卿 帥，徐連生，王曉軍

(宜賓市第一人民醫(yī)院，四川 宜賓 644000)

臂叢神經(jīng)阻滯因操作方便、對(duì)全身呼吸、循環(huán)影響小，是上肢手術(shù)最常用的麻醉方法。頸神經(jīng)根經(jīng)椎間孔發(fā)出后在斜角肌間隙匯聚成三干，因此經(jīng)斜角肌間隙入路是臂叢神經(jīng)阻滯的最常用入路。傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)阻滯依靠解剖定位存在較高的阻滯失敗率，特別是在存在解剖變異時(shí)。超聲適時(shí)引導(dǎo)技術(shù)已經(jīng)開始運(yùn)用于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，其通過(guò)影像學(xué)技術(shù)來(lái)定位目標(biāo)神經(jīng)，把傳統(tǒng)的通過(guò)解剖結(jié)構(gòu)盲探轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢暬虏僮?，麻醉醫(yī)生不但可以看到穿刺針尖到達(dá)神經(jīng)的位置，注射藥物后可以看到藥液的擴(kuò)散范圍，超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯大大提高了操作的精準(zhǔn)性，有助于提高神經(jīng)阻滯的成功率及減少并發(fā)癥。

近年來(lái)，隨著對(duì)超聲影像學(xué)解剖的認(rèn)識(shí)和技術(shù)的日趨完善，超聲在國(guó)內(nèi)麻醉的領(lǐng)域越來(lái)越受到青睞：如動(dòng)靜脈穿刺[1]、外周神經(jīng)阻滯[2]、疼痛治療[3-4]等。最近研究[5]認(rèn)為神經(jīng)阻滯時(shí)，在高頻超聲的直視下注射麻醉藥物能縮短麻醉操作時(shí)間，減少局部麻醉藥物用量，延長(zhǎng)麻醉作用時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生。超聲引導(dǎo)斜角肌間隙臂叢神經(jīng)阻滯已經(jīng)有報(bào)道，平面內(nèi)穿刺進(jìn)針技術(shù)和平面外穿刺進(jìn)針技術(shù)是目前常用的兩種穿刺方法，但如何穿刺進(jìn)針無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本研究比較兩種方法在臂叢神經(jīng)阻滯中的便捷性、有效性及安全性，旨在為臨床麻醉醫(yī)生做超聲引導(dǎo)下的臂叢神經(jīng)阻滯操作提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：①研究對(duì)象：選擇擇期上肢手術(shù)患者60例，隨機(jī)分成兩組。UI組: (超聲平面內(nèi)技術(shù)組)30例，UO組：(超聲平面外技術(shù)組)30例。②病例納入標(biāo)準(zhǔn)：患者ASAI-II級(jí)成人，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾患、肝腎功能不全、無(wú)局部麻醉藥物過(guò)敏史，頸部無(wú)感染或破潰、神智清楚、能有效配合 。

1.2麻醉方法：患者入手術(shù)室后，監(jiān)測(cè)NIBP、ECG、SpO2、RR。建立靜脈通道，平臥，頭偏對(duì)側(cè)45°角，常規(guī)消毒鋪巾。UI組(平面內(nèi)組) ：采用平面內(nèi)技術(shù)穿刺進(jìn)針；UO組(平面外組)：采用平面外技術(shù)穿刺進(jìn)針。穿刺到位后，在兩組患者的斜角肌間隙目標(biāo)神經(jīng)周圍注入0.5%羅哌卡因30 ml。

1.3觀察指標(biāo)：圖像定位時(shí)間(超聲探頭接觸到皮膚到穿刺針接觸到皮膚前)、穿刺操作時(shí)間(針接觸到皮膚到注藥物結(jié)束)、注藥30 min后針刺法評(píng)價(jià)肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)阻滯程度：未阻滯(痛覺(jué)正常)、部分阻滯(痛覺(jué)減退)完全阻滯(痛覺(jué)消失)。術(shù)中麻醉效果評(píng)價(jià)：優(yōu)：患者手術(shù)過(guò)程未感到疼痛，不需輔助用藥；良：輕微疼痛，但能忍受，輔助用藥咪達(dá)唑侖<0.1 mg/kg,芬太尼2 μg/kg；差：疼痛難忍，改全身麻醉；記錄各種并發(fā)癥：局部麻醉藥物中毒、血腫、聲嘶、氣胸、神經(jīng)損傷、呼吸困難、Horner綜合征。

