多采用抗雄激素、改善胰島素抵抗、促進(jìn)排卵等，但由于副作用和患者心理排斥等因素臨床治療效果不夠理想，目前中醫(yī)藥對(duì)該病治療有明顯特色和優(yōu)勢(shì)，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸納到中醫(yī)“崩漏”、“閉經(jīng)”、“癥瘕”“不孕”等范疇。

筆者作為全國(guó)第六批名老中醫(yī)藥繼承人學(xué)術(shù)繼承人，長(zhǎng)期跟隨導(dǎo)師秦竹教授臨證的同時(shí)，對(duì)多囊卵巢綜合征的治療有著較好的臨床效果，現(xiàn)將治療多囊卵巢綜合征的臨床體會(huì)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

1.1 腎虛血瘀 腎為先天之本，天癸之源，若先天腎精不足，則女子天癸不足，沖任失養(yǎng)，精血無(wú)以為生?！秼D人規(guī)》曰：“經(jīng)候不調(diào)，病皆在腎經(jīng)。”《傅青主女科》言“經(jīng)本于腎、經(jīng)水出諸腎”，說(shuō)明腎氣足則沖任盈，月經(jīng)可規(guī)律來(lái)潮。腎氣不足則無(wú)以化生精血，沖任不盈而至月經(jīng)失調(diào)。再者腎虛可致氣血推動(dòng)無(wú)力，沖任瘀阻，有礙卵泡排出。筆者通過(guò)多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為腎氣不足多為PCOS的主要病機(jī)，患者臨床可多見(jiàn)經(jīng)期推遲、閉經(jīng)、月經(jīng)過(guò)少、不孕;如腎氣虛弱，封藏失職，沖任不固，則可導(dǎo)致經(jīng)期延長(zhǎng)甚至崩漏等情況;如腎火不足，則可見(jiàn)小腹不溫、腰膝酸冷等癥。

1.2 脾虛痰濕 脾為后天之本，氣血生化之源，主運(yùn)化水濕，脾氣虛則運(yùn)化無(wú)力，痰濕內(nèi)生，阻滯沖任氣血，血海不充，繼而導(dǎo)致患者月經(jīng)推遲，經(jīng)量減少，臨床上痰濕患者多見(jiàn)體型較胖，胞宮脈絡(luò)多受脂膜阻塞，經(jīng)絡(luò)不通，則可能影響患者受孕，《女科切要·調(diào)經(jīng)門》言：“肥白婦人，經(jīng)閉而不通者，必是濕痰與脂膜壅塞之故也?！敝赋鎏禎褡铚菋D人閉經(jīng)的主要病因。

1.3 肝郁氣滯 肝藏血，主疏泄，為調(diào)暢一身氣機(jī)之臟。若患者平素多抑郁，肝氣不疏，氣機(jī)失調(diào)日久，可郁而化火，灼傷陰血，致沖任失調(diào)，氣血不和。《萬(wàn)氏女科》有言：“憂愁思慮，惱怒怨恨，氣郁血滯而經(jīng)不行?！敝赋龈螝獠皇杌蛴舳鸾钥蓪?dǎo)致女子月經(jīng)不暢?；颊吒斡籼^(guò)則可乘脾，則脾胃受制，運(yùn)化失司，濕聚痰盛則形胖;肝郁化火犯肺，肺經(jīng)郁火蒸騰顏面，可表現(xiàn)為面部痤瘡[3]。

女子以肝為先天，以血為本，肝血是月經(jīng)形成物質(zhì)基礎(chǔ)，肝腎同源，月經(jīng)的形成與腎氣充、天癸盛、沖任盈以及脾的運(yùn)化和肝的正常疏泄有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為“腎氣-天癸-沖任-胞宮”軸是女子月經(jīng)形成的關(guān)鍵，臨床諸多醫(yī)家認(rèn)為本病主要責(zé)之于腎、脾、肝，腎虛為主要病機(jī)，主要致病因素為血瘀、痰濕、肝郁等。

2 治則治法

2.1 腎虛血瘀 PCOS不孕癥患者中，舌紫暗、脈沉者居多，舌紫暗多為血瘀、血黏稠狀態(tài)、脈極沉者多為腎虛、寒濕瘀血內(nèi)盛狀態(tài)。該證臨床多表現(xiàn)為：月經(jīng)稀發(fā)，量少，可致閉經(jīng)、不孕，可伴見(jiàn)腰膝酸軟，舌瘦淡或暗，苔少，脈沉細(xì)。治則：補(bǔ)腎益精，調(diào)理沖任。方予歸腎丸合四物湯加減，藥物組成：熟地黃、當(dāng)歸、白芍、酒女貞子、枸杞子、酒萸肉、山藥、茯苓、菟絲子、鹽續(xù)斷、川芎、雞血藤。若以腎氣虛為主，酌加覆盆子、補(bǔ)骨脂、炙黃芪、黨參等，溫補(bǔ)腎氣以調(diào)經(jīng);以腎陰虛為主，酌情選加墨旱蓮，知母等，滋陰養(yǎng)血調(diào)經(jīng);瘀血癥重，酌加桃仁、紅花、雞血藤之類;以腎中精血虧虛為主，酌情選加紫河車、何首烏等，填精益髓。

