張志剛

（河南省濮陽縣人民醫(yī)院內(nèi)一科 濮陽457002）

急性心肌梗死并消化道出血為臨床危重癥，具有較高病死風(fēng)險(xiǎn)。胃部為急性心肌梗死并消化道出血最常見出血部位（發(fā)生率在32%左右），預(yù)后惡劣，病死率高達(dá)37%左右[1]。目前，臨床防治消化道出血以質(zhì)子泵抑制劑為主，其中奧美拉唑、泮托拉唑鈉較為常用，但臨床對(duì)其治療效果仍存在較大爭(zhēng)議。本研究選取我院68 例急性心肌梗死并消化道出血患者為研究對(duì)象，旨在進(jìn)一步探究不同質(zhì)子泵抑制劑與氯吡格雷聯(lián)合治療的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016 年2 月～2018 年9月收治的急性心肌梗死并消化道出血患者68 例為研究對(duì)象，根據(jù)治療方案不同分為A 組與B 組34例。A 組女15 例，男19 例；年齡53～76 歲，平均年齡（63.47±5.06）歲；體質(zhì)量57～81 kg，平均體質(zhì)量（69.53±5.28）kg。B 組女16 例，男18 例；年齡52～77 歲，平均年齡（63.82±4.95）歲；體質(zhì)量55～83 kg，平均體質(zhì)量（69.27±5.31）kg。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性心肌梗死[2]、消化道出血[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者家屬知曉本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在不規(guī)則出血史者；對(duì)研究藥物過敏者；肝腎功能不全者。

1.3 治療方法 A 組給予奧美拉唑（國(guó)藥準(zhǔn)字H19990114）、氯吡格雷（國(guó)藥準(zhǔn)字H20123115）聯(lián)合治療。氯吡格雷口服，75 mg/d，1 次/d；奧美拉唑口服，40 mg/d，1 次/d。B 組給予泮托拉唑鈉（國(guó)藥準(zhǔn)字H20143128）、氯吡格雷聯(lián)合治療。泮托拉唑鈉40 mg加入0.9%氯化鈉注射液100 ml 中靜脈滴注，1 次/d；氯吡格雷用法同A 組。兩組均持續(xù)治療1 周。

1.4 觀察指標(biāo) （1）對(duì)比兩組療效。3 d 后癥狀消失，大便潛血檢查陰性為顯效；5 d 后癥狀消失，大便潛血檢查陰性為有效；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無效。將顯效、有效計(jì)入總有效。（2）對(duì)比兩組質(zhì)子泵抑制劑給藥前后氯吡格雷血藥濃度、血小板最大抑制率。（3）對(duì)比兩組治療前后血清前列腺素E2（PGE2）水平?？崭钩槿? ml 靜脈血，離心，分離血清，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)進(jìn)行檢測(cè)。試劑盒購自上海酶研生物科技有限公司。（4）隨訪3 個(gè)月，觀察兩組心血管事件（卒中、心血管死亡、非致死性死亡）發(fā)生情況。（5）觀察用藥期間不良反應(yīng)（腎功能下降、便秘、過敏性皮炎）發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS23.0 分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 B 組總有效率為88.24%較A組的64.71%高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較[例（%）]

2.2 兩組氯吡格雷血藥濃度、血小板最大抑制率比較 兩組質(zhì)子泵抑制劑給藥后氯吡格雷血藥濃度、血小板最大抑制率均低于給藥前，但B 組高于A 組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組氯吡格雷血藥濃度、血小板最大抑制率比較

表2 兩組氯吡格雷血藥濃度、血小板最大抑制率比較

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。

組別 n 氯給吡藥格前雷 血藥濃度給（藥m后g/L） 血給小藥板前最 大抑制給率藥（%后）B 組343.21±0.552.73±0.52*75.36±7.1769.83±8.62*A 組343.27±0.492.15±0.46*76.08±8.0260.08±9.57*t 0.4754.8710.3904.414 P 0.6360.0000.6980.000

