胡曉清，馬文霞，孫 朋，詹陸銘，季君慧，牛聿玉

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院1.耳鼻咽喉科；2.質(zhì)量管理處；3.麻醉科，江蘇 蘇州 215006）

全麻扁桃體切除術(shù)是耳鼻喉科臨床常見術(shù)式，術(shù)后不良反應(yīng)包括拔管躁動(dòng)、疼痛、惡心、嘔吐、出血、水腫等，其中以疼痛最常見。目前，術(shù)后鎮(zhèn)痛研究人群主要集中在兒童，成人鮮見。鎮(zhèn)痛方法的選擇多樣，但缺乏公認(rèn)、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究選擇0.3%羅哌卡因＋2%地塞米松聯(lián)合局部浸潤扁桃體周，評(píng)估術(shù)后鎮(zhèn)痛效能。為客觀反映術(shù)區(qū)局部炎癥反應(yīng)水平，我們收集并檢測口咽分泌物中炎癥因子的表達(dá)，分析其差異及與疼痛的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年6月—2019年8月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院擇期行雙側(cè)扁桃體切除術(shù)患者，共計(jì)100 例，年齡18～55 歲，性別不限，ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：扁桃體急性感染期（或合并口腔、鼻腔、喉部感染）、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重心腦血管疾病、精神系統(tǒng)疾病、認(rèn)知功能障礙、左利手患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為0.3%羅哌卡因＋2%地塞米松鎮(zhèn)痛組（RD組，n＝50）和對(duì)照組（C組，n＝50），雙盲，簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，入室后監(jiān)測ECG、HR、BP、SpO2等生命體征，建立靜脈輸液通路后予面罩吸氧3 min。經(jīng)靜脈依次注射以下藥物：咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、芬太尼0.03～0.04 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg。待肌松完全后經(jīng)口氣管內(nèi)插管，明確氣管導(dǎo)管在位并深度合適后行機(jī)械通氣。持續(xù)低流量吸入七氟醚1%～3%，同時(shí)根據(jù)術(shù)中情況間斷給予芬太尼和順式阿曲庫銨以維持足夠的麻醉深度。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)由高年資醫(yī)師完成。RD組、C組在全麻后行扁桃體切除術(shù)前，取舌腭弓與扁桃體間上、中、下及咽腭弓與扁桃體間隙中點(diǎn)分別注射0.3%羅哌卡因（批號(hào)：LBFB，AstraZeneca AB公司，瑞典）＋2%地塞米松（批號(hào)：51705062，天藥藥業(yè)，中國）混合溶液和生理鹽水1.5 mL，雙側(cè)共計(jì)12 mL。暴露扁桃體上極后，等離子電刀沿扁桃體周間隙完整切除扁桃體組織，創(chuàng)面止血?；颊呋謴?fù)自主呼吸、吞咽等保護(hù)性反射后，拔管觀察。

1.4 觀察指標(biāo) 動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者BP、HR、SpO2等生命體征，記錄手術(shù)時(shí)長，觀察是否出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)，于術(shù)后0.5、6、12、24、48 h時(shí)間監(jiān)測點(diǎn)采用視覺模擬評(píng)估量表（VAS）評(píng)估疼痛等級(jí)，完全無痛記0 分，無法忍受劇痛為10 分。記錄患者術(shù)后48 h內(nèi)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，分別為惡心、嘔吐、呼吸抑制、咽部水腫、術(shù)區(qū)出血等，記錄住院時(shí)間。拔管躁動(dòng)根據(jù)鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分量表（sedation-agitation scale, SAS）進(jìn)行評(píng)估，得分在5～7 分的患者即定義為躁動(dòng)。腭弓、軟腭、懸雍垂腫脹或形成半透明水腫帶視為水腫。術(shù)前及術(shù)后24 h患者清潔口腔，10 min后收集患者口咽部分泌物2 mL，采用X1R型高速離心機(jī)（Thermo，美國）3 000 r/min離心10 min分離樣本。采用ELISA法檢測炎癥因子IL-6、TNF-α，操作嚴(yán)格按照ELISA試劑盒（Abcam，英國；ThermoFisher，美國）說明書在Synergy H1型全波段多功能酶標(biāo)儀（Biotek，美國）中進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)分析采用Spearman秩相關(guān)。P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 100 例入院患者術(shù)后48 h內(nèi)BP、HR、SpO2均在正常范圍。在性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等方面，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 一般資料比較

2.2 疼痛VAS評(píng)分比較 RD組在術(shù)后0.5、6、12、24、48 h疼痛VAS評(píng)分均低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者疼痛VAS評(píng)分比較（±s，n＝50）

表2 兩組患者疼痛VAS評(píng)分比較（±s，n＝50）

組別 0.5 h 6 h 12 h 24 h 48 h RD組 1.14±0.67 1.60±0.66 1.68±0.91 2.74±1.08 1.88±1.15 C組 1.44±0.64 1.74±0.66 2.42±0.97 3.20±1.14 2.72±1.28 t－2.282 －2.864 －3.926 －2.065 －3.449 P 0.025 0.005 0.000 0.042 0.001

