雒芳玲，宋曉鴻，梁佳春，杜學(xué)芹，吳智禮，陳金鷗，徐建欣

老年單純收縮期高血壓(olderly isolated systolic hypertension，OISH)是老年高血壓常見類型，屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“頭痛”等范疇，主要證型有陰虛陽亢證、腎氣虧虛證、痰瘀互結(jié)證、肝火亢盛證等。單純西藥治療OISH在降低收縮壓的同時(shí)舒張壓也進(jìn)一步降低，易導(dǎo)致平均動(dòng)脈壓低于維持重要臟器灌注所需，不利于靶器官的保護(hù)。近年來有文獻(xiàn)報(bào)道中西醫(yī)結(jié)合治療OISH，在明顯降低收縮壓的同時(shí)，舒張壓無明顯下降，從而縮小脈壓，提高平均動(dòng)脈壓，有效保障靶器官的供血，改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量[1]。本研究對陰虛陽亢型OISH病人進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2015年6月—2017年12月天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院門診就診的高血壓病人，根據(jù)中醫(yī)辨證入選陰虛陽亢型OISH病人107例，按就診次序隨機(jī)分為兩組。中西醫(yī)結(jié)合組67例，男28例，女39例，年齡(69.27±6.13)歲；西藥組40例，男14例，女26例，年齡(71.65±6.59)歲。兩組治療前一般情況及中醫(yī)證候方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，病人知情同意。

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) OISH診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國高血壓防治指南 2010》標(biāo)準(zhǔn)[2]，年齡>60歲，收縮壓≥150mmHg(1mmHg=0.133kPa)，60mmHg≤舒張壓<90 mmHg，心率≥60次/min。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考國家中醫(yī)藥管理局《24個(gè)專業(yè)105個(gè)病種中醫(yī)診療方案-眩暈病(原發(fā)性高血壓)中醫(yī)診療方案(試行)》標(biāo)準(zhǔn)[3]，辨證符合陰虛陽亢型。疾病診斷主癥：頭暈?zāi)垦！㈩^痛；證候診斷癥狀：面紅目赤、口苦口干、腰膝酸軟、五心煩熱、心悸、失眠、耳鳴、健忘、舌紅少苔、脈弦細(xì)而數(shù)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 繼發(fā)性高血壓者；心臟瓣膜病者；合并心腎功能不全者；精神病者；藥物過敏者；中醫(yī)證型不符者；不能配合治療者以及失訪和資料不完整者。

1.3 治療方法 所有病人均在低鹽、低脂、低糖飲食基礎(chǔ)上進(jìn)行藥物治療。西藥組：首先給予硝苯地平緩釋片(Ⅱ)(商品名：伲福達(dá)，青島黃海制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H10910052)，每次10 mg或20 mg，2次/日；富馬酸比索洛爾片(商品名：博蘇，北京華素制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H10970082)，每次2.5 mg或5 mg，1次/日，觀察1周，根據(jù)血壓情況在兩個(gè)劑量之間進(jìn)行增減。中西醫(yī)結(jié)合組：在西藥組基礎(chǔ)上給予加味天麻鉤藤飲加減治療?；A(chǔ)方藥組成：天麻15 g，鉤藤(后下)15 g，石決明(先煎)30 g，桑寄生15 g，杜仲15 g，川牛膝12 g，益母草12 g，丹參15 g，生黃芪15 g，枸杞子12 g，女貞子12 g，茯苓15 g，首烏藤15 g，黃芩9 g，梔子9 g。偏陰虛甚者加龜板(先煎)30 g、山茱萸12 g、熟地12 g；偏陽亢甚者加夏枯草15 g、珍珠母(先煎)30 g、生代赭石30 g(先煎)；兼夾瘀血甚者加地龍12 g、 桃仁9 g、赤芍9 g。每日1劑，水煎服。均由我院中藥制劑室統(tǒng)一代煎，每次180 mL，每日2次溫服。觀察期間避免使用其他中、西降壓藥物，兩組療程均為4周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 治療前后血壓及脈壓 參照《中國高血壓防治指南2010》，采用袖帶式水銀柱血壓計(jì)測量右臂肱動(dòng)脈血壓。觀察期間病人每周復(fù)診1次，08：00～10：00測量血壓，測量前安靜休息10 min，間隔2 min重復(fù)測量3次，取平均值記錄。脈壓是收縮壓與舒張壓的差值。

