陳瑞君，馬兆乾，劉俊

（北京大興興業(yè)口腔醫(yī)院 正畸科，北京 102600）

0 引言

近年來，隨著無托槽隱形矯治技術(shù)在我國快速發(fā)展，在隱形矯治中常用的鄰面去釉也逐漸被廣大正畸醫(yī)生和全科醫(yī)生接受。目前，鄰面去釉技術(shù)被廣發(fā)應(yīng)用在輕、中度牙列擁擠的矯治、Bolton比不調(diào)的改善，以及成人矯治后解決“黑三角”等問題的解決。但是，仍有很多患者甚至醫(yī)護(hù)人員對(duì)鄰面去釉是否會(huì)引起齲壞持懷疑態(tài)度。本文作者選擇了80例佩戴隱形矯治器，符合鄰面去釉適應(yīng)癥，且已經(jīng)接受這項(xiàng)治療的患者作為研究對(duì)象，同時(shí)選取46例佩戴隱形矯治器，但是不進(jìn)行鄰面去釉的患者作為對(duì)照組，進(jìn)行為期一年的臨床新患齲齒追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)，去釉組比非去釉組齲齒發(fā)生率高，且去釉后6個(gè)月齲發(fā)生率最高，且新患齲齒比率女性明顯高于男性。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象。2018年10月至2019年10月，以在北京大興興業(yè)口腔醫(yī)院就診的接受無托槽隱形矯治成年患者患者為本次研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)為：①同意并自愿使用無托槽隱形矯治器進(jìn)行牙齒矯正；②符合無托槽隱形矯治適應(yīng)癥；③18歲以上；④口腔衛(wèi)生良好，有鄰面清潔習(xí)慣；⑤去釉牙面未患齲。根據(jù)以上納入標(biāo)準(zhǔn)選取80例已接受隱形矯治鄰面去釉患者（去釉組），其中女63名，男17名，年齡19-56歲，平均30.2歲。對(duì)照組也符合以上5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，但不進(jìn)行鄰面去釉，根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)選取46名患者，其中女38名，男8名，年齡19-42歲，平均29.0歲。兩組間資料差異有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 材料：EAB型無托槽隱形矯治器[北京時(shí)代天使生物科技有限公司，醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證：京藥監(jiān)（準(zhǔn)）字2006第2630260號(hào)]；高露潔多樂氟氟化鈉護(hù)齒劑（口腔用）50 mg/mL，注冊(cè)號(hào)：國楔注進(jìn)20152633181，產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)號(hào)：YZB/UK 0217-2014；松風(fēng)鄰面拋光紗條（無柄），注冊(cè)號(hào)：國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2012第1632528號(hào)，進(jìn)口產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)號(hào)：YZB/JAP 2949-2012 研磨材料；道邦電鍍金剛石車針 注冊(cè)號(hào)：滬械注準(zhǔn) 20172550025；Ormco正畸分牙圈，注冊(cè)號(hào)：國械注進(jìn)20162634128，產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)號(hào)：國械注進(jìn)20162634128，規(guī)格型號(hào)：640-0080。

1.2.2 矯治設(shè)計(jì)：①應(yīng)用無托槽隱形矯治器；②根據(jù)治療需要進(jìn)行鄰面去釉治療，去釉量在0.2-0.5 mm；③在鄰面去釉后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月，應(yīng)用探診、溫度測試檢查去釉牙面齲齒發(fā)生情況。

1.2.3 去釉過程：分牙后，應(yīng)用去釉紗條或鎢鋼去釉車針，在指定牙位按照預(yù)先設(shè)計(jì)好的去釉量進(jìn)行鄰面去釉，去釉結(jié)束后應(yīng)用單面拋光紗條拋光，涂布多樂氟防齲試劑。

1.2.4 檢測過程：利用視診、探診、溫度測試、x-ray放射檢查等齲檢驗(yàn)方法，診斷去釉牙面是否發(fā)生齲壞。

1.3 隨訪指標(biāo)。對(duì)去釉組和對(duì)照組分別在治療后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行新發(fā)齲齒檢查。比較佩戴隱形矯治器患者鄰面去釉后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月去釉牙面新發(fā)齲壞人數(shù)，并計(jì)算去釉組新發(fā)齲壞占不同性別百分比。

