崔鯤龍，秦 程，宋 博

(桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，廣西 桂林 541199)

淚道阻塞性疾病屬于多發(fā)病、常見病，本病是由多種因素而導(dǎo)致淚道阻塞，阻塞部位有淚小管、淚總管、鼻淚管[1-2]，與發(fā)育因素、炎癥、外傷、異物、腫瘤等有關(guān)，是眼科的常見病和多發(fā)病，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道門診病人發(fā)病率占 3%[3]，以中年女性為高發(fā)群體[4]。目前治療淚道阻塞的方法主要有:傳統(tǒng)的外路鼻腔淚囊吻合術(shù)、淚道激光術(shù)、鼻內(nèi)鏡鼻腔淚囊吻合術(shù)、淚道探通聯(lián)合硬膜外麻醉導(dǎo)管植入術(shù)等。而淚道置管術(shù)因其損傷小、操作簡(jiǎn)單、安全性高、費(fèi)用低等特點(diǎn)，成為治療淚道阻塞性疾病常見方法之一。目前淚道置管術(shù)鼻腔內(nèi)游離端常打結(jié)固定并置于下鼻道內(nèi)，但是，臨床中偶可遇見淚道引流管植入術(shù)后，患者鼻腔內(nèi)游離端的結(jié)被拉入淚囊腔，最后需經(jīng)皮膚切口進(jìn)入淚囊將其取出，給患者帶來(lái)更大的痛苦。而本研究采用新型淚道硅膠管施行環(huán)形置管術(shù)治療各種淚道阻塞性疾病，術(shù)中通過(guò)改良鼻腔內(nèi)游離端固定方法，觀察患者術(shù)后脫管率。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者淚道疾病均為初次發(fā)病，未有手術(shù)病史，患者依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性淚道疾病、急性淚囊炎、有淚道手術(shù)史、合并全身疾病不適合手術(shù)病人。

1.2 一般資料

選取我院眼科2019年2月至9月施行新型淚道置管術(shù)的所有淚道阻塞成年患者，共39例50眼。所有研究對(duì)象均具有明顯的手術(shù)指征并自愿接受硅膠淚道引流管置管術(shù)治療。手術(shù)均由同一能熟練操作此手術(shù)醫(yī)師完成，所有患者術(shù)式均為淚道浚通聯(lián)合膠管植入。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各25眼，觀察組術(shù)中將鼻腔內(nèi)部?jī)蓚€(gè)游離端頭皮針膠管固定，對(duì)照組術(shù)中給予鼻腔游離端打結(jié)固定。兩組患者性別、年齡、眼別一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料差異比較

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 手術(shù)器械及材料

淚點(diǎn)擴(kuò)張器、5號(hào)及6號(hào)淚道探針、硬性鼻內(nèi)鏡。淚道引流管(山東福瑞達(dá)醫(yī)療器械公司生產(chǎn))為新型環(huán)形硅橡膠材料，由兩端金屬探子以及中間軟性硅膠管組成，硅膠管長(zhǎng)36cm，直徑1mm，金屬探子(光滑的不銹鋼絲)長(zhǎng)為12cm，直徑0.8mm，前端形狀為紡錘形，能夠有效進(jìn)行探通及鉤取，硅膠管及金屬探子具有較強(qiáng)的韌性和彈性，并配有金屬引導(dǎo)鉤。

1.3.2 手術(shù)方法

手術(shù)采用2%利多卡因行滑車下神經(jīng)及眶下孔阻滯麻醉，下鼻道用浸泡過(guò)的丙美卡因和腎上腺素棉片填塞進(jìn)行表面麻醉和收縮鼻甲。用淚道擴(kuò)張器擴(kuò)張上下淚點(diǎn)，以相應(yīng)型號(hào)的探針探通淚道，生理鹽水試行淚道沖洗確認(rèn)淚道通暢后，從下淚小點(diǎn)插入導(dǎo)管引導(dǎo)探針直到下鼻道，硬性鼻內(nèi)鏡下用特制金屬引導(dǎo)鉤伸入下鼻道勾出引導(dǎo)探針，并將硅膠管拉出鼻外。另一端引導(dǎo)探針以同樣的方法自上淚點(diǎn)進(jìn)入，從鼻腔拉出，剪除兩引導(dǎo)探針。觀察組硅膠管游離端以頭皮針膠管固定置于下鼻道。方法：先做固定淚道引流管，取一段頭皮針膠管長(zhǎng)約15mm，任意一端距截?cái)嗵?mm做一水平切口Ⅰ長(zhǎng)約1.5mm，長(zhǎng)的一端距此切口約5mm做一大致平行切口Ⅰ的切口Ⅱ長(zhǎng)約1.5mm。同樣方法在相應(yīng)切口管壁另一側(cè)做切口Ⅲ、切口Ⅳ。切口Ⅰ一側(cè)管口縱行切3個(gè)深約3mm切口，將管口大致均分為3瓣，起到防止膠管向上移位，進(jìn)入鼻淚管、淚囊，甚至從淚點(diǎn)脫出作用。將引入鼻腔其中一根淚道膠管自切口Ⅰ穿入，切口Ⅱ穿出；同樣方法將另一根引入鼻腔淚道膠管自切口Ⅲ穿入，切口Ⅳ穿出。適當(dāng)調(diào)整后剪除多余游離引流管。將以膠管固定的淚道引流管置于下鼻道內(nèi)。對(duì)照組游離端引流管直接打結(jié)，剪除多余部分，將結(jié)置于下鼻道內(nèi)。置管成功后均以地塞米松磷酸鈉注射液1mL+0.3%洛美沙星眼液3mL自上淚點(diǎn)沿淚道膠管管壁向下插入沖洗針頭行淚道沖洗。

