伍斯賢

在肝膽胰脾外科,肝外膽管結(jié)石在臨床上作為一種膽道疾病較為常見,膽總管中下段為常發(fā)部位,以上腹疼痛、黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等為主要臨床癥狀,神志改變、低血壓為部分臨床癥狀。膽道被結(jié)石長期梗阻會導(dǎo)致感染發(fā)生,損傷患者的肝臟,嚴(yán)重者會導(dǎo)致腎衰竭,對患者生命安全造成嚴(yán)重的威脅。伴隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展,肝外膽管結(jié)石在臨床治療中一般采用微創(chuàng)技術(shù)實(shí)施治療,其中應(yīng)用廣泛的技術(shù)為腹腔鏡和膽道鏡,在其輔助下實(shí)施膽總管切開術(shù)和膽囊管切開術(shù),而膽總管切開術(shù)又包括一期縫合術(shù)和T 管引流術(shù)兩種方式,而前者治療效果較為理想,本研究對其應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行進(jìn)一步分析,分析結(jié)果作如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年8月～2019年8月 期間來本院就診的98例肝外膽管結(jié)石患者為研究對象,以抽簽方法分為實(shí)驗(yàn)組與對照組,各49例。實(shí)驗(yàn)組男女比例20∶29；年齡26～65 歲,平均年齡(46.45±7.19) 歲；病 程1～10年,平均病程(7.59±2.35)年；其中14例單發(fā)結(jié)石,35例多發(fā)結(jié)石；平均結(jié)石直徑(1.04±0.29)cm。對照組男女比例21∶28；年齡25～66歲,平均年齡(46.59±7.48)歲；病程1～10年,平均病程(7.69±2.38)年；其中15例單發(fā)結(jié)石,34例多發(fā)結(jié)石；平均結(jié)石直徑(1.05±0.26)cm。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：通過磁共振、B 超、CT 檢驗(yàn)與肝外膽管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)相符,確診；肝外膽管結(jié)石直徑＜2 cm,肝內(nèi)膽管不存在結(jié)石；膽總管直徑＞1.2 cm；取石術(shù)為首次實(shí)施；對此次研究知情,并自愿配合,并簽署知情同意書［1］。排除標(biāo)準(zhǔn)：膽囊三角解剖較難、Mirizzi 綜合征患者；膽道蛔蟲患者、膽道癌患者、胰頭癌患者；膽囊壁水腫明顯患者、急性膽囊炎、急性膽道炎、急性胰腺炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石患者；嚴(yán)重器官器質(zhì)性疾病患者,黃疸、肝腎嚴(yán)重功能損傷患者、凝血功能發(fā)生障礙的患者；腹部手術(shù)史患者；先天性肝管擴(kuò)張癥患者［2］。

1.2 方法 實(shí)驗(yàn)組實(shí)施膽道鏡與腹腔鏡聯(lián)合切開取石一期縫合術(shù)治療,具體治療方案為：置患者于仰臥位體位實(shí)施手術(shù),麻醉方式為氣管插管全身麻醉,切口作于臍下1.0 cm 位置,將Trocar 置入,對二氧化碳?xì)飧惯M(jìn)行建立,作3 個(gè)輔助孔,分別作于右側(cè)鎖骨中線肋緣下方位置3 cm,切口長度為0.5 cm；右側(cè)腋前線肋下位置3 cm,切口長度為0.5 cm；劍突下位置3 cm,切口長度為1.0 cm［3］。將Trocar 置入,對腹腔情況進(jìn)行探查。對膽囊三角實(shí)施常規(guī)解剖,對膽囊動脈實(shí)施分離,并對其進(jìn)行結(jié)扎,最后實(shí)施切斷處理,對鈦夾進(jìn)行應(yīng)用,將與膽囊側(cè)相近的膽囊管進(jìn)行夾閉,對膽囊進(jìn)行適度牽拉,充分顯露出膽囊管,通過穿刺處理,對膽總管進(jìn)行確認(rèn),將膽總管進(jìn)行縱行切開,將膽道鏡置入,探查膽管,并實(shí)施取石術(shù)［4］。膽總管結(jié)石取出方法為血管鉗擠壓方法或沖洗方法,針對結(jié)石處于深部位置,對取石網(wǎng)籃或取石鉗進(jìn)行應(yīng)用將結(jié)石取出,并實(shí)施觀察,不殘留結(jié)石,不存在膽道出血和狹窄的情況下,膽總管切口應(yīng)用無損傷縫線(4-0)開展一期間斷縫合,控制2 mm最佳針距,保證適中的縫合張力,將生物蛋白膠進(jìn)行外涂［5］。將膽囊進(jìn)行常規(guī)切除,通過操作孔(臍下)將結(jié)石標(biāo)本袋和膽囊取出,腹腔實(shí)施常規(guī)沖洗,保證膽漏沒有出現(xiàn),對腹腔引流管進(jìn)行留置,手術(shù)完成。

