李怡霏 白浩 強波

(1.西安國際醫(yī)學(xué)中心麻醉手術(shù)中心，陜西 西安 710300；2.西安醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校附屬醫(yī)院骨科，陜西 西安 710300)

術(shù)后認知功能障礙(POCD)是手術(shù)常見并發(fā)癥[1]。老年、骨科手術(shù)都是POCD的高危因素。近年來隨著人們對POCD研究的不斷深入，臨床發(fā)現(xiàn)POCD對患者術(shù)后康復(fù)、生存質(zhì)量、情緒狀態(tài)、主觀認知等均存在不同程度的影響，且POCD還會增加患者尤其是老年患者的死亡風(fēng)險[2]。重視老年骨折手術(shù)患者術(shù)后POCD相關(guān)因素并采取措施進行控制，以降低POCD發(fā)生風(fēng)險及程度，是手術(shù)中需要重點關(guān)注的問題之一。手術(shù)應(yīng)激如疼痛、神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)、術(shù)中麻醉深度等均與術(shù)后POCD密切相關(guān)。而麻醉方案對上述三項指標的影響較大[3]。因此，如何選擇麻醉方案對老年骨折手術(shù)患者術(shù)后POCD的發(fā)生及程度至關(guān)重要。本方案對比分析硬膜外麻醉和全麻在老年骨折手術(shù)患者術(shù)后短期認知功能的影響，以期為臨床此類患者的麻醉方案選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年2月至2017年1月我院行骨折手術(shù)的老年患者180例，按照采用的麻醉方案將其分為硬膜外麻醉組(n=97)和全麻組(n=83)。硬膜外麻醉組男57例，女40例；年齡(69.94±8.72)歲；骨折手術(shù)類型：人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)47例，股骨頸骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)31例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)19例；ASA評估分級構(gòu)成：Ⅰ級51例，Ⅱ級46例；預(yù)估手術(shù)時間(180.51±24.45) min。全麻組患者中男48例，女35例；年齡(70.13±8.75)歲；骨折手術(shù)類型：人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)40例，股骨頸骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)28例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)15例；ASA評估分級構(gòu)成：Ⅰ級46例，Ⅱ級37例；預(yù)估手術(shù)時間(180.42±24.50) min。納入標準：患者年齡≥65歲，性別不限；均符合擇期手術(shù)指征；術(shù)前與醫(yī)護人員能正常交流，正常認知功能；了解并簽署知情同意書。排除標準：合并其他嚴重疾病，或其他影響患者疼痛感受評價者；隨訪資料收集不全者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組患者入組后，術(shù)前麻醉評估結(jié)束后，結(jié)合患者個體情況制定麻醉方案。做好術(shù)前準備工作，進入手術(shù)室前給予肌注0.5 mg阿托品及安定，以減輕患者術(shù)中分泌腺分泌及減少痰量避免器官堵塞，放松肌肉及情緒，進入手術(shù)室后監(jiān)測患者各項生命體征，靜脈輸注乳酸林格氏液10 mL/min。硬膜外麻醉者于第1～2腰椎間隙行硬膜外穿刺置管，協(xié)助患者處平臥位，肌注2%利多卡因3 mL，再肌注0.375%羅哌卡因2 mL，至麻醉平面。密切關(guān)注患者血壓、心率、血氧等指標，若血壓過低應(yīng)注射麻黃堿，若心率<50次/min，則需注射阿托品，維持麻醉至手術(shù)結(jié)束。全麻患者依次靜注咪達銼倫0.04 mg/kg、芬太尼5 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg及維庫溴銨1 mg行麻醉誘導(dǎo)，至麻醉平面后，行氣管插管，行機械通氣，靜脈輸注瑞芬太尼0.05～0.25 mg-1·kg·min-1、吸入七氟醚1～2 MAC維持麻醉。兩組患者完成手術(shù)后，均進入麻醉蘇醒室進行蘇醒護理。