1.3.3 術(shù)后處理

術(shù)后用典必殊眼藥水滴眼，4次/d，根據(jù)情況用藥2周后改洛美沙星眼液；妥布霉素眼液滴鼻4次/d，共1周。術(shù)后3d，每日沖洗1次淚道。后改每周沖洗1次。若分泌物較多，隔日沖洗一次至無(wú)膿性分泌物。

1.3.4 拔除淚道膠管及隨訪時(shí)間

術(shù)后2～3個(gè)月視情況拔管，拔管時(shí)，用直小血管鉗夾住下鼻道膠管下端，用剪刀自上下淚小點(diǎn)間剪斷硅膠導(dǎo)管，從鼻腔拔出。拔管后，每1～2周沖洗1次淚道，隨訪3～6個(gè)月。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[5]，治愈:臨床癥狀完全消失，無(wú)溢淚，沖洗淚道通暢無(wú)返流；好轉(zhuǎn):臨床癥狀基本消失，少量溢淚，沖洗淚道少量返流；無(wú)效:臨床癥狀無(wú)改善，溢淚同前，沖洗淚道不通。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)效果比較

觀察組治愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效的比例分別為72.0%、20.0%和8.0%，與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)效果比較[n(%)]

2.2 兩組脫管率比較

觀察組無(wú)脫管現(xiàn)象發(fā)生，對(duì)照組有5眼(4例)脫管，脫管率為20.0%，兩組脫管率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組脫管率比較[n(%)]

3 討 論

淚道阻塞性疾病主要臨床表現(xiàn)為溢淚、溢膿、視覺(jué)質(zhì)量下降、眼瞼濕疹等，對(duì)患者眼部外觀、日常生活造成影響，應(yīng)及時(shí)治療。目前對(duì)淚道阻塞的治療方法有很多，根據(jù)淚道阻塞的部位不同，其治療方法也不盡相同，雖然治療方法在不斷改進(jìn)，但仍有不足之處，整體效果欠佳[6-8]。淚道膠管植入術(shù)是淚道的微創(chuàng)手術(shù)方式，不改變淚道生理結(jié)構(gòu)，目前對(duì)于治療淚道阻塞疾病是一種簡(jiǎn)單、有效的手術(shù)方法，適用于任何部位的淚道阻塞，因該手術(shù)方式術(shù)中出血量少、操作簡(jiǎn)單、安全性高、費(fèi)用低、基層也可以推廣。淚道膠管是硅膠材質(zhì)，質(zhì)地較軟，很少引起排異和過(guò)敏現(xiàn)象，術(shù)后膠管游離端固定于鼻孔內(nèi)，不影響外觀且易于拆管，患者無(wú)特殊不適，術(shù)后滿意度高。但是，臨床研究發(fā)現(xiàn)，仍有少部分患者術(shù)后出現(xiàn)膠管脫出的現(xiàn)象，嚴(yán)重影響手術(shù)成功率、預(yù)后及患者滿意度。為避免這種情況的發(fā)生，本研究特采用一種新的膠管游離端在鼻腔內(nèi)的固定方法，由常規(guī)的術(shù)中鼻腔內(nèi)打結(jié)固定改為鼻腔內(nèi)用頭皮針膠管固定。分析結(jié)果顯示，觀察組無(wú)脫管現(xiàn)象發(fā)生，對(duì)照組有5眼(4例)脫管，脫管率為20.0%，兩組脫管率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此說(shuō)明使用打結(jié)固定淚道膠管的方法患者脫管率比較高，對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生不良的影響，而改良后的膠管固定方法脫管率明顯降低，能夠提高手術(shù)成功率及患者滿意度。

硅膠淚道引流管置管術(shù)改良固定方法的優(yōu)點(diǎn)在于在鼻腔內(nèi)部將兩個(gè)游離端膠管固定，不易滑脫、體積相對(duì)較小、舒適度高。通過(guò)本次研究初步證實(shí)，改良后膠管固定方法，可以降低膠管脫管率，提高患者的預(yù)后恢復(fù)情況。但由于此次臨床實(shí)驗(yàn)樣本量較小、患者依從性不同等因素，得出結(jié)論會(huì)尚有不足之處，還需要加大樣本量進(jìn)一步的研究，為下一步淚道阻塞性疾病行膠管植入手術(shù)患者的預(yù)后提供一個(gè)更好的選擇。