陳成，楊占宇，黃艷華

（蘇州瑞盛康復醫(yī)院 康復科，江蘇 蘇州 215100）

脛骨結節(jié)撕脫骨折在青少年中常見，而成人報道較少。2018年12月21日，我院收治1例成人脛骨結節(jié)撕脫骨折，在進行常規(guī)康復治療后產(chǎn)生髕上囊積液增多及脂肪墊變厚，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者 男，34歲，工作中不慎跌落，致雙下肢疼痛、活動受限。急診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷為左脛骨結節(jié)撕脫骨折、右足距骨撕脫性骨折、右足舟骨撕脫性骨折。入院后行左脛骨結節(jié)撕脫骨折切開復位內(nèi)固定＋髕韌帶修復術，術后予活血止痛、石膏制動等對癥治療，臥床休養(yǎng)。6周去除左下肢石膏外固定，傷后2個月余逐步下床活動，自行功能訓練，雙下肢運動功能有所提升。

患者于術后3個月至我院康復治療，入院評估：AROM/PROM：左膝關節(jié)屈曲為 110°/120°，伸展為0°/0°，右踝關節(jié)背伸為10°/15°，跖屈為45°/45°，內(nèi)翻為 7°/10°，外翻為 5°/8°。徒手肌力評定（MMT）：左膝關節(jié)屈曲肌群肌力為3+級，伸展肌群肌力為4-級，右踝關節(jié)跖屈肌群肌力為3級，背伸肌群肌力為4-級。平衡：左下肢單腿站立平衡Ⅲ級，雙腿站立平衡Ⅲ級。肢體形態(tài)：左下肢肌肉萎縮明顯；肌圍度：髕骨上 10 cmL/R：38.3 cm/43.1 cm，髕骨下10 cmL/R：34.2 cm/35.7 cm。疼痛：患者訴日常生活活動無明顯疼痛。感覺：左側下肢淺感覺未見明顯異常。左膝浮髕試驗(-)，研磨試驗(-)，抽屜試驗(-)。采用膝關節(jié)功能評分量表（Keen Society Score）評定為78.5分，評定結果為良。

2 康復訓練

根據(jù)患者評估情況，制定個體化系統(tǒng)康復治療方案并實施。中頻脈沖電治療：減輕關節(jié)組織粘連，部位左膝，頻率0.5 Hz，強度為感覺閾，時間20 min，頻次每日2次。關節(jié)松動技術：采用麥特蘭德Ⅳ級手法對左脛骨進行前后項的滑動；踝關節(jié)：用麥特蘭德Ⅳ級手法對右距骨以及跟骨進行前后項的滑動。牽伸訓練：患者俯臥位下被動屈膝牽伸股四頭肌及膝關節(jié)周圍軟組織；患者仰臥位下被動牽伸小腿三頭肌及踝關節(jié)周圍軟組織，強度均為患者可承受范圍，每次牽伸1～3 min，每部位牽伸總時間15 min。力量訓練：治療首日測得患者左膝直腿抬高0°～70°范圍的10 RM（10 RM為某肌群完全重復10次的最大負荷量）為5.0 kg，左膝屈曲肌群的10 RM為4.0 kg，右踝背伸肌群的10 RM為2.5 kg,右踝跖屈肌群的10 RM為3.5 kg。第1-2周使用每組50%的10RM重量，速度10～15次/min，每組10次，每日15組，每組訓練間休息1 min：第3-4周使用每組75%的10 RM重量，速度10～15次/min，每組10次，每日15組，每組訓練間休息1 min；第5-6周使用每組75%的10 RM重量，10～15次/min的速度，每組10次，每日15組，每組訓練間休息1 min（訓練方式均為利用沙袋進行肌肉等張收縮）。本體感覺促進訓練：⑴盲視下多角度重復訓練：先讓患者膝蓋置于某一角度，再讓患者閉目重新將膝蓋置于上一次角度；⑵Moto-med智能運動訓練系統(tǒng)下肢訓練：通過改變運動的方向、速度和阻力，提高左膝的位置覺和運動覺，每次20 min，每日1次。

當患者第3-4周采用每組75%的10 RM重量訓練計劃進行訓練后，站立時膝蓋產(chǎn)生疼痛，進行體格檢查發(fā)現(xiàn)髕骨下緣有壓痛，浮髕試驗（+），抗重力屈伸膝關節(jié)時出現(xiàn)疼痛，患者訴當?shù)?天使用75%的10 RM訓練時膝蓋處便有輕微不適感（做其他治療時均未見異常感覺），但未引起重視也未告知治療師。遂立即停止患者左膝關節(jié)所有治療并進行檢查，經(jīng)MRI檢查發(fā)現(xiàn)患者髕上囊產(chǎn)生積液，髕骨下脂肪墊增厚（圖1，2），余未見明顯異常。停止治療4 d后患者訴疼痛有所緩解，遂恢復關節(jié)松動訓練和力量訓練，并將力量訓練每組75%的10 RM重量調整為每組50%的10 RM重量，采用此訓練2周后患者疼痛減輕且無其他明顯異常出現(xiàn)。繼續(xù)采用此方案訓練1個月后患者辦理出院，出院時AROM/PROM：左膝關節(jié)屈曲 120°/133°，伸展為 0°/0°；徒手肌力評定（MMT）：左膝關節(jié)屈曲肌群肌力為4級、伸展肌群肌力為4級；疼痛：患者訴較長時間單腿負全重及走路時左膝關節(jié)疼痛VAS評分2分；感覺：左側下肢淺感覺未見明顯異常；左膝浮髕試驗(-)，研磨試驗(-)，抽屜試驗(-)；平衡：左下肢單腿站立平衡Ⅲ級，雙腿站立平衡Ⅲ級；肢體形態(tài)：左下肢肌肉萎縮較上次有所改善；肌圍度：髕骨上 10 cmL/R：39.4 cm/43.4 cm，髕骨下10 cmL/R：34.7 cm/35.9 cm；采用膝關節(jié)功能評分量表（Keen Society Score）評定為74.5分，評定結果為良。術后7個月隨訪患者訴步行功能基本正常，長時間步行無疼痛等不適感。