1.4.2 中醫(yī)證候療效 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]，采用半定量計(jì)分法，觀察中醫(yī)證候治療前后的變化，分別于治療前后評分。按照癥狀無、輕、中、重級別，分別計(jì)0分、1分、2分、3分。顯效：臨床癥狀體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：臨床癥狀體征有改善，證候積分減少30%～<70%；無效：臨床癥狀體征無明顯改善，甚至加重，證候積分減少不足30%。

1.4.3 藥物不良反應(yīng) 記錄兩組病人治療過程中不良反應(yīng)出現(xiàn)情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 中西醫(yī)結(jié)合組和西藥組在年齡、性別、文化程度、吸煙史、飲酒史、體力強(qiáng)度和家族史方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，體質(zhì)指數(shù)及血脂指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組收縮壓、舒張壓、脈壓及心率比較

2.2.1 收縮壓比較 兩組比較前進(jìn)行Mauchly的球形度檢驗(yàn)(P=0.188)，組內(nèi)比較治療前后收縮壓不同時(shí)間段之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=274.667，P=0.000)；兩組間比較同一時(shí)間點(diǎn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.030，P=0.027)，其中服藥后1周有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.012)，服藥前及服藥后4周無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.261，P=0.156)。時(shí)間因素的作用不隨著分組的不同而不同，時(shí)間與分組之間無交互作用(F=1.226，P=0.295)。詳見表2、圖1。

表2 兩組收縮壓、舒張壓、脈壓、心率結(jié)果比較(±s)

圖1 兩組收縮壓比較

2.2.2 舒張壓比較 兩組比較前進(jìn)行Mauchly的球形度檢驗(yàn)(P=0.552)，組內(nèi)比較治療前后舒張壓不同的時(shí)間段之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=70.357，P=0.000)；兩組間比較服藥前及服藥后1周時(shí)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.125，P=0.500)，服藥4周時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。時(shí)間與分組之間有交互作用(F=25.201，P=0.000)，舒張壓在時(shí)間因素的作用下隨著分組的不同而不同，中西醫(yī)結(jié)合組治療1周后隨著時(shí)間下降明顯緩慢，西藥組治療1周后隨著時(shí)間延長而繼續(xù)下降。詳見表2、圖2。

圖2 兩組舒張壓比較

2.2.3 脈壓比較 兩組比較前進(jìn)行Mauchly的球形度檢驗(yàn)(P=0.026)，改用Huynh-Heldt法進(jìn)行校正后分析；組內(nèi)比較治療前后不同的時(shí)間段之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=53.952，P=0.000)；兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=8.138，P=0.005)；兩組之間服藥前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.877)，服藥1周與服用后4周時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.030)。時(shí)間與分組之間有交互作用

(F=7.915，P=0.001)，脈壓在時(shí)間因素的作用下隨著分組的不同而不同，中西醫(yī)結(jié)合組脈壓隨著時(shí)間延長明顯縮小，西藥組的脈壓無明顯縮小。詳見表2、圖3。

圖3 兩組脈壓比較

2.2.4 心率比較 兩組比較前進(jìn)行Mauchly的球形度檢驗(yàn)(P=0.890)，組內(nèi)比較治療前后不同的時(shí)間段之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=106.146，P=0.000)，治療后心率總體較治療前下降；兩組間比較在不同的時(shí)間段無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。時(shí)間因素的作用不隨著分組的不同而不同，時(shí)間與分組之間無交互作用(F=0.263，P=0.769)。詳見表2、圖4。

圖4 兩組心率比較

2.3 兩組治療后中醫(yī)證候療效比較 兩組治療后中醫(yī)證候均有改善，中西醫(yī)結(jié)合組總有效率為82.1%，西藥組總有效率為60.0%；兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組主癥頭暈頭痛均得到改善，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療后中醫(yī)證候療效比較 單位： 例(%)