1.3觀察指標 觀察兩組患者圍麻醉期(麻醉前、麻醉后5 min，麻醉后60 min)麻醉監(jiān)測指標(HR、MAP、SpO2)、麻醉應(yīng)激相關(guān)指標(痛覺阻滯持續(xù)時間、痛覺退至 T12 時間)，采用認知功能智力狀態(tài)簡易評價量表(MMSE)對兩組患者術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、5 d的認知功能進行測評，測評兩組患者術(shù)后1 d、3 d、5 d的VAS評分并比較。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者圍麻醉期監(jiān)測指標比較 兩組患者麻醉前、麻醉后5 min，麻醉后60 min的HR、MAP、SpO2比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍麻醉期監(jiān)測指標比較

2.2兩組患者麻醉應(yīng)激相關(guān)指標比較 硬膜外麻醉組患者痛覺阻滯持續(xù)時間(324.49±25.15) min、痛覺退至 T12 時間(201.87±17.26) min均低于全麻組患者的(521.51±28.46) min、(272.58±19.71) min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.437、4.708，P<0.05)。

2.3兩組患者術(shù)后不同階段疼痛評分比較 硬膜外麻醉組VAS評分術(shù)后1 d(2.54±0.31)分、術(shù)后3 d(1.93±0.21)分、術(shù)后5 d(0.94±0.11)分，均低于全麻組術(shù)后1 d(3.01±0.40)分、術(shù)后3 d(2.91±0.34)分、術(shù)后5 d(1.37±0.14)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.427、3.791、3.368，P<0.05)。

2.4兩組患者圍術(shù)期MMSE評分比較 硬膜外麻醉組MMSE評分術(shù)前(23.83±2.47)分、術(shù)后1 d(22.83±2.47)分、術(shù)后5 d(23.51±2.39)分；全麻組MMSE評分術(shù)前(23.79±2.46)分、術(shù)后1 d(20.79±2.46)分、術(shù)后5 d(21.43±2.32)分。術(shù)后1 d、5 d兩組患者MMSE評分均較術(shù)前下降，全麻組下降幅度明顯低于硬膜外麻醉組(t=3.925、3.593，P<0.05)。

3 討 論

POCD是手術(shù)常見的并發(fā)癥，據(jù)臨床資料顯示，心臟手術(shù)后發(fā)生POCD的比例高達50%居于第一位[4]，非心臟手術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生POCD的幾率約為25.8%，而骨科手術(shù)居于心臟手術(shù)之后，是發(fā)生術(shù)后認知功能障礙第二高的外科手術(shù)[5]。老年人身體機能退化，長時間的麻醉、手術(shù)刺激對患者認知功能影響更大。手術(shù)過程中對神經(jīng)系統(tǒng)的刺激無法有效避免，而麻醉方案的選擇則可有多種方案，從麻醉角度出發(fā)，降低POCD一直是臨床所努力的方向[6]。

本文結(jié)果顯示，兩組患者圍麻醉期監(jiān)測指標HR、MAP、SpO2比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩種方式均能有效維持患者基礎(chǔ)體征的穩(wěn)定。但在患者的疼痛刺激反應(yīng)指標方面，硬膜外麻醉則更具優(yōu)勢。硬膜外麻醉組患者痛覺阻滯持續(xù)時間、痛覺退至 T12 時間均低于全麻組患者，術(shù)后不同階段的疼痛評分也明顯較全麻組低。說明硬膜外麻醉對患者的神經(jīng)系統(tǒng)刺激更小，患者術(shù)后短期內(nèi)能得到較快的恢復(fù)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，減輕對神經(jīng)系統(tǒng)的刺激。硬膜外麻醉患者術(shù)后一周內(nèi)不同階段的認知功能評分均較全麻組患者高，說明硬膜外麻醉對患者的認知功能影響較小，術(shù)后能得到較快恢復(fù)[7]。本方案對患者MMSE評分的影響結(jié)果與研究[8]結(jié)果類似。由于硬膜外麻醉的麻醉區(qū)域范圍相對較小，采用阻斷脊神經(jīng)傳導(dǎo)功能的作用達到麻醉的效果，其阻滯具有廣泛、神經(jīng)損傷率低的特點，而全身麻醉的作用區(qū)域廣泛，麻醉過程對患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生廣泛抑制而影響神經(jīng)功能的恢復(fù)。

綜上所述，硬膜外麻醉方案對老年骨折手術(shù)患者術(shù)后短期認知功能影響相對較小，可能與該麻醉方案對患者的應(yīng)激反應(yīng)影響相對較小有關(guān)。