肖 蒙,周學(xué)穎,張淑華,姜 珊，魏春艷，楊依玲

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院,吉林 長春 130033)

甲狀腺術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)在歐美國家廣泛使用，成為喉返神經(jīng)保護(hù)的有效輔助手段[1]。我院甲狀腺外科年均手術(shù)高達(dá)3 000余例，其中惡性疾病比例超過80%。近年來科室開創(chuàng)了甲狀腺術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)，使術(shù)后永久性聲音嘶啞發(fā)生率降低至0%，居國內(nèi)領(lǐng)先水平。隨著甲狀腺學(xué)科日益規(guī)范化、精細(xì)化的發(fā)展，對(duì)手術(shù)室護(hù)理人員在甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)的配合工作也提出了更高的要求。手術(shù)室護(hù)理團(tuán)隊(duì)根據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì)組織編寫的《甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)臨床指南(中國版)》(以下簡(jiǎn)稱指南)[2]，建立了甲狀腺手術(shù)神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化配合程序，并且在手術(shù)配合中反復(fù)實(shí)踐、深入學(xué)習(xí)，不斷優(yōu)化神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)的護(hù)理配合流程，高質(zhì)量完成了神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)的配合，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：隨機(jī)選取2019年1月～2019年5月在我院甲狀腺外科行初次開放性甲狀腺手術(shù)的患者586例作為研究對(duì)象，其中男116例，女470例，年齡21～72歲。甲狀腺乳頭狀癌454例，甲狀腺髓樣癌6例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫83例，甲狀腺炎5例，甲狀腺疾病甲狀腺炎38例。將586例患者隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組各293例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法：對(duì)照組293例患者的喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)按常規(guī)配合方法進(jìn)行護(hù)理配合，觀察組293例患者使用標(biāo)準(zhǔn)化配合程序進(jìn)行神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)配合。甲狀腺手術(shù)神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化配合程序內(nèi)容如下。

1.2.1規(guī)范術(shù)前準(zhǔn)備的操作流程：①術(shù)前常規(guī)：巡回護(hù)士術(shù)前一日到病房進(jìn)行術(shù)前訪視，了解患者的病情、一般情況、心理狀態(tài)等，并將了解到的問題記錄在術(shù)前訪視單上，充分做好應(yīng)對(duì)措施，緩解患者的緊張情緒。②手術(shù)用物準(zhǔn)備：術(shù)前認(rèn)真核查超聲刀、電刀、吸引器、NIM-Response 3.0神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀、喉返神經(jīng)刺激探測(cè)針、EMG氣管插管、可視喉鏡等設(shè)備的完好狀態(tài)。常規(guī)配備甲狀腺手術(shù)器械和敷料包。

1.2.2規(guī)范術(shù)中的操作流程

1.2.2.1巡回護(hù)士術(shù)中操作流程:①術(shù)前核對(duì)：術(shù)者、麻醉師、巡回護(hù)士認(rèn)真做好三方核查，確認(rèn)患者身份及手術(shù)部位無誤后再進(jìn)行下一步操作。②巡回護(hù)士連接輸液器、三通，于患者左上肢建立靜脈通路。③巡回護(hù)士合理擺放電刀、超聲刀及神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀。電刀、超聲刀放置于手術(shù)床足端，神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀擺放于患者的左側(cè)中下方，以方便術(shù)者及器械護(hù)士觀看監(jiān)測(cè)界面。④巡回護(hù)士協(xié)助手術(shù)醫(yī)生，為患者留置導(dǎo)尿管，妥善固定并貼好引流管標(biāo)識(shí)。

1.2.2.2手術(shù)體位擺放:①麻醉師、手術(shù)醫(yī)生、巡回護(hù)士三方協(xié)作，為患者擺放手術(shù)體位：患者取仰臥位，麻醉師與巡回護(hù)士協(xié)助抬起患者的頭肩部，手術(shù)醫(yī)生放置硅膠體位墊。②平患者兩側(cè)肩峰處，墊硅膠肩墊，使患者肩部抬高10～15 cm，約30°，頭部后仰，使下頜、氣管與胸骨處于同一水平線，以充分顯露術(shù)野。③在患者頸部墊一軟枕，避免頸部懸空，減輕患者蘇醒后的不適感。④在患者足跟部墊一硅膠平墊，以減輕對(duì)足跟的壓迫，防止壓瘡發(fā)生。⑤用沙袋對(duì)患者頭部兩側(cè)進(jìn)行固定，以防止頭部移位。⑥雙上肢用中單反折固定于患者身體兩側(cè)。⑦體位擺放完畢后，將約束帶固定于患者膝部。