1.4 數(shù)據(jù)處理。采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料，以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。假設(shè)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為P=0.05，小于該值時(shí)表示存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組治療后不同時(shí)間齲齒發(fā)生數(shù)量。去釉組在帶上隱形矯治器并進(jìn)行鄰面去釉后6個(gè)月新發(fā)3例齲壞，發(fā)生率3.8%，對(duì)照組戴上隱形矯治器后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月觀察，均為發(fā)現(xiàn)新發(fā)齲壞病例。去釉組去釉后6個(gè)月比非去釉組齲齒發(fā)生率高，見表1。

2.2 去釉組新發(fā)齲壞數(shù)占不同性別百分比值。去釉組新患齲率女性高于男性（4.4%vs0%），見表2。

表1 各組治療后不同時(shí)間齲齒發(fā)生數(shù)量[n（%）]

表2 去釉組新發(fā)齲壞數(shù)占不同性別百分比值[n（%）]

3 討論

鄰面去釉雖然已經(jīng)被廣大正畸醫(yī)生所接受，但是這項(xiàng)操作是否會(huì)引起牙齒敏感，導(dǎo)致去釉的牙面齲易感性增加，患者非常關(guān)切，但是學(xué)術(shù)界一致存在爭論。體外研究表明，去釉后，牙面留有顯微鏡下可見的微小刻痕，即使經(jīng)過精細(xì)拋光也無法完全消除，是日后齲病發(fā)生發(fā)展的主要原因[1]。通常釉質(zhì)表面比較堅(jiān)硬，為無釉柱釉質(zhì)，與其下層釉柱釉質(zhì)相比，含有較多的礦物質(zhì)和較少的水分。釉質(zhì)表面被磨除后，其下層的釉柱暴露在口腔環(huán)境中，使牙齒表面對(duì)菌斑中有機(jī)酸的抵抗力下降，可能增加釉質(zhì)脫礦的風(fēng)險(xiǎn)[2]。但是，隨著近年來成人正畸治療需求不斷增加，鄰面去釉這項(xiàng)技術(shù)的臨床需求也不斷提高，鄰面去釉是否會(huì)增加牙齒過敏的發(fā)生率和齲易感性，受到正畸醫(yī)生和廣大患者的普遍關(guān)注。

本次研究中通過數(shù)據(jù)觀察可知：去釉組組患齲率明顯高于對(duì)照組，除了鄰面去釉操作的原因，可能還由于對(duì)照組多為關(guān)閉間隙或拔牙病例，擁擠量小或牙齒稀疏，牙齒排列情況不利于食物殘?jiān)奂途吒街Ｏ喾?，去釉組為輕中度擁擠病例，牙齒排列緊密，治療初期擁擠并未完全解除，口腔內(nèi)制齲環(huán)境尚存，不利于自潔和機(jī)械清潔。另外，新患齲率女性高于男性，可能由于女性牙釉質(zhì)厚度比男性薄，在去釉量相同的情況下，女性去釉后剩余牙釉質(zhì)厚度相應(yīng)地較男性薄，對(duì)細(xì)菌和酸性環(huán)境的抵抗力相應(yīng)下降，增加了患齲風(fēng)險(xiǎn)。

筆者認(rèn)為，鄰面去釉技術(shù)具有解剖生理基礎(chǔ)。牙齒鄰面存在正常的生理磨耗[3]，有報(bào)道在中國直立人牙齒化石中觀察到牙齒鄰面磨耗[4]。隨著食物逐漸精細(xì)，牙齒自身鄰面磨耗逐漸消失，但是牙列近中移動(dòng)的趨勢(shì)并沒有消失，因此，這很可能是很多中老年患者隨著年齡增長，下前牙逐漸擁擠，并且擁擠度隨時(shí)間推移而增加主要原因之一。鄰面去釉技術(shù)通過醫(yī)生的臨床操作，去除前牙區(qū)，尤其是下前牙因鄰面磨耗不足而產(chǎn)生的牙列擁擠，再通過矯治力排齊牙齒，有助于增強(qiáng)口腔自潔作用，減少菌斑堆積，對(duì)于齲齒、牙齦炎都有一定程度的預(yù)防作用。有報(bào)道稱鄰面去釉可作為牙周病錯(cuò)頜患者獲得間隙的首要選擇，具有改善牙齦美觀；保留相對(duì)健康的牙，延長牙頜系統(tǒng)的使用壽命；簡化矯治機(jī)制，縮短療程；臨床操作簡便等優(yōu)點(diǎn)[5]。

