彭芳敏

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等膝關(guān)節(jié)功能疾病的有效手段，通過人工合成關(guān)節(jié)假體代替損傷關(guān)節(jié)部位[1]。 老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)因為具備重建病損關(guān)節(jié)、改善膝關(guān)節(jié)功能及緩解老年疼痛等效果而被廣泛應(yīng)用[2-3]。雖然全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后膝關(guān)節(jié)在屈曲度、平移運(yùn)動、活動度以及緩解膝關(guān)節(jié)疼痛中表現(xiàn)較好，但術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練仍需基于老年術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和疼痛程度[4]。有文獻(xiàn)指出[5]，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況均與疼痛程度密切相關(guān)。本文旨在探討老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)與疼痛程度之間的定量關(guān)系，以期為醫(yī)護(hù)人員提供臨床支持，提高患者術(shù)后康復(fù)水平，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2017年2月至2019年2月收治的78例老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn):符合1995年美國風(fēng)濕病協(xié)會分布的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；單側(cè)(左側(cè)或右側(cè))膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；年齡≥60歲；患者及家屬均知情且自愿參加本次調(diào)查；術(shù)后24 h內(nèi)VAS評分≥3分。排除標(biāo)準(zhǔn)：曾進(jìn)行膝關(guān)節(jié)手術(shù)或下肢手術(shù)或其他治療；患有嚴(yán)重其他疾病,如重要組織器官壞死、代謝異?；蚰[瘤等；精神或智力障礙。其中男25例，女53例。年齡61～83歲，平均(72.17±3.28)歲。 平均體質(zhì)量(57.31±12.86)kg。平均病程(10.65±7.49)年。左側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎36例，右側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎42例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 本次研究提前告知并征得醫(yī)院及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員同意和支持，對納入的78例老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后每天進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和疼痛程度觀察，并分別在術(shù)后24 h和48 h評估患者的膝關(guān)節(jié)屈曲度、活動度、HSS評分及WOMAC評分。負(fù)責(zé)調(diào)查人員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)和考核，并熟悉評估標(biāo)準(zhǔn)。家屬采取自愿接受信息收集和量表評分形式，研究人員每日固定時間對患者進(jìn)行統(tǒng)計評估，以排除誤差干擾。本次研究共發(fā)放調(diào)查問卷78份，回收有效問卷78份，有效率100%。

1.2.2 調(diào)查工具 (1)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評估標(biāo)準(zhǔn)。選取美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分法(HSS)[7]對術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進(jìn)行評估，包括關(guān)節(jié)活動度、肌力、疼痛、功能活度(如走路、爬樓梯或其他交通工具使用感受度)、穩(wěn)定性和屈曲畸形6個維度。逆向條目如拐杖或助行器等限制關(guān)節(jié)屈伸得分為負(fù)值，剩余評分均為正值，總得分范圍為0～100分，以上各維度得分范圍分別為0～18分、0～10分、0～30分、0～22分、0～10分和0～10分。得分<60分為差，60～69分為合格，70～84分為良，85～100分為優(yōu)。該量表具有較好信度和效度。(2)膝關(guān)節(jié)康復(fù)效果。采用美國西部西安大略和麥克馬斯特大學(xué) (WOMAC)骨關(guān)節(jié)炎評估量表[8]評價患者膝關(guān)節(jié)康復(fù)效果，包含疼痛、僵硬和日?；顒?部分，各部分得分范圍分別為0～20分、0～8分和0～68分，總得分范圍為0～96分，得分高低與膝關(guān)節(jié)功能障礙呈正相關(guān)。 (3)VAS量表評分評估標(biāo)準(zhǔn)。采用視覺模擬評分法(VAS)[9]對膝關(guān)節(jié)疼痛程度進(jìn)行評估，總得分范圍0～10分，其中0分為無痛感；1～3分為輕微疼痛、能忍受；4～6分為中度疼痛，影響睡眠、尚能忍受；7～10分為重度疼痛，指強(qiáng)烈疼痛至疼痛難忍、食欲不振、影響睡眠等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件,計量資料的比較采用配對t檢驗。膝關(guān)節(jié)各功能恢復(fù)與VAS評分相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后24，48 h膝關(guān)節(jié)各功能恢復(fù)指標(biāo)情況比較(表1)

表1 術(shù)后24，48 h膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)指標(biāo)情況比較