1.2.2.3麻醉配合:麻醉師根據(jù)《指南》[1]中推薦的IONM麻醉方案行全身麻醉藥物誘導(dǎo)麻醉后，借助可視纖維喉鏡，將帶有接觸聲帶電極的專用EMG氣管插管插入氣管。EMG氣管插管只有在最恰當(dāng)?shù)纳疃群徒嵌?，才能使肌電信?hào)接收最準(zhǔn)確。巡回護(hù)士協(xié)助麻醉師插管，并注意提醒麻醉師保證導(dǎo)管上的紅色電極與右側(cè)聲帶接觸，藍(lán)色電極與左側(cè)聲帶接觸。同時(shí)，巡回護(hù)士密切觀察患者的生命體征及血氧，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告麻醉師。

1.2.2.4神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀的連接:我院所使用的神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀為Medtronic-Xomed公司生產(chǎn)的NIM-Response3.0?；颊咴跀[放手術(shù)體位及麻醉插管后，由巡回護(hù)士進(jìn)行設(shè)備連接及檢驗(yàn)。其連接方法為：①皮膚消毒，將白色的回路電極和綠色的接地電極刺入劍突處皮下(兩枚電極距離>1 cm)，并用無菌敷貼進(jìn)行固定。②準(zhǔn)確連接電極芯與神經(jīng)監(jiān)測(cè)電極面板，并保證電極面板與監(jiān)測(cè)儀接觸良好。③將監(jiān)測(cè)儀放置在遠(yuǎn)離電外科設(shè)備的位置，將電設(shè)備電纜打環(huán)，抗干擾靜音探測(cè)器夾在合股電纜上。④連接電源，打開主機(jī)背面的電源開關(guān)，主機(jī)進(jìn)入自檢狀態(tài)。

1.2.2.5器械護(hù)士術(shù)中操作流程:①器械護(hù)士將手術(shù)所需物品備置齊全，提前10 min上臺(tái)，協(xié)助醫(yī)生消毒、鋪巾。②按照甲狀腺手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)擺臺(tái)要求進(jìn)行器械托盤和器械車的器械擺放。③接通電源開機(jī)后，機(jī)器進(jìn)入自檢狀態(tài)，刺激電極和接地回路的狀態(tài)皆為“√”表示自檢通過，機(jī)器可以使用；若其顯示“×”，則需要根據(jù)實(shí)際重新連接電極面板或調(diào)整氣管插管的位置或深度。④機(jī)器完成自檢后，器械護(hù)士用無菌觸屏棒選擇操作類型，依次點(diǎn)擊“Head/Neck”、“Thyroid”，進(jìn)入“Monitoring”界面。⑤根據(jù)醫(yī)生的要求調(diào)節(jié)刺激探針電流強(qiáng)度，常規(guī)設(shè)定為1～3 mA。刺激電流強(qiáng)度選擇的一般原則為：在頸鞘表面探測(cè)迷走神經(jīng)肌電信號(hào)(既V1信號(hào))時(shí)，應(yīng)調(diào)節(jié)電流為3.0 mA；隨即用2.0 mA刺激電流于甲狀腺下極結(jié)締組織表面進(jìn)行神經(jīng)定位；喉返神經(jīng)顯露后，直接探測(cè)喉返神經(jīng)應(yīng)用1.0 mA刺激電流；直接對(duì)神經(jīng)分支進(jìn)行探測(cè)時(shí)，建議使用0.5 mA，可提高特異性[2]。⑥信號(hào)識(shí)別：器械護(hù)士以《指南》[2]中推薦的術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)四步法為指導(dǎo)，根據(jù)手術(shù)醫(yī)生探測(cè)位置不同記錄V1、R1、R2、V2四個(gè)信號(hào)值，并將術(shù)中測(cè)得的信號(hào)值大聲報(bào)告給手術(shù)醫(yī)生和巡回護(hù)士，報(bào)告形式為：“請(qǐng)記錄數(shù)值，右側(cè)V1，3.0,×××:×××”。巡回護(hù)士復(fù)述一遍，將數(shù)值準(zhǔn)確記錄在《術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)表》中。⑦波形識(shí)別：器械護(hù)士熟練掌握肌電波形基本參數(shù)，注意波形及數(shù)值的改變，實(shí)時(shí)比較信號(hào)變化。連續(xù)監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)肌電信號(hào)降低50%以上[3]，立即告知手術(shù)醫(yī)生停止操作，尋找損傷原因。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)：采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷對(duì)甲狀腺手術(shù)神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化配合程序?qū)嵤┑男Чu(píng)價(jià)。每例手術(shù)結(jié)束后，向手術(shù)醫(yī)生發(fā)放調(diào)查問卷。調(diào)查問卷包含項(xiàng)目有：護(hù)理人員術(shù)前準(zhǔn)備情況、術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)配合規(guī)范性、術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)配合主動(dòng)性、神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)掌握程度四個(gè)方面。每項(xiàng)內(nèi)容采用滿意、不滿意2級(jí)評(píng)分。手術(shù)醫(yī)生填寫完成后及時(shí)收回，回收率100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及分析，計(jì)數(shù)資料描述用率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。用P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)醫(yī)生對(duì)甲狀腺手術(shù)神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)兩種配合方法的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1甲狀腺手術(shù)神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)兩種配合方法滿意度比較[例(%)]