2 結(jié)果

2.1一般情況比較:兩組患者性別、年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)部位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

組別例數(shù)男/女年齡(歲)身高(cm)體重(kg)手術(shù)時(shí)間(min)手術(shù)失血(ml)UI組3017/1342.12±11.28166.31±12.6764.43±11.9385.23±10.78124.63±19.24UO組3016/1441.67±12.13165.25±14.7663.59±12.9787.35±11.26118.72±18.67

2.2操作情況比較:兩組神經(jīng)圖像定位時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與UI組相比，UO組穿刺操作時(shí)間縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

組別定位時(shí)間(s)穿刺操作時(shí)間(s)UI組67.83±3.53191.19±15.60UO組66.90±2.13137.66±18.95①

注：與UI組比較，①P<0.05

2.330 min后臂叢神經(jīng)主要分支阻滯程度及麻醉效果評(píng)定情況：與UI組相比，UO組患者肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)完全阻滯的例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。UI組麻醉效果優(yōu)良率100%，優(yōu)等率87%；UO組患者麻醉效果優(yōu)良率100%，優(yōu)等率83%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表3 臂叢神經(jīng)分支阻滯情況[ 例(%)]

神經(jīng)組別例數(shù)完全阻滯部分阻滯未阻滯肌皮神經(jīng)UI3028(93)2(7)0UO3027(90)2(7)0橈神經(jīng)UI3029(93)1(3)0UO3030(100)00正中神經(jīng)UI3027(90)3(10)0UO3026(87)4(13)0尺神經(jīng)UI3026(87)3(10)1(3)UO3025(83)4(13)1(3)

2.4并發(fā)癥發(fā)生情況:兩組患者局麻藥中毒、血腫、氣胸、呼吸困難Horner綜合征、聲嘶、損傷發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表4 麻醉效果情況[ 例(%)]

組別例數(shù)優(yōu)良差UI3026(87)4(13)0UO3025(83)5(17)0

表5 并發(fā)癥發(fā)生率(例)