2.2 膝關(guān)節(jié)各功能恢復(fù)與VAS評分相關(guān)性分析 術(shù)后24 h及術(shù)后48 h的膝關(guān)節(jié)各功能恢復(fù)評分與VAS評分采取Pearson相關(guān)性分析,結(jié)果顯示：膝關(guān)節(jié)最大屈曲度(r=-0.730，P<0.001；r=-0.653，P<0.001)、活動度(r=-0.694，P<0.001；r=-0.587，P=0.002)、HSS評分(r=-0.736，P<0.001；r=-0.679，P<0.001)均與VAS評分結(jié)果存在負(fù)相關(guān)關(guān)系；WOMAC評分(r=0.383，P=0.005；r=0.369，P=0.007)與VAS評分存在正相關(guān)關(guān)系。

3 討 論

3.1 老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評價及恢復(fù)情況分析 王娟等[10]指出，老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎及相關(guān)疾病由生物力學(xué)及生物學(xué)等諸多因素導(dǎo)致軟骨細(xì)胞、下骨、外基質(zhì)三者耦合-降解失調(diào)的慢性關(guān)節(jié)病變，而膝關(guān)節(jié)屈曲度、活動度等是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后功能恢復(fù)的重要指標(biāo)。李廣偉等[11]采用 HSS評分量表和 WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎量表對老年患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進(jìn)行評價。因此，本文經(jīng)對比分別選取老年膝關(guān)節(jié)屈曲度、活動度、HSS評分量表和WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎量表對膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評估，結(jié)果顯示,術(shù)后24 h、48 h時患者最大屈曲度 、活動度 、HSS評分均明顯提升，WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎評分及VAS評分明顯下降。此外，術(shù)后應(yīng)盡快對患者進(jìn)行疼痛處理、活動度訓(xùn)練及其他治療，可改善VAS疼痛程度 ，把握術(shù)后48 h內(nèi)的最佳康復(fù)時期，緩解患者疼痛，調(diào)節(jié)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及其與疼痛程度的關(guān)系。

3.2 老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)與疼痛程度相關(guān)性分析 臨床資料和相關(guān)文獻(xiàn)表明[12-13],術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)過程是人體原本病變的韌帶、周圍肌肉、肌腱及附屬組織，在本體有意識疼痛感驅(qū)使和醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督下，逐步提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，神經(jīng)肌肉調(diào)控力、降低軟骨退化等，并在關(guān)節(jié)疼痛感傳導(dǎo)下進(jìn)行術(shù)后功能、肌肉力量和關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)鍛煉，減少功能障礙或并發(fā)癥，如髕骨關(guān)節(jié)炎等發(fā)生。本次調(diào)查經(jīng)Pearson相關(guān)性分析顯示,膝關(guān)節(jié)最大屈曲度 、活動度、HSS評分均與VAS評分結(jié)果存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，WOMAC評分與VAS評分存在正相關(guān)關(guān)系，這與李麗萍等[14]的研究基本相符。分析原因為:術(shù)后過度疼痛易加重康復(fù)訓(xùn)練的抵觸或焦慮等不良情緒，改變神經(jīng)可塑性，不利于術(shù)后功能恢復(fù)，通過緩解疼痛可提高康復(fù)訓(xùn)練依從性，促進(jìn)術(shù)后功能恢復(fù)。

此外，WOMAC評分與疼痛評分呈負(fù)相關(guān)，說明疼痛評分越低，越利于功能恢復(fù)。由于膝關(guān)節(jié)疼痛根本上屬于老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)軟骨或皮膚組織感受器傳入大腦神經(jīng)信號，在中樞經(jīng)不同處理，經(jīng)反射和肌張力調(diào)節(jié)而傳出回路的完整過程，因此，除評估膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能恢復(fù)外還應(yīng)重視其疼痛評估，術(shù)后功能恢復(fù)也是術(shù)后疼痛產(chǎn)生的重要因素。重度疼痛產(chǎn)生的神經(jīng)損傷和慢性疼痛會嚴(yán)重影響軀體功能，引發(fā)睡眠障礙、煩悶、抑郁等不良情緒。孫慶華等[15]強(qiáng)調(diào)，適宜的膝關(guān)節(jié)本體疼痛對姿體矯正、關(guān)節(jié)調(diào)控和平衡維持等具有重要積極的臨床意義。因此，為緩解老年疼痛，術(shù)后早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)及相關(guān)輔助康復(fù)訓(xùn)練，可合理拉伸攣縮軟組織,避免粘連,預(yù)防深靜脈血栓，降低疼痛等[16]。疼痛程度越低，功能恢復(fù)程度越高，這是由于低疼痛感可降低訓(xùn)練的排斥感和焦慮、抑郁等情緒，有效提高關(guān)節(jié)活動度，穩(wěn)定肌力和膝關(guān)節(jié)等。

綜上所述， 老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度越強(qiáng)，疼痛感越低；反之，疼痛感越高，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度越低，因此，醫(yī)護(hù)人員需降低老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛感,盡早開展膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，抓住關(guān)鍵期，盡快完成功能恢復(fù)。