2.3 不良反應(yīng)分析 RD組的拔管躁動(dòng)和水腫兩項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生率均低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Spearman秩相關(guān)分析顯示，兩組中疼痛與拔管躁動(dòng)、水腫與疼痛間均存在正相關(guān)性（r＝0.757、0.825，r＝0.562、0.695，P均＜0.05）。兩組均未出現(xiàn)呼吸抑制患者，而僅在C組中出現(xiàn)1 例術(shù)后48 h內(nèi)出血患者，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.010，P＝0.315）。（表3）

表3 不良反應(yīng)發(fā)生率比較（%）

2.4 口咽分泌物中炎癥因子水平對(duì)比 術(shù)后24 h，RD組與C組口咽分泌物中IL-6、TNF-α較術(shù)前均顯著升高（P＜0.05）；術(shù)后24 h組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），C組IL-6、TNF-α水平高于RD組。（表4）

表4 口咽分泌物IL-6及TNF-α水平對(duì)比（±s，n＝50）

表4 口咽分泌物IL-6及TNF-α水平對(duì)比（±s，n＝50）

炎癥因子 時(shí)間 RD組 C組 t P IL-6（pg/mL） 術(shù)前 8.11±0.86 7.94±0.69 1.198 0.236術(shù)后 16.30±1.43 25.90±1.28 －37.679 0.000 TNF-α（pg/mL） 術(shù)前 5.20±0.72 5.30±0.72 －0.668 0.507術(shù)后 13.83±0.92 18.50±0.78 －29.452 0.000

2.5 口咽分泌物中炎癥因子水平與疼痛VAS評(píng)分相關(guān)性分析 Spearman秩相關(guān)分析顯示，術(shù)后24 h，兩組患者IL-6、TNF-α表達(dá)水平與疼痛VAS評(píng)分呈正相關(guān)（r＝0.559、0.585，P均＜0.05）。

3 討論

扁桃體切除術(shù)是臨床常見手術(shù)，由于術(shù)區(qū)含有豐富的神經(jīng)、血管網(wǎng)，對(duì)各種刺激較為敏感，術(shù)后不良反應(yīng)多，如疼痛、拔管躁動(dòng)、惡心、嘔吐、出血、脫水、術(shù)區(qū)軟組織損傷及水腫、肺水腫、鼻咽狹窄、寰樞椎半脫位甚至死亡等[1]。其中，疼痛是術(shù)后最常見的不適主訴，機(jī)制復(fù)雜，包括外周敏化機(jī)制和中樞敏化機(jī)制，通常伴隨緊張、焦慮等心理問題，可能引起睡眠紊亂、定向障礙以及增加出血發(fā)生率等潛在風(fēng)險(xiǎn)。

目前臨床控制扁桃體術(shù)后疼痛常用的是以藥物為主的鎮(zhèn)痛方案，如乙酰氨基酚和布洛芬，但對(duì)于凝血障礙、腎功能不全、消化性潰瘍以及非甾體類抗炎藥過敏或哮喘患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。以嗎啡為代表的阿片類藥物止痛效果好，但需注意使用劑量，存在呼吸抑制和氣道阻塞的風(fēng)險(xiǎn)[2]，同時(shí)可能導(dǎo)致惡心、嘔吐，影響術(shù)后恢復(fù)[3]。鎮(zhèn)痛泵技術(shù)可以很好地改善患者術(shù)后疼痛，然而其操作、攜帶不便，增加醫(yī)療費(fèi)用，也存在胃腸道不適反應(yīng)。此外，保守治療如冷水灌洗[4]、針灸[5]、芳香療法[6]和蜂蜜[7]等僅作為輔助鎮(zhèn)痛使用。因此，尋求一種安全、簡單、有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法非常必要。

局部麻醉藥浸潤可以有效減輕扁桃體切除術(shù)后的疼痛[8]。羅哌卡因作為一種長效酰胺類局部麻醉藥，具有作用時(shí)間長，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，安全性高等優(yōu)點(diǎn)[9]。大量研究證實(shí)，局部麻醉藥添加劑如地塞米松、鎂、氯胺酮、哌替啶和曲馬多等可以減少術(shù)后疼痛和鎮(zhèn)痛的使用，尤其是地塞米松[10-11]。所以本研究選擇羅哌卡因＋地塞米松局部浸潤作為干預(yù)方法展開探索。