組別例數(shù)術(shù)前準(zhǔn)備配合規(guī)范性配合主動(dòng)性監(jiān)測(cè)技術(shù)掌握程度觀察組293278(94.88)258(88.05)262(89.42)272(92.83)對(duì)照組293283(96.59)282(96.25)285(97.27)287(97.95)χ2值1.04513.58815.4558.736P值>0.05<0.05<0.05<0.05

3 討論

3.1神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化配合程序的建立提高了甲狀腺手術(shù)配合的規(guī)范性:神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化操作是術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)成功的保證。本研究以《指南》中推薦的IONM標(biāo)準(zhǔn)化操作步驟為標(biāo)準(zhǔn)，制定了手術(shù)室護(hù)理人員神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化配合程序，并在手術(shù)配合中反復(fù)實(shí)踐，完善、規(guī)范了神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)的護(hù)理配合技巧，實(shí)現(xiàn)了配合行為的規(guī)范、主動(dòng)、快速、準(zhǔn)確。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組和觀察組兩種配合方式相對(duì)比，觀察組神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)配合的規(guī)范性、主動(dòng)性及掌握程度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。標(biāo)準(zhǔn)化配合程序的建立，增強(qiáng)了手術(shù)室護(hù)理人員的責(zé)任感，護(hù)理人員從被動(dòng)的配合，轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極思考、共同參與。在手術(shù)護(hù)理配合中不僅僅是機(jī)械配合手術(shù)醫(yī)生調(diào)節(jié)刺激電流，更將監(jiān)測(cè)技術(shù)相關(guān)知識(shí)充分應(yīng)用，既實(shí)現(xiàn)了護(hù)理配合工作的價(jià)值，又保證了手術(shù)高效、安全、規(guī)范進(jìn)行。

3.2神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀標(biāo)準(zhǔn)化配合程序的建立提高了手術(shù)醫(yī)生的滿意度:標(biāo)準(zhǔn)化配合程序建立后，參與甲狀腺手術(shù)的護(hù)理人員都明確了自身在整個(gè)手術(shù)配合中的作用和地位，熟練掌握整個(gè)甲狀腺外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)每個(gè)成員的標(biāo)準(zhǔn)化配合程序，更好地與團(tuán)隊(duì)成員合作。如手術(shù)醫(yī)生在喉返神經(jīng)損傷高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)進(jìn)行手術(shù)操作，并且短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行連續(xù)探測(cè)神經(jīng)時(shí)，器械護(hù)士在能夠保證準(zhǔn)確傳遞手術(shù)器械的同時(shí)，應(yīng)密切關(guān)注監(jiān)測(cè)界面，實(shí)時(shí)比較信號(hào)變化，注意肌電波形及數(shù)值的改變，隨時(shí)將數(shù)值報(bào)告給手術(shù)醫(yī)生，手術(shù)醫(yī)生可將更多精力用在解離喉返神經(jīng)的操作中，提高手術(shù)效率及醫(yī)生滿意度。