2.2 脾虛痰濕 該證臨床以肥胖型PCOS患者多見(jiàn)，多呈現(xiàn)高雄激素狀態(tài)，膚色暗沉，與瘦型PCOS患者相比需較長(zhǎng)治療周期。臨床癥見(jiàn)：形體肥胖，飲食量少，納呆，食后腹脹，頭身困乏，胸悶泛惡，月經(jīng)稀發(fā)量少，漸致閉經(jīng)、不孕，舌淡胖或伴齒痕，舌苔厚膩，脈滑。治則：健脾和胃，除濕化痰。方予蒼附歸芎二陳湯加減，藥物組成：蒼術(shù)、香附、當(dāng)歸、川芎、法半夏、陳皮、茯苓、生姜、甘草。若氣虛，酌加炙黃芪、黨參;陽(yáng)氣不足，酌加桂枝、淫羊藿;瘀血阻滯，酌加桃仁、紅花、雞血藤;納食不化，酌加山楂、炒谷麥芽;伴腰膝酸軟，脫發(fā)等腎虛之證，加寄生、菟絲子、鹽續(xù)斷等。

肥胖型PCOS患者月經(jīng)量少、稀發(fā)者，不宜急于求子。否則妊娠后胚胎著床不固，易于滑胎，若滑胎后再行調(diào)經(jīng)則費(fèi)時(shí)更久，增加治療難度，治療中需“預(yù)培其損”，先調(diào)經(jīng)，再種子。

2.3 肝氣郁滯、瘀阻胞絡(luò) 肝郁氣滯也是婦科疾病重要的病機(jī)之一，由于月經(jīng)不調(diào)日久以及不孕等因素，PCOS患者多精神壓力大，情志不遂，故患者常有肝氣郁滯之證。臨床多癥見(jiàn)：月經(jīng)稀發(fā)量少，漸致閉經(jīng)或不孕，伴脅肋脹痛，心情抑郁，煩躁易怒，面部痤瘡，舌紫、暗或有瘀點(diǎn)，苔白，脈弦。治則：疏肝理氣，活血調(diào)經(jīng)。方予逍遙四物湯加減，藥物組成：當(dāng)歸、川芎、熟地黃、赤芍、香附、柴胡、白術(shù)、白芍、茯苓。對(duì)于表現(xiàn)為口苦咽干、小便短赤、大便干結(jié)、舌暗紅、苔黃、脈弦數(shù)的肝經(jīng)郁熱者，佐以清熱之品，加黃芩、牡丹皮、梔子等;表現(xiàn)為潮熱盜汗、口苦咽干、小便短赤、大便干結(jié)、舌紅、苔少、脈細(xì)數(shù)的肝經(jīng)瘀熱、化火傷陰者，佐以滋陰柔肝之品，加生地黃、川楝子、女貞子、墨旱蓮等。

基于以上，腎虛為本病主要病機(jī)，主要致病因素為血瘀、痰濕、肝郁，所以在治療過(guò)程中，辨清主證的同時(shí)，需要兼顧臨床兼證，由于患者在臨床多表現(xiàn)為月經(jīng)的延遲、量少的血瘀之證，故本病仍需強(qiáng)調(diào)活血通經(jīng)之品。

2.4 周期治療，因時(shí)制宜 根據(jù)以上主證辨證治療基礎(chǔ)上，本病的治療尚需據(jù)月經(jīng)周期來(lái)分期論治。經(jīng)前期為陽(yáng)長(zhǎng)陰消期，酌補(bǔ)腎陽(yáng)，行氣和血，使臟腑和順，血海滿盈，絡(luò)脈得通，促月事如常，內(nèi)膜剝脫完全，促使周期正常演變，酌加淫羊藿、菟絲子、桃仁、紅花、雞血藤、川牛膝、益母草等;行經(jīng)期，血海由滿而溢，治宜理氣活血調(diào)經(jīng)，酌加香附、雞血藤、赤芍、益母草、川牛膝等;經(jīng)間排卵期為重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)期，加活血通絡(luò)藥以促卵泡排也，以促進(jìn)陰陽(yáng)順利轉(zhuǎn)化，酌加丹參、皂刺、絲瓜絡(luò)、路路通、茺蔚子等;經(jīng)后期為陰長(zhǎng)陽(yáng)消期，血?？仗?，治以補(bǔ)腎填精，溫煦下元，充養(yǎng)血海為主，以助胞宮畜積、促卵胞發(fā)育、酌加杜仲、鹽續(xù)斷、菟絲子、覆盆子、酒女貞子、枸杞子、墨旱蓮等。

