楊松煊 衛(wèi)書山 林萬

(安康市白河縣人民醫(yī)院普外科，陜西 安康 725899)

胃穿孔是臨床常見的胃腸道危急重癥，患者以驟然出現(xiàn)劇烈腹痛發(fā)病，疼痛感受似灼燒或刀割，并以較快的速度蔓延至整個腹部[1]。胃部發(fā)生穿孔后，部分患者會出現(xiàn)胃結(jié)腸瘺，部分患者出現(xiàn)十二指腸、胃后壁潰瘍穿孔，若患者病情不能得到及時控制，穿孔會導(dǎo)致中毒性休克、細(xì)菌性腹膜炎嚴(yán)重生命危象。目前手術(shù)是治療胃穿孔最有效且常用的手段。隨著手術(shù)器械及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)在消化系統(tǒng)疾病的應(yīng)用日漸廣泛[2]。較之于傳統(tǒng)開放性胃穿孔修補(bǔ)術(shù)，其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥率低的優(yōu)勢，但對于術(shù)后遠(yuǎn)期胃腸動力的影響，目前臨床研究較少。本方案對采用傳統(tǒng)開放性胃穿孔修補(bǔ)術(shù)和微創(chuàng)胃穿孔修補(bǔ)術(shù)的患者近期胃腸動力恢復(fù)及遠(yuǎn)期胃腸動力相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較，以期為胃穿孔患者手術(shù)治療方案選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2019年1月我院收治的胃穿孔患者80例，按照手術(shù)方式將患者分為微創(chuàng)組(n=44)與開腹組(n=36)。開腹組患者中男20例，女16例，年齡(51.26±8.27)歲；均為急性發(fā)病，均為急診手術(shù)，穿孔部位構(gòu)成：胃竇前壁13例，胃竇后壁7，幽門管11例，胃體小彎部5例，穿孔直徑(0.56±0.11) cm。微創(chuàng)術(shù)組患者中男25例，女19例，年齡(51.32±8.31)歲；均為急性發(fā)病，均為急診手術(shù)，穿孔部位構(gòu)成：胃竇前壁16例，胃竇后壁9，幽門管13例，胃體小彎部6例，穿孔直徑(0.57±0.12) cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合胃穿孔診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)治療指征；均行急診手術(shù)；年齡18～65歲；具有正常的認(rèn)知功能；了解并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其它胃腸動力障礙疾病者如慢性腸易激綜合征、慢性胃炎等；經(jīng)評估不符合本方案所進(jìn)行的相關(guān)實驗指征者；有影響胃腸動力恢復(fù)的合并疾病者如肢體殘疾不能遵醫(yī)活動者；合并其他嚴(yán)重疾病影響術(shù)后康復(fù)者；隨訪資料收集不全者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組患者均于發(fā)病時(劇烈腹部疼痛)就診，經(jīng)臨床癥狀(突然發(fā)生的持續(xù)性上腹劇烈疼痛，并很快轉(zhuǎn)為全腹，體檢有腹膜刺激征)、X線檢查立位或坐位可見膈下有游離氣體、實驗室檢查后確診為胃穿孔，并符合手術(shù)治療指征后，根據(jù)患者家屬醫(yī)院選擇開放性修補(bǔ)術(shù)或微創(chuàng)術(shù)治療。兩組患者均行全麻氣管插管麻醉行手術(shù)治療。兩組患者術(shù)后均隨訪1個月。開腹組行傳統(tǒng)開腹修補(bǔ)術(shù)：患者處仰臥位，在患者上腹部作一長度約10 cm的切口，逐層分離使穿空部位充分顯露，對穿孔部位行常規(guī)修補(bǔ)，術(shù)后置引流管，引流液清亮后拔除。微創(chuàng)組行微創(chuàng)修補(bǔ)術(shù)：患者保持頭高足低位，全麻后分別于臍緣呈弧形穿刺，建立二氧化碳?xì)飧?，保持二氧化碳壓力?2～14 mmHg范圍內(nèi)；從臍孔穿刺置入腹腔鏡，分別于左右肋骨距離中線3 cm距離處穿刺，置入手術(shù)器械，通過腹腔鏡仔細(xì)觀察腹腔的結(jié)構(gòu)及穿孔部位，將腹腔中的積液清除，采用腔剪剪出穿孔位置部分組織，用作病理活檢。采用可吸收縫線間斷全層縫合穿孔部位，并覆蓋以大網(wǎng)膜再次加固縫合，確保穿孔部位縫合嚴(yán)密不再滲漏后，采用生理鹽水對腹腔進(jìn)行清洗，少量多次(至少3次)，鏡下觀察腹腔清潔后，吸盡沖洗液，放置引流管，術(shù)后引流液清亮后拔除。兩組患者術(shù)后均接受抗感染和胃腸減壓措施，同時接受常規(guī)治療(包括禁食、補(bǔ)液等)。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床活動時間、住院時間)，近期胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)(術(shù)后肛門排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間)、術(shù)后出院前并發(fā)癥情況，術(shù)后1個月的胃腸動力相關(guān)檢查(5 h胃排空實驗、胃電圖實驗)、術(shù)前術(shù)后1個月檢查兩種患者的血清胃泌素水平比較。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 微創(chuàng)組患者手術(shù)時間較開腹組長，術(shù)中出血量較開腹組少，下床活動時間及住院時間低于開腹組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.2兩組患者術(shù)后近期胃腸動力恢復(fù)時間比較 開腹組術(shù)后肛門排氣時間(29.03±3.57) h、腸鳴音恢復(fù)時間(20.04±2.79) h，微創(chuàng)組術(shù)后肛門排氣時間(16.78±1.73) h、腸鳴音恢復(fù)時間(13.02±1.91) h。微創(chuàng)組患者術(shù)后肛門排氣時間和腸鳴音恢復(fù)時間均較開腹組短(t=11.058、8.708，P<0.05)。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 開腹組術(shù)后出現(xiàn)疼痛3例、腹腔膿腫1例、切口感染1例、粘連性腸梗阻2例，并發(fā)癥發(fā)生率為19.44%；微創(chuàng)組術(shù)后出現(xiàn)疼痛1例、粘連性腸梗阻2例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.82%。微創(chuàng)組患者術(shù)后并發(fā)癥率低于開腹組患者(χ2=15.015，P<0.05)。

