劉麗歡，劉春香

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院海印院區(qū)，廣東 廣州510230）

日間手術(shù)的開展能有效縮短住院時間， 降低醫(yī)療資源的消耗[1]。 2015 年中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟（China Ambulatory Surgery Alliance，CASA）為日間手術(shù)進(jìn)行了“中國”定義，認(rèn)為日間手術(shù)是指患者在24 h 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)或操作并完成出入院的過程[2]。相關(guān)專家指出只有為日間手術(shù)患者提供整體全程連續(xù)的規(guī)范化管理和優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，才能確保日間手術(shù)的順利進(jìn)行[3]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL） 是通過經(jīng)皮腎穿刺造瘺通道，在腎鏡直視下借助碎石器械去除結(jié)石，解除梗阻的一種技術(shù)[4]。 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、取石成功率高等特點(diǎn)[5]，近年來已成為多數(shù)上尿路結(jié)石治療的首選方法[6]。 我院于2017 年年初開展經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)， 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)的開展對護(hù)理工作提出了更高的要求[7]，合理有效的規(guī)范化管理已成為大勢所趨[8]。 目前，我國大陸地區(qū)尚無對經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)規(guī)范化管理流程的應(yīng)用報(bào)道， 故本研究在征求相關(guān)專家和參考大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上制訂了經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)規(guī)范化管理流程，并于2019 年年初將規(guī)范化管理流程應(yīng)用于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)患者， 取得了良好成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究對象

選取我院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的329 例經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)患者作為研究對象， 以2017 年1 月—2018 年12 月實(shí)施手術(shù)的205 例患者為對照組，2019 年1—9 月實(shí)施手術(shù)的124 例患者為干預(yù)組，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者根據(jù)臨床泌尿系統(tǒng)結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診為泌尿系結(jié)石；（2）患者存在實(shí)施經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)的臨床指征； （3）患者意識清楚，表達(dá)能力清晰，具有一定的配合能力；（4）患者對本研究知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎等重要臟器病變者；（2）存在惡性腫瘤患者；（3）存在嚴(yán)重精神心理疾病者。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員審核并批準(zhǔn)后（醫(yī)研倫申2020 第K-11 號）開展，研究者在實(shí)施干預(yù)過程中嚴(yán)格遵循各項(xiàng)醫(yī)學(xué)倫理原則。 2 組患者在年齡、性別、文化程度、職業(yè)、合并癥和結(jié)石發(fā)生部位的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 見表1。

表1 2 組經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)患者的一般資料比較

2 方法

2.1 對照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理管理流程，主要包括協(xié)助醫(yī)生為患者完善術(shù)前檢查，預(yù)約手術(shù)時間，完成入院評估及指導(dǎo)，做好心理護(hù)理、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)圍術(shù)期護(hù)理、出院評估和健康指導(dǎo)等內(nèi)容。患者經(jīng)醫(yī)生確診為腎結(jié)石并符合手術(shù)指征， 由日間手術(shù)中心護(hù)士完成登記并通知患者手術(shù)時間。手術(shù)當(dāng)日，日間手術(shù)中心護(hù)士為患者辦理入院登記并與病房護(hù)士交接，病房護(hù)士協(xié)助醫(yī)生完成術(shù)前準(zhǔn)備， 完善各類同意書的簽寫，送患者入手術(shù)室并與手術(shù)室護(hù)士完成交接。術(shù)后患者返回病房，病房護(hù)士向患者提供術(shù)后護(hù)理，主治醫(yī)師對患者當(dāng)前情況進(jìn)行評估， 根據(jù)患者術(shù)后情況判定患者能否出院， 患者出院后由病區(qū)責(zé)任護(hù)士完成隨訪工作。 對照組患者的常規(guī)護(hù)理流程雖分工較明確，但并未充分考慮患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后突發(fā)情況的發(fā)生， 患者出院后并發(fā)癥發(fā)生時的緊急處理尚缺乏明確指引。 日間手術(shù)中心護(hù)士、病房護(hù)士和手術(shù)室護(hù)士具體工作內(nèi)容不夠細(xì)致。

2.2 干預(yù)組 在對照組的基礎(chǔ)上對經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)患者的管理流程進(jìn)一步規(guī)范化， 將患者的術(shù)前檢查集中在入院前完成， 患者出院時醫(yī)生通過統(tǒng)一的評價工具評估患者病情， 以判定患者是否達(dá)到出院指征。 此外，通過查閱文獻(xiàn)、征求專家意見和訪談日間手術(shù)患者構(gòu)建了患者出院后出血的緊急處理流程和腎造瘺管脫管的緊急處理流程， 并完善了經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)規(guī)范化管理的實(shí)施細(xì)則。 其具體干預(yù)步驟和內(nèi)容如下。

