邵茗 羅和生

急性胰腺炎(AP)是臨床常見的急腹癥之一，近年來其發(fā)病率有逐漸升高的趨勢[1]。約80%AP患者病情較輕，表現(xiàn)為急性水腫型胰腺炎；約20%患者合并多器官功能損害，病情危重，病死率較高，表現(xiàn)為重癥胰腺炎，且部分患者在AP初次發(fā)作治愈后有復(fù)發(fā)傾向。有研究發(fā)現(xiàn)，初發(fā)AP經(jīng)過臨床治愈后，約17.0%～29.9%患者會復(fù)發(fā)[2]。AP多次復(fù)發(fā)有進(jìn)展為慢性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)，影響患者生活質(zhì)量，甚至可能發(fā)展為胰腺癌，目前AP復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素尚不明確，我們通過對AP復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素及其臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，旨在為減少AP復(fù)發(fā)提供參考。

對象與方法

1.對象：收集2014年1月～2017年1月于我科住院治療的AP患者353例，其中男207例，女146例，年齡28～88歲，平均年齡(52.09±16.57)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組《中國急性胰腺炎診治指南(2013年，上海)》中對AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)即可診斷：(1)與AP符合的腹痛(急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射)；(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶水平至少>3倍正常值上限；(3)增強(qiáng)CT/MRI或腹部超聲檢查結(jié)果呈AP影像學(xué)改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性胰腺炎；合并胰腺膿腫、胰腺假性囊腫等相關(guān)并發(fā)癥；惡性腫瘤；合并嚴(yán)重心肝腎疾?。蝗焉?；病例資料不完整。本研究經(jīng)過我院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

2.方法：收集AP患者的臨床資料，包括年齡、性別、糖尿病病史、高血壓病病史、吸煙史、飲酒史、住院時(shí)間、是否合并高脂血癥、膽石癥、飲食不當(dāng)。檢測所有患者入院第一天C反應(yīng)蛋白(CRP)。將353例AP患者根據(jù)是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組96例和非復(fù)發(fā)組257例，比較兩組患者的病因構(gòu)成和臨床資料，并分析AP復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，其中病因包括：膽源性、高脂血癥性、酒精性、其他原因性。

結(jié) 果

1.兩組患者常見病因比較：復(fù)發(fā)組高脂血癥性AP患者比例明顯高于非復(fù)發(fā)組(P<0.05)，兩組膽源性、酒精性及其他原因性AP患者比例比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者常見病因比較[例,(%)]

2.兩組患者臨床資料比較：復(fù)發(fā)組患者的住院時(shí)間短于非復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組性別構(gòu)成、年齡、糖尿病病史、高血壓病病史、吸煙史及入院第一天CRP>200.00 mg/L患者比例比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表3 AP復(fù)發(fā)的多因素logistic回歸分析結(jié)果

3.AP復(fù)發(fā)的多因素分析結(jié)果：多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，高脂血癥是AP復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者臨床資料比較[例，(%)]

討 論

AP的常見病因包括膽源性、酒精性、高脂血癥性、飲食相關(guān)性、特發(fā)性等。無論是在西方國家還是中國，膽石癥都是AP最常見的病因[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，在AP發(fā)病2周內(nèi)，膽囊切除組的AP復(fù)發(fā)率低于未行膽囊切除組[4]。酒精性胰腺炎在歐美地區(qū)較為常見，我國酒精性AP的比例約為27.6%[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，近年來酒精性AP的發(fā)病率有所下降，發(fā)病人群仍以青壯年男性為主，通過戒酒可有效降低其復(fù)發(fā)率[6]。飲食不當(dāng)?shù)幕颊咄ㄟ^避免暴飲暴食也能有效減少復(fù)發(fā)。近年來隨著人們生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變，高脂血癥性胰腺炎的發(fā)病率逐年升高，且有研究結(jié)果顯示，高脂血癥性AP的中度重癥AP(MSAP)、重癥AP(SAP)的總發(fā)生率(29.0%)明顯偏高，而膽源性AP為20.9%，酒精性AP為8.3%[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，高脂血癥是AP復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而高甘油三酯(TG)水平與AP直接相關(guān)，Truninger等[8]發(fā)現(xiàn)TG水平增加可加重血液粘稠度，并能損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)血栓形成，堵塞胰腺微血管，引起胰腺微循環(huán)障礙，導(dǎo)致AP發(fā)生。另焦晨陽等[4]研究發(fā)現(xiàn)，吸煙史、胰腺壞死、合并糖尿病也是AP復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。有20年以上煙齡的患者發(fā)生非膽石癥性AP的幾率是普通人的2倍以上，若同時(shí)合并飲酒史(酒精攝入量≥每月400 g)，則幾率增加至4倍以上。而通過戒煙20年后，患非膽石癥性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)降低至與非吸煙者相當(dāng)?shù)乃絒9]。目前糖尿病與AP之間的關(guān)系尚未明確，有研究發(fā)現(xiàn)，與非糖尿病患者相比，2型糖尿病患者發(fā)生胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)增加了2.83倍，發(fā)生膽道疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加了1.91倍[10]。也有研究發(fā)現(xiàn)，接受胰島素治療的糖尿病患者發(fā)生AP的風(fēng)險(xiǎn)降低[11]。雖然糖尿病可能與AP的發(fā)生相關(guān)，但其潛在機(jī)制仍不清楚，有研究發(fā)現(xiàn)相關(guān)機(jī)制可能是由于高血糖狀態(tài)及胰島素抵抗使得胰腺腺泡細(xì)胞活性氧產(chǎn)生增多，從而引起細(xì)胞損傷[12]。另一方面，糖尿病患者對AP的易感性可能源于混雜因素，因?yàn)锳P的危險(xiǎn)因素如飲酒、膽石癥、肥胖、高甘油三酯血癥等也是糖尿病的并發(fā)癥和危險(xiǎn)因素[13]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，AP復(fù)發(fā)患者的平均住院時(shí)間比未復(fù)發(fā)患者更短，原因可能與復(fù)發(fā)患者在初次胰腺炎發(fā)作后通過藥物控制、手術(shù)治療及生活方式干預(yù)等，使再發(fā)時(shí)病情能得到有效控制有關(guān)。對于復(fù)發(fā)性患者來說，雖然復(fù)發(fā)時(shí)臨床表現(xiàn)可能不嚴(yán)重，但要注意減少復(fù)發(fā)次數(shù)，防止其轉(zhuǎn)變?yōu)槁砸认傺?，甚至胰腺癌。本研究仍存在一定局限性，如樣本量較小，未能進(jìn)一步探討胰腺炎相關(guān)并發(fā)癥、BMI、病死率、復(fù)發(fā)次數(shù)、復(fù)發(fā)時(shí)間等相應(yīng)指標(biāo)的影響，在后續(xù)的研究中將納入更多的指標(biāo)，為防止胰腺炎復(fù)發(fā)及其相關(guān)治療提供更多的依據(jù)。