圖1 膝關節(jié)MRI影像

圖2 膝關節(jié)MRI影像

3 討論

脛骨結節(jié)撕脫骨折大多發(fā)生于青少年，較少見于成人，有關成人脛骨結節(jié)撕脫骨折的報道罕見，較典型的脛骨結節(jié)撕脫骨折發(fā)生于骨骼即將成熟的男性運動員，小部分見于女性[1]。大部分學者認為脛骨結節(jié)撕脫骨折是因為起跳后股四頭肌猛烈牽拉所引起。本案例是由于下樓梯時腳下失穩(wěn)摔倒所致，根據(jù)Watson-Jones骨折分型為Ⅰ型[2-3]。因脛骨結節(jié)為髕韌帶的附著點，屬于伸膝結構的一部分，該患者左下肢股四頭肌萎縮明顯，為防止膝關節(jié)在抗阻訓練時發(fā)生軟骨關節(jié)面磨損產(chǎn)生疼痛，我們采用等長收縮模式訓練以減少關節(jié)活動產(chǎn)生的磨損。但是股四頭肌在強力收縮的情況下，髕股關節(jié)內(nèi)的關節(jié)壓力（即每單位面積的壓縮力）可增至很高的程度[4]。膝關節(jié)多達14個滑囊，這些滑囊大多在運動時經(jīng)受高摩擦的組織連接點的地方，這些組織連接點涉及肌腱、韌帶、皮膚、骨骼、囊腔和肌肉，在這些組織連接點反復施加大力的動作可能導致黏液囊發(fā)炎。膝關節(jié)脂肪墊和髕上滑囊作用相似，減輕膝關節(jié)運動時產(chǎn)生軟組織損傷[5]。雖然采用等長收縮方式訓練，減少了髕股關節(jié)摩擦，患者采用75%的10 RM重量訓練第3天后還是出現(xiàn)不適感，繼續(xù)訓練2周后出現(xiàn)膝蓋疼痛，髕上囊產(chǎn)生積液，髕骨下脂肪墊增厚，當患者休息后疼痛減輕，繼續(xù)采用50%的10RM重量訓練并未出現(xiàn)疼痛加劇。筆者分析認為，本報道采用肌肉力量訓練方法及強度如用于常規(guī)軟組織損傷后期比較安全，一般不會引起損傷部位周圍組織產(chǎn)生積液及疼痛加重等問題，但是脛骨結節(jié)部位特殊，上面附著強壯髕腱，術后早期為避免骨折移位，大多數(shù)患者早期不進行膝關節(jié)伸展負重運動，膝關節(jié)周圍軟組織如髕上囊因長時間制動產(chǎn)生功能退化，其功能恢復需要的時間較長，本報道中患者肌肉力量訓練在1個月內(nèi)負荷增加至75%的10 RM，負荷增加過快是導致產(chǎn)生膝關節(jié)疼痛主要原因，且訓練時持續(xù)抗阻時間相對較長，髕骨和髕韌帶對髕上囊及脂肪墊產(chǎn)生持續(xù)的較大壓力，長時間高負荷受壓后導致髕上囊產(chǎn)生積液，髕骨下脂肪墊增厚。一般膝關節(jié)外傷術后日常活動不會引起疼痛及滑囊積液增多等問題[6]，從本病例中看出脛骨結節(jié)骨折患者比較特殊，進行高負荷伸膝肌群力量訓練容易產(chǎn)生疼痛等問題。我們減輕患者肌肉力量訓練負荷后，疼痛問題好轉，對該患者肌肉力量訓練維持在50%的10 RM比較合適?；颊叱鲈簳r肌肉力量和關節(jié)活動范圍均較以前好轉，但是較長時間負重及步行會產(chǎn)生膝關節(jié)輕度疼痛感，因此步行功能對比入院時輕度減退。術后7個月隨訪時患者步行功能基本恢復正常，長時間步行沒有疼痛等不適，可見患者肌肉力量及膝關節(jié)功能在出院后的功能訓練中可逐漸恢復到正常水平。

從本病例中可以看出，脛骨結節(jié)撕脫骨折術后患者進行肌肉力量訓練特別容易發(fā)生髕上囊積液增多等并發(fā)癥，針對該類患者的肌肉力量訓練應引起重視。進行股四頭肌力量訓練時不應采用大負荷長時間訓練，應采用中等負荷進行肌肉力量訓練，訓練后即時冰敷，并進行淋巴引流消腫手法、肌內(nèi)效貼治療預防腫脹和髕上囊積液[7-8]，而且在患者訓練過程中應經(jīng)常詢問患者情況，及時調整肌肉力量訓練的強度，避免產(chǎn)生關節(jié)滑囊積液增多脂肪墊增厚，以影響患者的康復進程。