2.2.1 構(gòu)建經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)規(guī)范化管理團(tuán)隊(duì) 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)規(guī)范化管理團(tuán)隊(duì)的主要成員包括3 名護(hù)士長（分別為門診、手術(shù)室和泌尿外科護(hù)士長）、12 名責(zé)任護(hù)士和6 名泌尿外科醫(yī)生。3 名護(hù)士長負(fù)責(zé)規(guī)范化管理過程中的質(zhì)量控制，日間手術(shù)中心護(hù)士（3 名）負(fù)責(zé)患者入院前的管理，手術(shù)室護(hù)士（3 名）負(fù)責(zé)患者手術(shù)過程中的管理，病房護(hù)士（6 名）負(fù)責(zé)患者入院后、手術(shù)后、出院前后的管理， 泌尿外科醫(yī)生主要負(fù)責(zé)患者各項(xiàng)診療方案的制訂和實(shí)施。 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)規(guī)范化管理團(tuán)隊(duì)成員和麻醉師及患者所在社區(qū)醫(yī)護(hù)人員通力合作， 共同完成經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)患者的規(guī)范化流程管理。

2.2.2 建立經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)規(guī)范化管理流程。 本研究的所有流程圖均由研究者在參考大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上制訂，制訂后的流程圖由泌尿外科、手術(shù)室和日間手術(shù)中心的醫(yī)生和護(hù)理專家進(jìn)行審閱并提出修改意見， 研究者在修改意見的基礎(chǔ)上對經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)的規(guī)范化管理流程進(jìn)行完善和定稿。 本流程圖貫穿經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)入院至出院的全部過程，具體內(nèi)容見圖1。

圖1 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)規(guī)范化管理流程

2.2.3 完善經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)規(guī)范化管理實(shí)施細(xì)則。 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)患者的規(guī)范化管理實(shí)施主要分為入院前、入院后手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后、出院前和出院后6 個階段，其具體實(shí)施內(nèi)容見表2。

表2 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)規(guī)范化管理實(shí)施細(xì)則

續(xù)表2

2.2.4 構(gòu)建經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)患者出院后出血的緊急處理流程。 本流程圖主要針對經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)患者出院后傷口滲血、 血尿和腎造瘺管大出血的緊急處理。對于大出血患者，我院開展綠色通道， 接到急救電話確認(rèn)患者病情后由醫(yī)院救護(hù)車接回患者直接送入泌尿外科或手術(shù)室進(jìn)行緊急處理，待出血控制后完善入院或治療的后續(xù)流程。具體內(nèi)容見圖2。

2.2.5 構(gòu)建經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)出院后腎造瘺管脫管的緊急處理流程。 本流程關(guān)于腎造瘺管脫管的緊急處理包括部分脫管和完全脫管2 部分， 具體內(nèi)容見圖3。

圖2 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)患者出院后出血的緊急處理流程

圖3 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)患者出院后腎造瘺管脫管的緊急處理流程

2.3 評價工具

2.3.1 一般資料調(diào)查表 一般資料調(diào)查表由研究者自行設(shè)計(jì)，包括患者的年齡、性別、文化程度、職業(yè)、合并癥和結(jié)石發(fā)生部位， 患者的一般資料可從電子病歷中獲取。

2.3.2 評價指標(biāo) 本研究涉及的評價指標(biāo)主要為并發(fā)癥發(fā)生率、再入院發(fā)生率、住院時間和住院費(fèi)用4項(xiàng)?；颊叩牟l(fā)癥主要包括感染、出血、重度疼痛、低鉀血癥和意外脫管[10]。 患者并發(fā)癥的評定時間從患者手術(shù)完成后開始。 并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)是指患者完成經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)后至患者出院后3 個月內(nèi)出現(xiàn)上述并發(fā)癥的患者人數(shù)。 再入院發(fā)生例數(shù)是指患者完成經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)后3 個月內(nèi)因手術(shù)不到位或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而再次入院的患者人數(shù)。住院時間和住院費(fèi)用是指患者本次實(shí)施經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)的實(shí)際住院時數(shù)和所消耗醫(yī)療費(fèi)用。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究使用SPSS 23.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入和分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。 2組患者的一般資料比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。規(guī)范化管理后2 組患者的并發(fā)癥發(fā)生率和再入院發(fā)生率用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，2 組患者的住院時間和住院費(fèi)用比較用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)進(jìn)行分析。

3 結(jié)果

干預(yù)組所有患者均按照經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)規(guī)范化管理流程進(jìn)行干預(yù)， 干預(yù)后實(shí)施的9 個月期間，有2 例患者出現(xiàn)出血，均按照經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)患者出院后出血的緊急處理流程進(jìn)行干預(yù)，經(jīng)處理后患者出血癥狀緩解并順利出院。整個干預(yù)階段干預(yù)組無患者出現(xiàn)意外脫管。

3.1 2 組經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)患者的并發(fā)癥發(fā)生率和再入院發(fā)生率比較 應(yīng)用規(guī)范化流程管理后干預(yù)組患者的感染、出血、低鉀血癥發(fā)生率和再入院發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表3。

表3 2 組經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)患者的并發(fā)癥發(fā)生率和再入院發(fā)生率比較（例）

3.2 2 組經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)患者的住院時間和住院費(fèi)用比較 應(yīng)用規(guī)范化流程管理后干預(yù)組患者的住院時間和住院費(fèi)用均低于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表4。