我們發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后各時(shí)間監(jiān)測點(diǎn)RD組VAS評(píng)分均低于C組，即便是在術(shù)后48 h二者差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。一項(xiàng)薈萃分析[8]證實(shí)，即使在術(shù)后20 h，當(dāng)沒有藥物殘留麻醉效果時(shí)，疼痛評(píng)分仍有中度下降，甚至在術(shù)后第5天似乎仍有持續(xù)的鎮(zhèn)痛作用。這似乎印證了超前鎮(zhèn)痛理論，即提前干預(yù)使外周和中樞敏化的不良刺激減少時(shí)，可以抑制神經(jīng)元可塑性變化，從而起到良好的預(yù)防和抑制術(shù)后疼痛的作用[12-13]。羅哌卡因局部浸潤不僅可以在組織損傷前阻斷周圍痛覺感受器傳遞傷害刺激，還可能降低背角神經(jīng)元的敏感性，使得術(shù)后疼痛持續(xù)減輕[8]。地塞米松作為一種長效糖皮質(zhì)激素，可以從多方面產(chǎn)生強(qiáng)大的抗炎作用，減少疼痛介質(zhì)、炎癥介質(zhì)和應(yīng)激介質(zhì)的產(chǎn)生，從而有效且持久地減輕術(shù)后疼痛，并且與全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素相比，局部浸潤可以獲得更高的局部藥物濃度，避免藥物分布和消除作用，鎮(zhèn)痛效果更為優(yōu)異，也能規(guī)避全身用藥的不良反應(yīng)[14-16]。此外，地塞米松可以降低血管通透性，減緩對(duì)羅哌卡因的吸收，使其藥物代謝半衰期延長，達(dá)到超長效鎮(zhèn)痛的目的。這與通過水凝膠緩釋羅哌卡因取得的效果異曲同工[17]。

拔管躁動(dòng)是全麻后常見并發(fā)癥，其誘發(fā)因素主要是疼痛、蘇醒期意識(shí)恢復(fù)不良和氣管導(dǎo)管刺激等。扁桃體切除術(shù)因其手術(shù)部位、疼痛及拔管刺激的影響，拔管躁動(dòng)發(fā)生率較高。RD組由于更好的疼痛控制，使得躁動(dòng)發(fā)生率明顯低于C組，相關(guān)性分析支持疼痛與躁動(dòng)發(fā)生的正相關(guān)性。此外，兩組間水腫的發(fā)生率差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這可能與局部浸潤的地塞米松有關(guān)，通過糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)蛋白脂質(zhì)體1減少受損組織促炎因子和細(xì)胞因子的產(chǎn)生，從而減輕局部水腫，同時(shí)減輕疼痛神經(jīng)末梢敏化以及對(duì)咽部肌肉的刺激，達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的[18-19]。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，水腫的出現(xiàn)會(huì)引起更高的疼痛總評(píng)分，間接肯定了地塞米松的鎮(zhèn)痛作用。

從理論上講，糖皮質(zhì)激素作用于腦干催吐中樞，減少與嘔吐相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)，減少對(duì)手術(shù)部位副交感神經(jīng)系統(tǒng)的觸發(fā)，從而減少惡心和嘔吐。這在兒童及靜脈使用患者中得到了證實(shí)[20]，然而很遺憾的是我們并未觀察到兩組在此方面的差異，可能與樣本量偏少有關(guān)，也可能由于局部浸潤對(duì)腦干催吐中樞影響有限。

扁桃體切除術(shù)患者術(shù)后創(chuàng)面直接暴露于污穢的口咽部，發(fā)生感染概率高，而術(shù)后感染會(huì)造成愈合延遲、術(shù)后出血等并發(fā)癥，了解與控制炎癥非常重要。通過檢測血清IL-6、TNF-α等經(jīng)典的炎癥因子可以反映術(shù)后患者炎癥水平[21]。但這種方法受全身諸多因素影響，結(jié)果與局部炎癥水平存在差異。局部活檢可以獲悉局部炎癥狀態(tài)，但會(huì)造成二次損傷，加重患者癥狀，甚至出血。因此，探索一種無創(chuàng)的局部檢測方案顯得尤為必要。唾液中炎癥因子的檢測可以反映牙周炎等局部炎癥狀態(tài)，為我們提供一個(gè)很好的方向[22-23]。通過收集術(shù)前及術(shù)后24 h患者口咽局部分泌物，經(jīng)高靈敏度ELISA試劑盒檢測，我們發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后IL-6、TNF-α水平較術(shù)前明顯提高（P＜0.05），這也驗(yàn)證了方法的可行性。術(shù)后C組IL-6、TNF-α水平較RD組表達(dá)更高（P＜0.05），提示C組炎癥反應(yīng)比RD組更為強(qiáng)烈，從而導(dǎo)致更為嚴(yán)重的疼痛。結(jié)果顯示，術(shù)后24 h炎癥因子表達(dá)水平與疼痛VAS評(píng)分呈正相關(guān)，也佐證了上述論斷。

綜上所述，羅哌卡因聯(lián)合地塞米松局部浸潤可有效降低患者局部炎癥水平，改善術(shù)后疼痛，作用時(shí)間持久，同時(shí)有效降低術(shù)后拔管躁動(dòng)、水腫等不良反應(yīng)的發(fā)生率?？谘史置谖餀z測局部炎癥因子初步顯示了其有效性及無創(chuàng)優(yōu)勢，值得臨床進(jìn)一步關(guān)注研究。