張云霞 周婷婷 戚士芹 方繼紅

息肉是兒童的常見疾病，可發(fā)生于消化道的任何部位，但以結(jié)直腸最多見，是兒童慢性血便的主要原因。結(jié)腸鏡作為該疾病的主要檢查和治療方法，已被患兒及家長普遍接受，成為診斷和篩查兒童結(jié)腸黏膜病變的重要手段，其診斷準確性和治療安全性在很大程度上取決于腸道清潔質(zhì)量[1]。高質(zhì)量的腸道準備可提高結(jié)腸鏡下觀察質(zhì)量,提高早期腸道疾病診斷率及內(nèi)鏡治療率[2]。對于行結(jié)腸鏡檢查的兒童，需根據(jù)年齡、一般情況、檢查的意愿和依從性選擇腸道準備措施，目前尚無針對兒童患者的標準化腸道準備方案[3]。臨床上用于兒童結(jié)腸鏡檢查的腸道準備方案較多，但腸道清潔度僅有70%左右[4]?？剖以械某Ｒ?guī)腸道準備方案為番瀉葉原葉口服沖飲、生理鹽水清潔灌腸、甘油灌腸劑保留灌腸的方法，但腸道清潔效果欠佳，改進方案后，明顯提高了兒童結(jié)腸鏡檢查前的腸道清潔質(zhì)量。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取安徽省兒童醫(yī)院小兒普外科2018年1月至2019年1月因便血待查行電子結(jié)腸鏡檢查的84例患兒為研究對象，根據(jù)對患兒實施的不同腸道準備方案，將其分為對照組(40例)與觀察組(44例)。對照組：男性30例，女性10例；年齡2歲2個月～10歲，平均(5.18±2.01)歲；出院診斷腸息肉31例，腸炎9例。觀察組：男性32例，女性12例；年齡2歲1個月～11歲1個月，平均(5.23±2.46)歲；出院診斷腸息肉35例，腸炎8例，無異常1例。兩組患兒一般資料進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①全麻下行結(jié)腸鏡檢查者；②年齡≥2周歲者；③取得患兒及家長配合者。排除標準：①多發(fā)性息肉病者；②合并精神或認知障礙者；③慢性腹瀉者。

1.3 方法 對照組按照常規(guī)腸道準備方案，即術(shù)前1日下午，予番瀉葉原葉10 g沖飲，術(shù)前晚，使用溫生理鹽水清潔灌腸，術(shù)晨，予每支110 mL的甘油灌腸劑灌腸。觀察組患兒在常規(guī)腸道準備方案的基礎上加用開塞露保留灌腸的方法：患兒自入院當日起，每日加用開塞露40 mL保留灌腸1次，操作前告知家長操作目的及注意事項，將開塞露藥液用注洗器抽吸到管內(nèi)，連接肛門管，插入腸道內(nèi)10～15 cm，告知家長盡量讓患兒處于右側(cè)臥位，使得藥液能在腸腔內(nèi)較完全地保留較長時間。

1.4 腸道準備期間的護理 兩組患兒入院后，均予少渣飲食指導。護士向家長詳細介紹腸道準備的方法、目的及在腸道準備過程中患兒可能出現(xiàn)的不適反應，并告知腸道準備的重要性，以取得家長的配合。腸道準備期間，需注意觀察患兒的全身反應及排便情況，仔細觀察排便性狀，最終標準為患兒排出無渣清水便[5]。在腸道準備期間，患兒排便次數(shù)增加，尤其是檢查前24 h，短時間內(nèi)大量的排便，加之全麻對禁食、水時間的要求，容易導致患兒低血糖的發(fā)生，為此，檢查前，常規(guī)靜脈補充葡糖糖電解質(zhì)溶液，以增加患兒的耐受性。

1.5 評價指標

1.5.1 腸道清潔度 采用波士頓腸道評分量表(Boston bowel preparation scale，BBPS)[6]對腸道清潔度進行評價。腸道清潔度評分采用單盲法，由2名經(jīng)過專門培訓的護士于內(nèi)鏡中心調(diào)取所有患兒腸鏡檢查過程中操作者截取的腸段圖片，使用BBPS分別對左段(直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸)、中段(橫結(jié)腸)、右段(升結(jié)腸、盲腸、回腸末端)結(jié)腸進行評分。BBPS總分為9 分，Ⅰ級(優(yōu)) 8～9 分，Ⅱ級(良)6～7 分，Ⅲ級(一般)4～5 分，Ⅳ級(不達標)≤3分，Ⅰ、Ⅱ級屬于腸道準備合格，Ⅲ、Ⅳ級屬于腸道準備不合格。