表4 2 組經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)患者住院時間和住院費(fèi)用比較（±S）

表4 2 組經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)患者住院時間和住院費(fèi)用比較（±S）

?項(xiàng)目 n 住院時間（h） 住院費(fèi)用（元）對照組 205 62.88±50.40 26 679.56±3 507.17干預(yù)組 124 46.80±33.12 22 174.30±2 490.07 t 2.077 1.010 P 0.039 0.047

4 討論

4.1 規(guī)范化流程的應(yīng)用可降低經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)患者的并發(fā)癥和再入院發(fā)生率 日間手術(shù)具有安全、有效、經(jīng)濟(jì)、方便等特點(diǎn)，推進(jìn)日間手術(shù)的規(guī)范化管理將成為大勢所趨[11]。 本研究顯示應(yīng)用規(guī)范化流程管理可以降低經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)患者的并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率，與劉淑賢等的研究結(jié)果一致[12]。 規(guī)范化的流程讓醫(yī)護(hù)人員在對患者實(shí)施診療護(hù)理時有制度可遵循，能根據(jù)流程和規(guī)章制度辦事，切實(shí)保障患者安全。 規(guī)范化流程管理明確了經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)患者的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和出院標(biāo)準(zhǔn)，形成了完善的術(shù)前檢查和評估系統(tǒng)，能有效避免患者手術(shù)過程中的潛在風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師和社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的通力合作可為患者提供全程無縫隙的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，患者在遇到問題后能及時得到解決，避免了健康問題的嚴(yán)重化，減少了再入院的風(fēng)險(xiǎn)。 各項(xiàng)緊急預(yù)案的制定可為患者和醫(yī)護(hù)人員提供指引，減少盲目應(yīng)對。 我國學(xué)者周贇等在婦科日間手術(shù)中心開展了規(guī)范化管理，研究結(jié)果顯示規(guī)范化管理能提高患者的自我護(hù)理能力，減少不良事件的發(fā)生[13]。 相關(guān)專家指出日間手術(shù)的規(guī)范化管理應(yīng)該形成行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建專門的學(xué)術(shù)平臺，通過規(guī)范服務(wù)流程、規(guī)范病人準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范診療護(hù)理技能最終實(shí)現(xiàn)日間手術(shù)的規(guī)范化管理[14]。

表3 結(jié)果顯示規(guī)范化流程管理對于降低經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)患者的嚴(yán)重疼痛和意外脫管的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。主要是因?yàn)榻陙頍o痛化病房的開展，減少了患者術(shù)后疼痛的發(fā)生率，且部分日間手術(shù)患者出院后會攜帶止疼藥物，避免了出院后劇烈疼痛的發(fā)生。 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，傷口恢復(fù)迅速，患者大多病情穩(wěn)定，對疼痛耐受性較好，疼痛持續(xù)時間短。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)患者出院后大多已拔除尿管和腎造瘺管，甚至有部分患者進(jìn)行了完全無管化的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，患者出院后體內(nèi)只留有輸尿管支架管，支架管是否脫出與患者是否劇烈活動和置管技巧密切相關(guān)，因此規(guī)范化管理對于降低患者重度疼痛和意外脫管的發(fā)生率無積極意義。

4.2 規(guī)范化流程的應(yīng)用可減少經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)患者的住院時間和住院費(fèi)用 縮短住院時間，減少醫(yī)療消耗是日間手術(shù)的優(yōu)勢之一[15]，也是日間手術(shù)快速發(fā)展的原因之一。 本研究結(jié)果顯示通過規(guī)范化流程對經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)患者進(jìn)行管理， 縮短了患者的住院時間， 減少了患者的住院費(fèi)用，與相關(guān)研究結(jié)果一致[12-13，16]。 規(guī)范化流程管理后經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)患者的術(shù)前檢查均在入院前完善， 患者出院時有明確的出院指征作為評判依據(jù)，在一定程度上避免了住院時間的延長。規(guī)范化流程管理構(gòu)建了強(qiáng)有力的隨訪系統(tǒng)和護(hù)理工作指引，減少了不良事件的發(fā)生， 讓患者出現(xiàn)并發(fā)癥后能得到及時有效的處理，減少了不必要的醫(yī)療資源消耗。相關(guān)研究表明術(shù)后疼痛是導(dǎo)致患者延遲出院和康復(fù)不良的主要因素[17]，本研究通過規(guī)范化的疼痛管理方案進(jìn)一步縮短了患者的住院時間。綜上可知，規(guī)范化管理的開展對于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)患者具有正性價值，可在臨床推廣。

5 結(jié)論

應(yīng)用規(guī)范化流程對經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)患者進(jìn)行管理， 減少了患者的住院時間和住院費(fèi)用，提高了醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)，減少了患者出院后并發(fā)癥的發(fā)生率，避免了患者的再入院。 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)患者的住院時間短，周轉(zhuǎn)迅速，患者可能面臨著更為嚴(yán)重的心理應(yīng)激和健康教育不足的現(xiàn)象，建議后續(xù)研究加強(qiáng)對患者的心理管理，實(shí)施全程的健康教育。