彭理明，周 蓉

(東華醫(yī)院 呼吸科，廣東 東莞 523000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)為臨床上常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，好發(fā)于老年人群體，以咳嗽、咳痰、呼吸困難為臨床表現(xiàn)，具有反復(fù)發(fā)作且病程長的特點[1-2]。隨著環(huán)境污染的加重以及人們生活方式的改變，有相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示[3]，COPD的發(fā)病率以及病死率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。若不能得到有效的控制治療，COPD晚期容易繼發(fā)為呼吸衰竭及其他嚴重并發(fā)癥，威脅患者的生命健康。近年來研究指出[4-5]，COPD患者多伴有營養(yǎng)不良，尤其在急性加重期其營養(yǎng)不良癥狀加重，可進一步影響患者的肺功能狀態(tài)，甚至增加患者臨床病死率[6]。營養(yǎng)不良COPD患者急性加重期的近期病死率顯著高于非營養(yǎng)不良患者，但關(guān)于患者遠期病死率的影響的相關(guān)研究較少[7-8]。本研究就對COPD住院患者的營養(yǎng)狀況和遠期病死率之間的相關(guān)性進行分析。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2015年1月至2016年7月我院收治的COPD患者82例，納入標準：①BMI<24.0 kg/m2；②入院所有COPD患者均經(jīng)臨床診斷以及肺功能、X線等輔助檢查確診為COPD急性加重期，且符合2014年急性加重COPD(Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease，AECOPD)診治中國專家共識[9]中關(guān)于AECOPD的診斷標準；③所有患者COPD病程大于3年；④所有患者臨床資料完整，并具有詳細的隨訪記錄。排除標準：①同時合并糖尿病、冠心病、結(jié)核病、自身免疫性疾病及惡性腫瘤等嚴重疾病者；②同時合并其他急性、慢性感染性疾病者。

1.2方法 采用回顧性分析方法對所有患者基礎(chǔ)和臨床資料予以收集，根據(jù)患者BMI水平，將BMI<18.5 kg/m2患者納入營養(yǎng)不良組，BMI≥18.5 kg/m2且<24.0 kg/m2納入營養(yǎng)正常組。比較入院時兩組患者的營養(yǎng)指標血清血清白蛋白(album, ALB)、血清前白蛋白(prealbumin, PAB)、血淋巴細胞計數(shù)(lymphocyte count, TLC)水平以及肺功能呼氣峰流速(peak expiratory flow, PEF)、第一秒用力呼氣容積( forced expiratory volume in 1st second，F(xiàn)EV1)、一秒用力呼氣容積/用力肺活量百分比(FEV1/FVC)絕對值水平，并對患者進行為期3年的院后隨訪，以2019年或患者死亡為隨訪終點。比較兩組患者住院時間長短以及出院后3年的死亡情況，探討患者的營養(yǎng)狀況和遠期病死率的關(guān)系。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對本次研究中的資料進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，兩組變量之間的相關(guān)關(guān)系分析采用Spearman相關(guān)性分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1基線資料比較 研究納入COPD營養(yǎng)正?；颊?9例，營養(yǎng)不良患者33例。隨訪期間未有患者中途退出研究，未出現(xiàn)失訪情況，隨訪率100%。營養(yǎng)正常組患者男33例、女16例，營養(yǎng)不良組患者男20例、女13例。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2營狀況指標比較 營養(yǎng)不良組患者的血清ALB、PAB、TLC水平以均顯著低于營養(yǎng)正常組患者(P<0.05)，見表2。

表1 兩組基線資料比較

表2 兩組營狀況指標比較

2.3肺功能水平比較 營養(yǎng)不良組患者的肺功能PEF、FEV1、FEV1/FVC絕對值均顯著低于營養(yǎng)正常組患者(P<0.05)，見表3。

表3 兩組PEF、FEV1、FEV1/FVC水平比較

2.4住院時間及遠期病死率比較 營養(yǎng)不良患者的住院時間明顯長于營養(yǎng)正常組患者(P<0.05)；出院后隨訪3年，營養(yǎng)不良組患者分別有21例患者死于呼吸衰竭，遠期病死率為63.46%；營養(yǎng)正常組患者中共有9例患者死于呼吸衰竭，遠期病死率為18.37%，兩組患者遠期病死率之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組住院時間及遠期病死率比較

2.5BMI與肺功能、遠期病死率之間的相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，患者BMI水平與肺功能PEF、FEV1、FEV1/FVC水平呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.67、r=0.62、r=0.71；P<0.05)；患者的BMI水平與遠期病死率有負相關(guān)關(guān)系(r=-0.146；P<0.05)。

