王 吉，張 舒，古小松

（蘇州大學附屬第二醫(yī)院1.腫瘤科；2.心血管內(nèi)科，江蘇 蘇州 215004）

心包積液是腫瘤科常見并發(fā)病癥，臨床表現(xiàn)輕重不一，除少數(shù)需要心包穿刺減壓外，大多數(shù)患者無明顯臨床表現(xiàn)。心包積液病因較多，腫瘤直接導致心包積液的機制包括：惡性腫瘤直接侵犯心臟組織或者心包組織、心包原發(fā)性腫瘤，常見腫瘤為肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、白血病等[1-2]。更多的腫瘤相關的心包積液是繼發(fā)性改變，常繼發(fā)于腫瘤引起的全身性病變?nèi)绲偷鞍籽Y，炎癥刺激，也有部分患者腫瘤組織塊壓迫上腔靜脈，心包腔淋巴回流等，部分放療化療引起的心肌損傷，伴有心包積液發(fā)生。此類心包積液是全身性多漿膜腔積液的一部分，由于心包壓塞癥狀不明顯，同時被原發(fā)疾病掩蓋，往往被臨床醫(yī)師漏診，甚至發(fā)展到嚴重階段才被發(fā)現(xiàn)，因此及時診斷和治療心包積液具有重要的臨床價值。

芪藶強心膠囊是按照中醫(yī)基礎理論組方而成，具有益氣、溫陽、強心、通絡功效，同時具有利尿消腫的現(xiàn)代中藥制劑[3]。該藥對心力衰竭患者的癥狀緩解有肯定的療效[4]。由于腫瘤患者往往伴有多漿膜腔積液，很多患者伴有少至中等量心包積液，臨床對該方面研究較少，中成藥在該領域使用有其獨特的優(yōu)勢，避免了與其它同時使用的西藥間相互作用，防止單純使用強心利尿西藥所帶來的副作用。因此本文對伴有心包積液的腫瘤患者采用芪藶強心膠囊治療4 周，觀察其對心包積液的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月—2018年12月蘇州大學附屬第二醫(yī)院腫瘤科和心血管內(nèi)科門診和病房收治的腫瘤患者117 例。納入標準：(1)心臟超聲顯示心包少量和中等量心包積液；(2) NYHA分級Ⅱ、Ⅲ級，住院治療期口服地高辛及呋塞米治療；(4)意識清楚，具有一定的溝通能力，能獨立完成隨訪；(5)告知本項目研究內(nèi)容，自愿簽署知情同意書。排除標準：(1)心包大量積液或者心包積液需要心包穿刺減壓；(2)肝功能衰竭，腎功能衰竭患者；(3)其他原因不能完成實驗者。采用抽簽法，給予入選患者隨機分組，對照組58 例，治療組59 例。

1.2 治療方法 對照組給予抗腫瘤治療，治療組給予抗腫瘤治療的基礎上加用芪藶強心膠囊 （石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字：Z10980008）口服治療，一次4 粒，一日3 次。觀察指標：(1)心臟指標：治療4 周后，心臟超聲儀GE Vivid E9測量左室射血分數(shù)（left ventricle ejection fraction, LVEF）、心包積液右室右側厚度。(2)血清N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平：分別于治療前、治療4 周后采集兩組患者清晨空腹靜脈血，3 000 r/min離心15 min，提取血清，－40 ℃低溫保存；采用NanoChecker710型全自動電化學發(fā)光免疫分析儀及配套試劑檢測血清NT-proBNP水平。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，兩組間比較獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般情況 兩組各入選58 例和59 例患者，對照組肺癌18 例，胃腸道腫瘤20 例，肝癌13 例，乳腺癌7 例，治療組肺癌17 例，胃腸道腫瘤22 例，肝癌15 例，乳腺癌5 例，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組年齡、性別、血壓、血肌酐、總膽固醇、甘油三酯、空腹血糖差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者一般情況對比

2.2 兩組患者心臟相關指標對比 治療前兩組患者LVEF，心包積液，NT-proBNP水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；4 周治療后，對照組治療前后差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療組心臟LVEF值明顯增加（P＜0.05），心包積液減少（P＜0.05），NP-proBNP血漿水平明顯下降（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者心臟情況對比（±s）

表2 兩組患者心臟情況對比（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

指標 對照組（n＝58） 治療組（n＝59）治療前 治療后 治療前 治療后LVEF（%） 45.44±8.75 44.25±9.45 43.01±10.42 49.55±10.54*心包積液（mm） 6.86±0.25 7.05±0.85 6.33±0.65 2.56±0.65**NT-proBNP（pg/mL） 5 600.58±1 326.45 6 000.36±1 500.99 6 080.58±1 449.78 3 200.29±668.72**