對照組患者的治療方案為腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡切開取石T 管引流術(shù),膽總管切開取石術(shù)與實(shí)驗(yàn)組操作相同,結(jié)石取出之后,通過切口部位,T 管引流進(jìn)行留置處理,應(yīng)用無損傷可吸收線(4-0)進(jìn)行全層間斷縫合T管附近切口,保證適中的縫合張力,將生物蛋白膠進(jìn)行外涂［6］。膽囊進(jìn)行常規(guī)切除,對腹腔進(jìn)行充分沖洗之后,對T 管邊緣進(jìn)行確認(rèn),保證無膽漏之后,T 管穿出右側(cè)戳孔,固定好,將腹腔引流管進(jìn)行常規(guī)留置,手術(shù)完成。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)指標(biāo),即手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量；患者恢復(fù)情況指標(biāo),即肛門排氣時(shí)間、引流時(shí)間、住院時(shí)間；對并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對比 實(shí)驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間為(91.95±14.70)min,對照組患者的手術(shù)時(shí)間為(115.16±19.45)min,實(shí)驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間短于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.6640,P＜0.05)。實(shí)驗(yàn)組患者的術(shù)中出血量為(36.30±5.58)ml,與對照組的(37.89±6.25)ml 對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.3284,P＞0.05)。

2.2 兩組患者恢復(fù)指標(biāo)對比 實(shí)驗(yàn)組患者的肛門排氣時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見表1。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比 實(shí)驗(yàn)組患者發(fā)生水電解質(zhì)紊亂發(fā)生率8.16%低于對照組的44.90%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；實(shí)驗(yàn)組患者腹腔內(nèi)出血發(fā)生率0、膽道出血發(fā)生率0、膽漏發(fā)生率2.04%,與對照組的0、0、4.08%對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組患者恢復(fù)指標(biāo)對比()

表1 兩組患者恢復(fù)指標(biāo)對比()

注：與對照組對比,aP＜0.05

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比［n(%)］

3 討論

肝外膽管結(jié)石在臨床治療中目前采用微創(chuàng)手術(shù)方式實(shí)施治療,可獲得較為滿意的效果,取石成功率可達(dá)70%～80%［7］。膽道鏡和腹腔鏡均為微創(chuàng)技術(shù),可對結(jié)石情況進(jìn)行探查,在其輔助下實(shí)施取石術(shù),具有較高的成功率,創(chuàng)傷性小,且安全性高,可達(dá)到滿意的效果。在微創(chuàng)技術(shù)的輔助下,肝外膽管結(jié)石實(shí)施T 管引流術(shù)作為一種傳統(tǒng)的手術(shù)方式,利用對T 管進(jìn)行留置,可對膽汁實(shí)施引流,對括約肌痙攣、膽總管壓力和水腫進(jìn)行有效降低,同時(shí)可將膽漏情況降低［8］。然而需要較長時(shí)間留置,護(hù)理工作量較大,同時(shí)也增加患者經(jīng)濟(jì)和心理壓力,各種并發(fā)癥極有可能發(fā)生,同時(shí)T 管引流長期留置,會造成流失大量膽汁,導(dǎo)致水電解質(zhì)發(fā)生紊亂,對恢復(fù)胃腸道功能產(chǎn)生不利影響,對肝功能進(jìn)行影響,同時(shí)膽道內(nèi)壁由于壓迫會造成糜爛、缺血性壞死、局部炎癥發(fā)生,形成新的結(jié)石［9］。一期縫合可直接縫合膽管切口,防止流失大量膽汁,促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù),雖然其有發(fā)生膽漏的可能,然而與T 管引流差異并不大,而且發(fā)生膽漏也不一定與一期縫合術(shù)相關(guān)。本研究結(jié)果顯示,此治療方案患者手術(shù)時(shí)間和恢復(fù)指標(biāo)均較優(yōu),同時(shí)發(fā)生水電解質(zhì)紊亂的幾率降低明顯,可見治療方案的治療效果理想。本研究結(jié)果與劉新等［10］研究中腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡切開取石一期縫合的治療效果基本一致。

綜上所述,肝外膽管結(jié)石治療中實(shí)施膽道鏡與腹腔鏡聯(lián)合切開取石一期縫合術(shù)可達(dá)到滿意的效果,適合推廣。