1.5.2 腸鏡檢查時間 根據(jù)麻醉記錄單，統(tǒng)計患兒腸鏡檢查時間。

1.5.3 住院天數(shù) 通過觀察患兒住院時間的長短，推斷觀察組的腸道準備方法是否會增加患兒的住院時間。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒BBPS評分比較 觀察組患兒中段結(jié)腸、右段結(jié)腸BBPS評分及BBPS總分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒BBPS評分比較分)

2.2 兩組患兒腸道清潔度分級情況比較 觀察組患兒腸道準備合格41例，合格率為93.18%，對照組患兒腸道準備合格31例，合格率為77.50%，兩組患兒腸道準備合格率的差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.208，P=0.040)。見表2。

表2 兩組患兒腸道清潔度分級情況(例)

2.3 兩組患兒腸鏡檢查時間、住院天數(shù)比較 觀察組患兒腸鏡檢查時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患兒住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患兒腸鏡檢查時間、住院天數(shù)比較

3 討論

兒童腸道準備方法有多種，能滿足結(jié)腸鏡檢查的基本要求，但很難達到理想的腸道準備標準。由于缺乏高質(zhì)量的證據(jù)，目前尚無針對兒童患者的標準化的腸道準備方案用于指導臨床實踐[3]。國內(nèi)相關(guān)指南[1,3]及研究[4,7]多推薦使用聚乙二醇電解質(zhì)作為腸道準備的首選，但要短時間內(nèi)口服大量的聚乙二醇電解質(zhì)溶液，成人尚且不能耐受[8]，兒童耐受性和依從性差，更是難以做到。因此，兒童的腸道準備通常存在較多困難，較難通過常規(guī)方案使腸道準備質(zhì)量達到要求，常需多方面的共同配合[9]。本研究在常規(guī)腸道準備方案的基礎上，通過早期加用開塞露保留灌腸的方法，可使兒童腸道準備的合格率提升至93.18%，獲得了較為滿意的效果。

本研究使用的常規(guī)腸道準備方案,符合國內(nèi)最新指南[3]及國外指南[10]中關(guān)于兒童腸道準備的相關(guān)推薦，指南指出，<2歲的幼童，內(nèi)鏡檢查前24 h口服清流質(zhì)，并進行生理鹽水灌腸(5 mL/kg)可獲得滿意的腸道準備效果，>2歲的患兒除飲食控制外，可加用番瀉葉等刺激性瀉藥進行腸道準備。但常規(guī)的腸道準備方案，仍很難達到臨床滿意的效果。本研究通過早期加用開塞露保留灌腸的方法，可使患兒在結(jié)腸鏡檢查前24 h將積存在腸腔內(nèi)的大便大部分排出，為實施常規(guī)腸道準備提供了良好的條件，同時減少了夜班護士腸道準備的壓力，且相較于直接開塞露納肛，保留灌腸的灌腸方法可使藥液在腸腔內(nèi)較完全地保留較長時間，吸收效果好，可以達到更好的排泄效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒BBPS總分高于對照組，腸鏡檢查時間短于對照組，表明在常規(guī)結(jié)腸鏡檢查腸道準備方案的基礎上，早期聯(lián)合開塞露保留灌腸的方法，能提高結(jié)腸鏡檢查前的腸道清潔質(zhì)量，縮短結(jié)腸鏡檢查時間，減少結(jié)腸鏡檢查醫(yī)師的工作量。

開塞露的成分相對較安全，但開塞露頭端是用聚乙烯塑料制成，端口粗糙、硬，直接使用容易損傷肛周黏膜，而保留灌腸所用的肛門管柔軟，可以順應腸道，從而減輕了對腸黏膜的損傷。臨床使用開塞露灌腸，患兒更能耐受，安全，且不會增加患兒的住院時間。

綜上所述，早期應用開塞露保留灌腸能提高兒童結(jié)腸鏡檢查前的腸道清潔質(zhì)量，縮短腸鏡檢查時間，提高腸鏡檢查醫(yī)師的滿意度，且不會增加患兒住院天數(shù)，同時也達到了優(yōu)質(zhì)護理的目標。本研究發(fā)現(xiàn)，開塞露保留灌腸較甘油灌腸劑灌腸，患兒腹痛程度更輕、更能耐受，在此研究的基礎上，下一步將使用開塞露代替甘油灌腸劑進行術(shù)晨的腸道準備，并做進一步的探討。