2.3 不良反應 兩組患者均未發(fā)生嚴重過敏、心跳驟停、心包急性填塞，急性心力衰竭，急性腎功能不全等嚴重不良反應。治療組有3 例患者出現(xiàn)惡心，嘔吐等胃腸道反應，程度較輕，經(jīng)對癥治療后緩解。

3 討論

心包積液是腫瘤科常見的伴隨表現(xiàn)，大部分患者無明顯癥狀或者被原發(fā)病表現(xiàn)掩蓋，臨床醫(yī)師通常不能及時發(fā)現(xiàn)，或者重視程度不夠，部分心包積液進展較快，嚴重時伴有心包壓塞表現(xiàn)，胸悶，心悸，呼吸困難，甚至心源性休克，死亡，影響腫瘤患者的生存時間和生活質(zhì)量[5]。目前，對于心包積液的治療方法主要有抽心包積液，強心利尿藥物，糾正低蛋白血癥，以及中藥制劑。對于大量心包積液，同時伴有臨床心包壓塞癥狀的患者，目前首選抽心包積液，減輕負擔，緩解癥狀，進一步明確診斷。但是對于腫瘤患者伴有心包積液，抽液后患者心包積液短期內(nèi)再次增多，抽液治療伴有較高臨床風險，只能在醫(yī)院內(nèi)有經(jīng)驗的心內(nèi)科醫(yī)師操作，不適合反復使用及家庭治療。部分患者，特別是腫瘤患者往往由于腫瘤消耗導致低蛋白血癥，伴發(fā)多漿膜腔積液，補充蛋白可以改善水腫，是消除心包積液一個有效方法，但是該方法費用較高，家庭治療不方便。強心利尿藥物治療是目前常用的方法，治療方便有效，但是長期使用需要檢測電解質(zhì)、藥物濃度等。因此相對這些方法，中藥治療心包積液。特別是腫瘤性心包積液是一個有價值的探索。

中藥在治療晚期腫瘤方面有其獨特的機制，部分中藥方劑臨床上常用于利尿消腫，但目前應用中藥及其提取物治療心包積液的報道較少，特別是對腫瘤患者的心包積液關注較少。本文通過比較芪藶強心膠囊治療心包積液4 周后的對比觀察，結果發(fā)現(xiàn)治療組心包積液明顯減輕，說明芪藶強心膠囊對腫瘤引起的心包積液具有明顯療效。分析原因可能是：芪藶強心膠囊的成分黃芪、人參、附子、丹參、葶藶子、澤瀉、玉竹、桂枝、紅花、香加皮、陳皮有益氣養(yǎng)血，溫經(jīng)通絡作用，可以改善心臟衰竭[6]。根據(jù)中醫(yī)的君臣佐使理論分析，芪藶強心膠囊組方中黃芪甘溫益氣，可以健脾補肺，兼實衛(wèi)固表，附子辛熱，有較強的益氣溫陽之力，為君藥；人參通絡補氣，丹參活血化瘀，葶藶子利水消腫，為臣藥；澤瀉味甘、酸、微咸，長于利水，利小便，紅花味辛，甘，苦，性溫，屬活血化瘀藥，兩藥合用能強心利尿；陳皮理氣和中、利尿通便，玉竹則養(yǎng)陰潤肺，五藥同為佐藥，桂枝溫陽化氣，同時起到引導各藥進入經(jīng)絡的作用是為使藥，該方劑配伍得當，共同起到益氣溫陽、利水通絡、活血化瘀的功效[7]。

芪藶強心膠囊為治療心力衰竭的中藥之一，臨床觀察其對心衰癥狀有緩解作用，基礎研究進一步顯示芪藶強心膠囊抑制心肌重構[8-9]。NT-proBNP為B型尿鈉肽的生物活性片段，受心肌張力和血容量的影響，是診斷心力衰竭和判斷預后的重要實驗室指標。研究表明，芪藶強心膠囊可以抑制心肌重構，改善心衰的同時，降低血清NT-proBNP水平[10-11]。本研究顯示采用芪藶強心膠囊治療后LVEF及NT-proBNP均有明顯改善，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。本研究創(chuàng)新之處在于芪藶強心膠囊對于心衰的臨床使用進一步拓展，對腫瘤伴有心功能不全患者臨床應用具有積極的探索意義，為臨床治療該類患者提供新的理論支持。

綜上所述，芪藶強心膠囊對腫瘤性或者腫瘤患者伴隨心包積液具有減輕心包積液量，改善心臟功能及不良反應少等特點，能減輕患者痛苦，具有很好的臨床應用前景。但是本研究仍有很多不足之處，臨床病例較少，觀察時間較短，其背后的分子生物學機制仍需進一步探討，因此芪藶強心膠囊對腫瘤性心包積液療效及機制仍然需要進一步探究和驗證。