3 討 論

COPD病程長且容易反復(fù)急性發(fā)作，若不能得到有效的控制治療，遠期容易繼發(fā)為呼吸衰竭以及其他嚴重并發(fā)癥，增加患者的病死率。據(jù)相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示[10]，COPD穩(wěn)定期患者中約有25%患者同時合并營養(yǎng)不良，而在急性加重期患者中，營養(yǎng)不良患者比例可高達40%。研究同時指出[11]，營養(yǎng)缺乏為誘發(fā)COPD急性發(fā)作的獨立危險因素，可促進患者病情的惡化程度，而COPD急性發(fā)作可進一步加重患者營養(yǎng)不良癥狀，形成惡性循環(huán)，嚴重影響患者的預(yù)后。相關(guān)研究認為[12]，COPD患者并發(fā)營養(yǎng)不良的原因為疾病導(dǎo)致機體的基礎(chǔ)代謝率升高，而疾病給機體造成的全身反應(yīng)可影響患者的胃腸道功能，影響機體對各營養(yǎng)素的攝取，導(dǎo)致機體熱量攝入不足，而基礎(chǔ)代謝率卻逐漸升高，最終發(fā)生營養(yǎng)不良，尤其是急性加重期COPD患者，其營養(yǎng)不良癥狀更為顯著且嚴重。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，合并營養(yǎng)不良的COPD患者的肺功能水平均顯著低于營養(yǎng)正?；颊?。認為長期的營養(yǎng)缺乏狀態(tài)可對COPD患者的多器官造成不良影響。長期營養(yǎng)不良可影響呼吸肌的正常結(jié)構(gòu)以及成分，影響呼吸肌的重塑性，降低相關(guān)呼吸酶的活性，使呼吸肌的耐力以及力量均發(fā)生不同程度的降低。當(dāng)機體發(fā)生營養(yǎng)缺乏時，肺彈性纖維以及位于肺表面的活性物質(zhì)合成減少，導(dǎo)致肺順應(yīng)性顯著下降，抑制肺泡的正常功能以及肺細胞的正常代謝，減弱肺組織的彌散功能，進而加重患者病情嚴重程度。有研究指出[13]，長期的營養(yǎng)缺乏可加速分解患者機體內(nèi)的收縮蛋白和肌肉蛋白，影響患者肌肉的熱量代謝，降低肋間肌和膈肌等骨骼肌功能，使呼吸肌出現(xiàn)疲勞，長期的呼吸肌疲勞狀態(tài)嚴重影響肺組織的通氣換氣功能，進一步加重患者的肺氣腫癥狀，降低患者的生存質(zhì)量。

本研究Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，COPD患者的BMI水平與肺功能PEF、FEV1、FEV1/FVC水平呈正相關(guān)關(guān)系，可表示營養(yǎng)狀態(tài)對患者肺功能的改善具有十分重要的臨床意義。我們認為其原因為營養(yǎng)不良對COPD患者的免疫功能的影響顯著，長期的營養(yǎng)缺乏狀態(tài)可影響機體免疫細胞以及免疫蛋白的合成與代謝，使患者的免疫系統(tǒng)功能發(fā)生衰退，免疫力持續(xù)降低，使機體受感染的概率增加，增加穩(wěn)定期COPD發(fā)展成急性加重期COPD的發(fā)作次數(shù)，嚴重影響患者的恢復(fù)及預(yù)后，使患者病情遷延反復(fù)。有研究提出[14]，長期營養(yǎng)缺乏導(dǎo)致COPD患者體內(nèi)的大量營養(yǎng)成分和蛋白質(zhì)被消耗，使膠原蛋白以及骨細胞的正常合成功能受抑制，機體長期處于負氮平衡狀態(tài)，可增加患者繼發(fā)骨質(zhì)疏松，對患者的生活質(zhì)量帶來較大的影響。

如何對患者的營養(yǎng)狀態(tài)予以準確的評估，同時實施針對性的干預(yù)措施，有利于COPD患者預(yù)后的改善。BMI、ALB為臨床上常用于評價機體營養(yǎng)狀態(tài)的指標，ALB為機體蛋白質(zhì)水平的實驗室指標，在人體內(nèi)的含量約為4～5 g/kg，主要用于評估患者是否合并低蛋白血癥，為臨床上病人營養(yǎng)狀態(tài)評估的重要指標之一[15]。研究指出[16]，營養(yǎng)不良低蛋白血癥患者血清ALB水平低下同時多合并血清PAB水平下降。TLC為臨床上常用于評價機體免疫細胞功能的實驗室指標，在人體內(nèi)的含量大于1.5×109/L，若患者血清TLC水平下降，可認為患者機體免疫系統(tǒng)能力下降。牟靜等[17]研究發(fā)現(xiàn)，AECOPD患者的營養(yǎng)狀態(tài)與患者的氧化應(yīng)激狀態(tài)以及病情嚴重程度密切相關(guān)，急性加重期合并營養(yǎng)不良患者的血清ALB、PAB以及TLC顯著低于非營養(yǎng)不良患者，且營養(yǎng)不良患者的機體氧化應(yīng)激水平顯著高于非營養(yǎng)不良患者。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)合并營養(yǎng)不良的COPD患者的ALB、TLC水平明顯著低于對照組，該結(jié)果與牟靜等研究結(jié)論相符合，進一步說明營養(yǎng)不良COPD患者的機體免疫水平較低，營養(yǎng)狀態(tài)與患者病情發(fā)展以及預(yù)后密切相關(guān)。

綜上所述，COPD患者的營養(yǎng)缺乏狀況與肺功能的改善及預(yù)后的良好恢復(fù)密切相關(guān)，營養(yǎng)不良者遠期病死率增加，因此在臨床治療中應(yīng)增加對患者營養(yǎng)狀態(tài)的監(jiān)測與評估，及時發(fā)現(xiàn)患者營養(yǎng)缺乏情況并予以及時有效的針對性干預(yù)，提高患者營養(yǎng)水平，控制患者病情降低遠期病死率。