組別例數(shù)局部麻醉藥物中毒血腫氣胸呼吸困難Horner綜合征神經(jīng)損傷聲嘶UI300000000UO300000010

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯因價(jià)格便宜，操作方便，作用持久，仍然是國(guó)內(nèi)上肢手術(shù)麻醉的常用選擇方法。傳統(tǒng)的穿刺靠解剖定位，有一定的失敗率，隨后出現(xiàn)的神經(jīng)刺激器的使用，雖然提高了成功率，但仍然屬于一種盲探操作。超聲技術(shù)的快速發(fā)展，讓麻醉醫(yī)生在做神經(jīng)阻滯時(shí)，有了第三只“眼睛”，變傳統(tǒng)的盲探操作為可視化操作，大大地提高了神經(jīng)阻滯的成功率，改善了麻醉效果，減少了局部麻醉藥物的中毒、血腫、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。文峰等將超聲與神經(jīng)刺激器用于引導(dǎo)小兒斜角肌間隙臂叢神經(jīng)阻滯并比較發(fā)現(xiàn)：超聲組麻醉起效時(shí)間及恢復(fù)室停留時(shí)間明顯短于神經(jīng)刺激器組，麻醉效果明顯優(yōu)于后者，術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間顯著長(zhǎng)于后者，血管損傷的發(fā)生率也明顯低于后者[6]。平面內(nèi)穿刺一直以來(lái)是超聲引導(dǎo)斜角肌間隙臂叢神經(jīng)阻滯的常用方法，其優(yōu)點(diǎn)在于可全程看到穿刺針的針體，更為直觀。但由于超聲與皮膚接觸面積大，平面內(nèi)穿刺需要從較遠(yuǎn)的部位進(jìn)針，鄰近組織結(jié)構(gòu)不利于顯示，穿刺針需要在肌肉組織中穿行較遠(yuǎn)距離而超聲束比較窄，所以需要不斷調(diào)整針的角度以保證針體在超聲圖像中顯示，因此需要更多時(shí)間。平面外穿刺因穿刺點(diǎn)距離目標(biāo)區(qū)域距離近，目標(biāo)區(qū)域與周圍組織解剖清晰，操作更為簡(jiǎn)便迅速，但不能有效顯示全部針體位置，不夠直觀，雖然可以看見一部分穿刺針，但是不易確認(rèn)穿刺針尖的位置。臨床中常采用抖動(dòng)針體或注射生理鹽水來(lái)判斷針尖位置，而臂叢阻滯時(shí)，當(dāng)針尖觸及神經(jīng)外膜，患者也常有異感，目前大多數(shù)研究中采用的都是平面內(nèi)穿刺技術(shù)。崔旭蕾[7]等采用超聲引導(dǎo)斜角肌間隙臂叢神經(jīng)阻滯，成功率為100%，優(yōu)等率為83%，與本試驗(yàn)的研究結(jié)果大致相近。本試驗(yàn)中UO組穿刺操作時(shí)間明顯短于UI組，兩組患者的阻滯優(yōu)良率無(wú)明顯差異，臂叢神經(jīng)的主要分支阻滯程度無(wú)明顯差異，并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)明顯差異。UO組有1例患者出現(xiàn)了神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為麻醉消退后出現(xiàn)穿刺局部向上肢遠(yuǎn)端的放射痛，VAS(視覺(jué)模擬評(píng)分6分)，性質(zhì)為電擊痛，查體：穿刺部位無(wú)紅腫，有壓痛，放射痛，上肢遠(yuǎn)端有觸誘發(fā)痛，拇指肌力減弱。給予地塞米松10 mg靜脈滴注，2 h后患者癥狀減輕，繼續(xù)激素治療，48 h癥狀完全后疼痛癥狀完全消失，拇指肌力恢復(fù)。超聲引導(dǎo)下的外周神經(jīng)阻滯并發(fā)的神經(jīng)損傷發(fā)生率不高，但是也有不少報(bào)道[8-9]，針尖對(duì)神經(jīng)的損傷及鞘膜內(nèi)注射是常見的原因[10-12]，損傷的神經(jīng)在顯微鏡下典型的特征是脫髓鞘和沃勒變性[13]。因此，即使在超聲引導(dǎo)下行神經(jīng)阻滯，操作也應(yīng)當(dāng)輕柔緩慢，盡量暴露針尖、不能太靠近神經(jīng)，局部麻醉藥物的濃度不能太高，注射藥物時(shí)應(yīng)注意阻力大小，在有外周神經(jīng)損傷可能的患者應(yīng)避免使用神經(jīng)阻滯。對(duì)于多數(shù)的麻醉醫(yī)生來(lái)說(shuō)，超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯還是一種嶄新和陌生的技術(shù)，它不但需要麻醉醫(yī)生熟悉操作部位的組織解剖，還要熟悉該解剖在超聲橫斷面下的影像學(xué)圖像；同時(shí)還要具有良好的手眼協(xié)調(diào)能力[14]，使穿刺針尖避開重要組織，到達(dá)目標(biāo)組織而進(jìn)行神經(jīng)阻滯。因此操作醫(yī)生的熟練程度、超聲的成像質(zhì)量、阻滯方法都對(duì)阻滯的效果及成功率有一定的影響。

總之，平面內(nèi)技術(shù)及平面外技術(shù)都可以較好地用于超聲引導(dǎo)的斜角肌間隙臂叢神經(jīng)阻滯，平面外技術(shù)用時(shí)更短，值得臨床推廣使用。