2.3 兩組血清PGE2水平比較 治療后B 組血清PGE2水平高于A 組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血清PGE2 水平比較

表3 兩組血清PGE2 水平比較

組別 n治療前 治療后 t P B 組3445.19±9.08148.67±25.2622.4790.000 A 組3444.83±9.27114.53±29.7113.0590.000 t 0.1625.105 P 0.8720.000

2.4 兩組不良反應(yīng)及心血管事件發(fā)生情況比較兩組不良反應(yīng)、心血管事件發(fā)生率比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)及心血管事件發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

急性心肌梗死為常見急重癥，可引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致胃腸道黏膜缺血，同時(shí)抗血小板聚集治療藥物多對(duì)胃腸道存在強(qiáng)烈的刺激性，導(dǎo)致急性心肌梗死患者消化道出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[4]。急性心肌梗死并消化道出血患者多伴胃黏膜損傷，胃內(nèi)酸度可影響其防御功能，進(jìn)而引起胃黏膜再度損傷。有報(bào)道顯示[5]，胃液pH≥3.5 時(shí)，可使消化道損傷率有效降低。故抑制、中和胃酸分泌可有效防止消化道損傷，促進(jìn)損傷黏膜愈合，為防治消化道出血的關(guān)鍵。質(zhì)子泵抑制劑為抑制胃酸分泌最常用藥物，藥效維持時(shí)間長(zhǎng)，可對(duì)基礎(chǔ)、刺激狀態(tài)下的胃酸分泌起到良好的抑制作用，并可增加胃黏膜血流，保護(hù)胃上皮細(xì)胞。泮托拉唑鈉為第三代質(zhì)子泵抑制劑（繼奧美拉唑、蘭索拉唑后），生物利用度更高，且可在低pH環(huán)境下高度離子化，有效促進(jìn)潰瘍愈合。有研究表明[6]，給予心肌梗死并消化道出血患者泮托拉唑鈉（靜脈注射）治療，可使胃部pH 值升至7.2，有效改善胃部血液循環(huán)，促進(jìn)黏膜修復(fù)。本研究結(jié)果顯示，B 組總有效率高于A 組（P＜0.05）；兩組不良反應(yīng)、心血管事件發(fā)生率比較無顯著性差異（P＞0.05）。表明泮托拉唑鈉、氯吡格雷聯(lián)合治療急性心肌梗死并消化道出血患者，可提高治療效果，且不會(huì)增加不良反應(yīng)、心血管事件的發(fā)生。相關(guān)研究表明[7]，氯吡格雷與質(zhì)子泵抑制劑（泮托拉唑鈉、奧美拉唑）聯(lián)合使用，可使其抗血小板作用下降56%以上。本研究結(jié)果顯示，兩組質(zhì)子泵抑制劑給藥后氯吡格雷血藥濃度、血小板最大抑制率均低于給藥前，但B 組高于A 組（P＜0.05）。提示泮托拉唑鈉對(duì)氯吡格雷血藥濃度、抗血小板聚集作用影響較小。

PGE2為胃黏膜保護(hù)因子，由前列環(huán)素-1 生成，在人體多組織、體液中廣泛存在，且十二指腸、胃含量較多，可抑制消化道上皮細(xì)胞損傷，促進(jìn)黏膜修復(fù)。本研究結(jié)果顯示，治療后B 組血清PGE2水平高于A 組（P＜0.05）。表明泮托拉唑鈉、氯吡格雷聯(lián)合治療急性心肌梗死并消化道出血患者，可提高血清PGE2水平，促進(jìn)胃黏膜修復(fù)。綜上所述，與奧美拉唑、氯吡格雷聯(lián)合治療相比，泮托拉唑鈉、氯吡格雷聯(lián)合治療急性心肌梗死并消化道出血，可提高臨床療效，且對(duì)氯吡格雷血藥濃度、抗血小板聚集作用影響較小，安全性相對(duì)較高。