張錦陽

(盤錦遼油寶石花醫(yī)院，遼寧 盤錦 124010)

子宮肌瘤是多發(fā)生于育齡期女性的常見良性腫瘤，可與妊娠合并，在妊娠產(chǎn)婦中占0.3%～0.5%，妊娠期女性合并子宮肌瘤后對子宮肌瘤處理結果直接影響產(chǎn)婦分娩，處理不當可威脅母嬰生命安全[1]。妊娠合并子宮肌瘤產(chǎn)婦的分娩處理是臨床產(chǎn)科的難點，何時行子宮肌瘤剔除術處理子宮肌瘤尚無相關指南推薦方案[2]。隨著剖宮產(chǎn)率的上升，有研究[3]指出可在行剖宮產(chǎn)術同期對妊娠合并子宮肌瘤產(chǎn)婦行子宮肌瘤剔除術，但此手術方案的可行性與安全性仍存在爭議。對此，本文旨在分析妊娠合并子宮肌瘤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術同期聯(lián)合行子宮肌瘤剔除術的可行性與安全性，供臨床選擇手術時機進行參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年9月至2019年9月于我院產(chǎn)科收治的妊娠合并子宮肌瘤產(chǎn)婦116例，隨機分為對照組與觀察組，各58例。對照組產(chǎn)婦年齡21～36歲，平均(28.13±3.02)歲；孕周37～42周，平均(39.12±1.62)周；生產(chǎn)經(jīng)歷：初產(chǎn)41例，經(jīng)產(chǎn)17例；子宮肌瘤數(shù)目：單發(fā)37例，多發(fā)21例；子宮肌瘤位置：漿膜下40例，肌壁間14例，黏膜下4例。觀察組產(chǎn)婦年齡20～37歲，平均(27.86±3.48)歲；孕周37～42周，平均(39.08±1.64)周；生產(chǎn)經(jīng)歷：初產(chǎn)40例，經(jīng)產(chǎn)18例；子宮肌瘤數(shù)目：單發(fā)39例，多發(fā)19例；子宮肌瘤位置：漿膜下42例，肌壁間13例，黏膜下3例。納入標準：足月單胎妊娠，孕周≥37周；年齡20～39歲；經(jīng)影像學檢查或病理診斷確診合并子宮肌瘤；子宮肌瘤直徑≤5 cm；具備剖宮產(chǎn)手術指征(胎位異常、子癇前期、骨盆狹窄等)，分娩時擬行剖宮產(chǎn)術；未合并妊娠期糖尿病、膽汁淤積癥等合并癥；對研究知情同意。排除標準：合并重要臟器功能不全；合并其他婦科疾??；凝血功能異常；合并自身免疫性疾?。挥芯窦膊∈坊蛘J知障礙；體質(zhì)較差、重度貧血。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對照組產(chǎn)婦分娩時單純行剖宮產(chǎn)術：常規(guī)進行術前準備，給予產(chǎn)婦聯(lián)合阻滯麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，于恥骨聯(lián)合上作橫切口，逐層切開皮膚、肌肉、筋膜、子宮，娩出胎兒、胎盤，按摩子宮，縫合子宮下段切口，子宮肌壁注射10 U催產(chǎn)素促進子宮收縮止血，效果欠佳則酌情應用欣母沛，充分沖洗盆腹腔，逐層關腹；術后常規(guī)抗感染處理及產(chǎn)科護理，再擇期行子宮肌瘤剔除術。觀察組產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術同期聯(lián)合行子宮肌瘤剔除術：觀察組產(chǎn)婦胎兒、胎盤娩出前操作同對照組，胎兒、胎盤娩出后確認子宮肌瘤位置，根據(jù)肌瘤數(shù)目、大小、位置采取合適術式剔除子宮肌瘤，其中漿膜下、肌壁間肌瘤者，縫合子宮切口，沿肌瘤所在位置縱軸切開，剔除肌瘤，清除假包膜，充分止血，縫合切口；黏膜下肌瘤者根據(jù)肌瘤基底部寬度選擇合適術式剔除子宮肌瘤，在縫合子宮下段切口，關閉瘤腔，沖洗盆腹腔后逐層關腹；術后常規(guī)進行抗感染處理及產(chǎn)科護理。

1.3觀察指標 圍手術期臨床指標：統(tǒng)計兩組產(chǎn)婦手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、手術前后血紅蛋白水平、住院時間、計算手術前后血紅蛋白差值；產(chǎn)后并發(fā)癥與產(chǎn)后恢復情況：統(tǒng)計產(chǎn)婦產(chǎn)后出現(xiàn)的切口感染、產(chǎn)褥病等產(chǎn)后并發(fā)癥情況、術后出血量、惡露干凈時間、月經(jīng)恢復時間；新生兒情況：統(tǒng)計產(chǎn)婦娩出新生兒出現(xiàn)的不良結局(低體質(zhì)量兒、新生兒窒息、Apgar評分≤7等)情況；不同數(shù)目、位置肌瘤產(chǎn)婦術中出血量、產(chǎn)后并發(fā)癥、不良新生兒結局：觀察組產(chǎn)婦根據(jù)子宮肌瘤數(shù)目、子宮肌瘤位置區(qū)分后，統(tǒng)計術中出血量與產(chǎn)后并發(fā)癥及不良新生兒結局情況。