3 討 論

OISH發(fā)病率高、控制率低，目前沒有單純針對收縮壓的降壓藥物，治療面臨的難點(diǎn)是降壓過程中導(dǎo)致舒張壓過度降低，脈壓增大，然而老年人脈壓與總死亡率和心血管事件呈正相關(guān)[2]，因此，OISH的降壓治療目的是在降低收縮壓的同時(shí)，使舒張壓保持較穩(wěn)定水平，縮小脈壓，最大限度地降低心腦血管終點(diǎn)事件。目前在OISH的西藥治療研究中主要以治標(biāo)(即降壓)為主，近期療效較高，但遠(yuǎn)期毒副作用較大，無論單品種降壓還是聯(lián)合降壓，對于降低脈壓的控制率仍然不理想。中醫(yī)藥治療則以辨證論治，調(diào)和氣血，平衡陰陽為主，近期療效較低，但遠(yuǎn)期療效較好。

本研究中西藥結(jié)合組選擇鈣通道阻滯劑(CCB)聯(lián)合β-受體阻滯劑治療方案，CCB具有通過阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道擴(kuò)張血管及增快心率的作用，β-受體阻滯劑能減慢心率，適合于老年高血壓，尤其是伴有冠心病的病人[2]。天麻鉤藤飲出自《中醫(yī)內(nèi)科雜病證治新義》，具有平肝熄風(fēng)、清熱活血、補(bǔ)益肝腎功效，主治肝陽偏亢、肝風(fēng)上擾證[5]。目前研究推測天麻鉤藤飲的降壓作用與其干預(yù)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)，阻滯Ga2+通道，改善血管內(nèi)皮功能，減輕胰島素抵抗，降低血清兒茶酚胺的濃度等方面有關(guān)[6]。由于老年人自身生理病理特點(diǎn)，年老體衰，正氣漸弱，臟腑虛損，氣血失和，在老年高血壓病程中氣虛血瘀貫穿始終，故方中加生黃芪、丹參以增強(qiáng)補(bǔ)氣、活血之功效。老年高血壓多見本虛標(biāo)實(shí)之證，其肝腎陰虛為本，肝陽上亢為標(biāo)，治病必求于本，故方中加枸杞子、女貞子以增滋補(bǔ)肝陰腎陰之功效?，F(xiàn)代藥理研究證明，生黃芪、丹參、枸杞子、女貞子具有降血脂、降血糖、降血壓、抗動(dòng)脈硬化、延緩衰老等作用[7-10]。

本研究通過觀察107例OISH病人臨床療效結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合組和西藥組都能有效降壓，在改善收縮壓方面治療后1周，中西醫(yī)結(jié)合組優(yōu)于西藥組， 治療后4周兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在改善舒張壓方面治療后1周兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后4周西藥組明顯降低(P<0.01)，中西醫(yī)結(jié)合組并未明顯降低(P>0.05)，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

中藥復(fù)方是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，遵循辨證立法、君臣佐使原則遣藥組方，相互協(xié)調(diào)以增強(qiáng)功效，相互制約以減少不良反應(yīng)，整體糾正機(jī)體陰陽虛實(shí)之偏勝，達(dá)到調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境之平衡。加味天麻鉤藤飲是從多角度、多環(huán)節(jié)、多種機(jī)制共同發(fā)揮其降壓、降脂、擴(kuò)張血管、改善動(dòng)脈硬化、增強(qiáng)心臟功能、抑制血栓、改善微循環(huán)、利尿等作用。這也許能夠解釋中西醫(yī)結(jié)合組在降低收縮壓的同時(shí)，舒張壓并未明顯降低，從而有效改善脈壓(P<0.05)。在改善中醫(yī)證候方面，中西醫(yī)結(jié)合組總有效率為82.1%，顯著高于西藥組的總有效率60.0%。所有病人用藥期間未出現(xiàn)明顯毒副作用，顯示出中醫(yī)藥療效的優(yōu)勢。

本研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療OISH能在短期內(nèi)使血壓有效達(dá)標(biāo)，縮小脈壓，平穩(wěn)降壓，改善癥狀，為探討中西醫(yī)結(jié)合治療OISH提供了一個(gè)有效的途徑。但其治療的長期療效以及動(dòng)脈硬化、心肌收縮力、血脂等方面變化尚需進(jìn)一步研究觀察。