鄰面去釉也是調(diào)整Bolton指數(shù)不調(diào)的最佳手段。Bolton指數(shù)表示上下頜前牙、全牙量之間的協(xié)調(diào)關(guān)系，是正畸治療診斷和方案設(shè)計(jì)的常規(guī)分析項(xiàng)目之一。通過Bolton指數(shù)的測算分析患者是否存在牙量不調(diào)，對(duì)矯治后咬合關(guān)系的預(yù)判也起到一定的輔助作用[6]。拔牙病例當(dāng)每個(gè)象限拔除一顆前磨牙后，Bolton指數(shù)也會(huì)相應(yīng)改變。拔牙模式不同，對(duì)Bolton指數(shù)的影響也不盡相同。無論哪種拔牙模式，都可能引起B(yǎng)olton指數(shù)的改變[7]。因此，常規(guī)性拔牙設(shè)計(jì)后，仍有3%-12%的病例上下牙量的不協(xié)調(diào)大于3 mm[8]。因此，在設(shè)計(jì)拔牙病例時(shí)，也應(yīng)充分考慮到治療后Bolton指數(shù)改變和鄰面去釉的必要性。不同地區(qū)、性別、民族之間Bolton比也存在差異明顯差異，因此不同地區(qū)成年人個(gè)別正常頜Bolton指數(shù)范圍的研究可對(duì)正畸臨床治療提供重要的參考依據(jù)[9-13]。

鄰面去釉屬于一種有創(chuàng)性治療，不作為正畸治療的首選方法。但是對(duì)于患有牙周病并接受正畸治療的患者，鄰面去釉具有改善牙齦美觀；保留相對(duì)健康牙齒；簡化矯治機(jī)制、縮短療程；臨床操作簡單等優(yōu)勢(shì)[14]。有報(bào)道稱，使用鄰面去釉法消除牙周炎患者牙齦黑三角，相對(duì)于牙周健康的患者來說，更容易導(dǎo)致牙槽骨再吸收。因此，牙周炎患者使用鄰面去釉消除牙齦黑三角時(shí)，應(yīng)使用輕力，而不是迅速關(guān)閉間隙，對(duì)預(yù)防牙槽骨再吸收有積極意義。對(duì)于牙周炎患者出現(xiàn)較大的牙齦黑三角時(shí)，有些不一定因?yàn)檠拦谛螒B(tài)所致，對(duì)去釉需要謹(jǐn)慎[15]。

不同個(gè)體、不同牙位鄰面去釉量不同。理想狀態(tài)下，我們應(yīng)該以每一顆牙齒近遠(yuǎn)中鄰面牙釉質(zhì)厚度的精確數(shù)據(jù)作為指導(dǎo)進(jìn)行鄰面去釉，但目前還沒有精確的國人鄰面牙釉質(zhì)厚度數(shù)據(jù)作參考，唯一肯定的是，從切牙到磨牙牙釉質(zhì)厚度逐漸增加[16]。工作中應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際牙齒大小和牙釉質(zhì)厚度，因人而異、因牙而異設(shè)計(jì)鄰面去釉的量。需要注意的是，下前牙區(qū)牙釉質(zhì)最薄，女性較男性牙釉質(zhì)薄，因此，對(duì)于某些患者，下前牙區(qū)0.25 mm去釉量過多，應(yīng)酌情減少去釉量[17],而后牙區(qū)可適當(dāng)增大[18]。治療過程中每一個(gè)牙位去釉量應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄，在重啟時(shí)需要考慮該牙位已去除釉質(zhì)厚度，以此為前提設(shè)計(jì)二次或者多次去釉量，保證剩余牙釉質(zhì)厚度滿足健康要求。

同時(shí)，對(duì)單顆牙或鄰面接觸區(qū)擁擠不齊的牙齒，去釉前需要分牙，保證良好的視野和充足的操作空間。去釉結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行鄰面修整，維持牙齒原有鄰面外形和鄰面接觸區(qū)形態(tài)，并且進(jìn)行細(xì)致的鄰面拋光[19-20]和涂氟，有利于去釉牙面的牙釉質(zhì)再礦化。最后，對(duì)患者的健康宣教必不可少，除了餐后刷牙，鄰面清潔工具如牙線、間隙刷的使用，對(duì)預(yù)防鄰面齲也起到良好的輔助作用[21]。