在月經(jīng)周期的不同階段根據(jù)月經(jīng)周期各階段的陰陽(yáng)消長(zhǎng)、氣血盛衰，因時(shí)制宜，采用不同的治法、方藥，以恢復(fù)“腎-天癸-沖任-胞宮”軸的生理功能，青春期女性重在調(diào)經(jīng)，育齡期婦女通過(guò)周期治療使月經(jīng)規(guī)律、促進(jìn)排卵、治療不孕的目的，若部分患者處于閉經(jīng)狀態(tài)，暫無(wú)法區(qū)分月經(jīng)周期者，多以活血利濕方酌加溫腎之品，“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”，加桂枝、淫羊藿、菟絲子之品。

2.5 育齡期婦女妊娠成功后注意事項(xiàng) 臨床肥胖型PCOS不孕癥患者經(jīng)治療受孕后治療后，有部分妊娠婦女出現(xiàn)胎停、自然流產(chǎn)等，尤以妊娠初期流產(chǎn)率較高。因而PCOS患者妊娠后應(yīng)靜養(yǎng)安胎，在妊娠早期建議中醫(yī)藥保胎或中西醫(yī)結(jié)合安胎，積極預(yù)防孕產(chǎn)并發(fā)癥，改善妊娠結(jié)果。

3 典型病案

玉某，女，23歲，2018年6月24日初診。主訴：未避孕未孕2年，伴月經(jīng)推后?，F(xiàn)病史：患者近兩年來(lái)月經(jīng)推后，在外院治療服用優(yōu)思明半年，服藥期間月經(jīng)正常，停藥后癥狀復(fù)發(fā)，現(xiàn)形體稍胖（160cm，65kg），多食少動(dòng)，面部痤瘡，口唇多毛，大便秘結(jié)，舌紅苔厚膩，脈滑數(shù)，有孕要求。0-0-1-0，PMP：2018年3月16日，LMP：2018年5月20日，量少色黑，夾血塊，腹痛（+）。婦科陰道B超示：雙側(cè)卵巢多囊樣改變，2018年5月性六項(xiàng)示：睪酮（T）升高，LH/FSH 比值>2～3，雌二醇（E2）輕度升高。西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征，中醫(yī)診斷：不孕，中醫(yī)辨證：痰濕阻滯，治則：健脾化濕，活血通經(jīng)，處方：蒼附導(dǎo)痰丸合四物湯加減。當(dāng)歸 20 g，川芎15 g，熟地黃20 g，赤芍20 g，雞血藤20 g，益母草30 g，阿膠20 g，蒼術(shù)20 g，香附20 g，陳皮15 g，茯苓30 g，法半夏20 g，生山楂30 g，丹參20 g，皂刺20 g，連翹20 g，菊花20 g，炒谷芽30 g，炒麥芽30 g，甘草6 g（4劑，2日1劑，飯后半小時(shí)溫服），囑患者控制飲食及高油高脂攝入，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。患者服藥后月經(jīng)于2018年6月29日來(lái)潮，無(wú)腹痛，腰酸，量少，色黑，余無(wú)異常，原方即效，守方再進(jìn)，服藥3月后，月經(jīng)周期基本正常，經(jīng)量增多，患者體重減輕8 kg，面部痤瘡緩解，由于患者本人有孕要求，上方減連翹、菊花，加菟絲子、續(xù)斷、寄生服用，排卵前期加味五子衍宗丸，排卵期以上方加茺蔚子、絲瓜絡(luò)、路路通，服藥兩月后，2018年12月19日，患者復(fù)診，血HCG（+），B超示：早孕。囑患者靜養(yǎng)安胎，現(xiàn)待產(chǎn)中。

4 小結(jié)

多囊卵巢綜合征是女性無(wú)排卵性不孕的主要原因之一。西醫(yī)治療多囊卵巢綜合征所致的不孕大多是通過(guò)外源性激素的替代而起作用，不能從根本上整體調(diào)節(jié)人體的生殖內(nèi)分泌，且妊娠率低[4]。由于腎虛為本病主要病機(jī)，主要致病因素為血瘀、痰濕、肝郁，在辨證治療的同時(shí)，應(yīng)兼顧臨床兼證，并配合周期治療。

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