2 結 果

2.1兩組產(chǎn)婦圍手術期臨床指標比較 觀察組產(chǎn)婦手術時間顯著長于對照組(P<0.05)，兩組產(chǎn)婦術中出血量、肛門排氣時間、手術前后血紅蛋白差值、住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組產(chǎn)婦圍手術期臨床指標比較

2.2兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥及產(chǎn)后恢復情況比較 兩組產(chǎn)婦切口感染與產(chǎn)褥病發(fā)生率、產(chǎn)后出血量、惡露干凈時間、月經(jīng)恢復時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥情況比較

2.3兩組新生兒情況比較 對照組新生兒中低體質(zhì)量兒4例(6.90%)、新生兒窒息3例(5.17%)、Apgar評分≤7分4例(6.90%)；觀察組新生兒中低體質(zhì)量兒3例(5.17%)、新生兒窒息1例(1.72%)、Apgar評分≤7分3例(5.17%)。兩組新生兒中低體質(zhì)量兒、新生兒窒息、Apgar評分≤7發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.152、1.036、0.152，P>0.05)。

2.4不同數(shù)目、位置肌瘤產(chǎn)婦術中出血量、產(chǎn)后并發(fā)癥、不良新生兒結局比較 不同肌瘤數(shù)目、肌瘤位置產(chǎn)婦術中出血量、產(chǎn)后并發(fā)癥及不良新生兒結局比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同數(shù)目、位置肌瘤產(chǎn)婦術中出血量、產(chǎn)后并發(fā)癥、不良新生兒結局比較

3 討 論

目前妊娠合并子宮肌瘤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術同期是否行子宮肌瘤剔除術仍有爭議，部分學者[4]認為，子宮肌瘤可能對產(chǎn)婦分娩期及產(chǎn)褥期子宮復舊情況產(chǎn)生一定影響，生育期子宮肌瘤逐漸增大，不會自然消退，因此剖宮產(chǎn)術同期行子宮肌瘤剔除術可減少產(chǎn)婦產(chǎn)后出血風險與此后再行子宮肌瘤剔除術概率，避免二次手術增加產(chǎn)婦生理痛苦與經(jīng)濟負擔。而研究[5]顯示，同期行剖宮產(chǎn)術與子宮肌瘤剔除術和妊娠合并子宮肌瘤產(chǎn)婦術中出血量較多，患者術后存在繼發(fā)性貧血風險；也有研究[6]證實，子宮肌瘤≥5 cm產(chǎn)婦同期行剖宮產(chǎn)術與子宮肌瘤剔除術會增加術中出血量，風險較大。故有學者[7]認為，妊娠期產(chǎn)婦子宮血運豐富，有利于肌瘤迅速增長，邊界不清，剖宮產(chǎn)術同期剔除子宮肌瘤可能會因止血困難而導致產(chǎn)婦大出血，危及生命安全，且單純性剖宮產(chǎn)術后子宮肌瘤可逐漸縮小，再擇期行剔除術更有利于保障產(chǎn)婦生命安全。

本文結果顯示，觀察組手術時間較對照組長，而兩組產(chǎn)婦術中出血量、肛門排氣時間、血紅蛋白差值、住院時間、產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率，相關恢復時間、不良新生兒結局發(fā)生率則無顯著性差異，表明妊娠合并子宮肌瘤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術同期行子宮肌瘤剔除術會增加手術時間，但對術中出血量、術后恢復情況并無明顯不良影響，也未明顯增加產(chǎn)婦并發(fā)癥與不良新生兒結局發(fā)生率，這一手術方案在妊娠合并子宮肌瘤產(chǎn)婦中是安全可行的，與原錦華等[8]研究結論一致，同樣指出這一方案不影響母嬰健康，還可避免產(chǎn)婦二次手術創(chuàng)傷。本文結果還顯示，不同肌瘤數(shù)目、肌瘤位置產(chǎn)婦妊娠合并子宮肌瘤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術同期行子宮肌瘤剔除術的術中出血量、產(chǎn)后并發(fā)癥及不良新生兒結局，也并無明顯差異，表明不同肌瘤數(shù)目、位置條件的產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)術聯(lián)合子宮肌瘤剔除術具備安全性，不會影響產(chǎn)婦術中出血量及術后恢復、新生兒情況。但值得注意的是，本方案納入的產(chǎn)婦子宮肌瘤直徑均≤5 cm，子宮肌瘤較小，而既往研究指出，子宮肌瘤較大產(chǎn)婦術中出血風險較大，出血量較多，會威脅產(chǎn)婦健康，此時是否選擇剖宮產(chǎn)術同期聯(lián)合子宮肌瘤剔除術方案仍需再結合其他因素進行綜合考慮，有效保障母嬰安全。

綜上所述，針對子宮肌瘤直徑≤5 cm妊娠合并子宮肌瘤產(chǎn)婦選擇同期行剖宮產(chǎn)術與子宮肌瘤剔除術是可行的，不影響母嬰健康，具備安全性，有利于避免二次手術對產(chǎn)婦的生理傷害與經(jīng)濟負擔。