2.4兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個月胃腸動力指標(biāo)比較 開腹組入組時胃泌素水平(38.95±5.63) pg/mL，術(shù)后1個月5 h胃排空率(86.93±2.61)%、胃電圖正常率31例(86.11%)、胃泌素水平(51.47±7.72) pg/mL。微創(chuàng)組入組時胃泌素水平(38.87±5.58) pg/mL，術(shù)后1個月5 h胃排空率(92.09±1.51)%、胃電圖正常率42例(95.45%)、胃泌素水平(55.63±8.25) pg/mL。兩組患者術(shù)后1個月胃泌素水平均較術(shù)前升高，且微較開腹組高(t=4.013，P<0.05)；微創(chuàng)術(shù)組患者術(shù)后1個月5 h胃排空率、胃電圖正常率均明顯高于傳統(tǒng)開腹組(t=4.217、3.707，P<0.05)。

3 討 論

胃穿孔是消化科常見危急重癥，手術(shù)修補(bǔ)穿孔，盡快恢復(fù)消化道完整，避免胃液大量進(jìn)入腹腔繼而造成細(xì)菌性腹膜炎、休克等緊急狀態(tài)[4]。手術(shù)修補(bǔ)胃穿孔是臨床有效的治療方法，分為傳統(tǒng)的開放性修補(bǔ)手術(shù)和微創(chuàng)修補(bǔ)手術(shù)。傳統(tǒng)開放性手術(shù)可在短時間內(nèi)修補(bǔ)胃穿孔，但開放性手術(shù)切口大、手術(shù)過程患者會對患者的內(nèi)臟、中樞神經(jīng)、腦-腸軸調(diào)節(jié)等產(chǎn)生一定的影響而導(dǎo)致胃腸道動力發(fā)生變化[5]，導(dǎo)致腸道激惹綜合征，進(jìn)一步影響胃腸道功能，給患者術(shù)后恢復(fù)造成較大困難[6]。微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，患者應(yīng)激反應(yīng)相對較輕，在很多醫(yī)院已作為胃穿孔的常規(guī)治療方法。

微創(chuàng)術(shù)所具有的優(yōu)勢臨床研究較多，集中在手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷影響、術(shù)后康復(fù)等方面，對于術(shù)后胃腸道動力影響集中在術(shù)后的排氣時間和腸鳴音恢復(fù)這些指標(biāo)方面[7]，對于患者術(shù)后胃腸動力的基礎(chǔ)恢復(fù)，如5 h胃排空率、胃電圖等指標(biāo)臨床較少研究。本方案對傳統(tǒng)開放性修補(bǔ)術(shù)與微創(chuàng)修補(bǔ)術(shù)治療胃穿孔的上述指標(biāo)進(jìn)行研究，以期綜合評價兩種手術(shù)方式，為臨床胃穿孔患者的手術(shù)方案選擇提供參考。結(jié)果顯示，微創(chuàng)術(shù)修補(bǔ)胃穿孔可有效降低術(shù)中出血量、患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)如術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間方面更具優(yōu)勢，說明微創(chuàng)術(shù)更利于患者術(shù)后快速康復(fù)。同時患者術(shù)后并發(fā)癥率也明顯降低，術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)也明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。在術(shù)后1個月對兩組患者的5 h胃排空率、胃電圖及血清胃泌素的觀察中發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)術(shù)患者術(shù)后1個月5 h胃排空率明顯高于開放性修補(bǔ)術(shù)，說明微創(chuàng)術(shù)更利于患者術(shù)后胃腸道動力的恢復(fù)。微創(chuàng)術(shù)患者術(shù)后1個月血清胃泌素的恢復(fù)效果明顯優(yōu)于開放性修補(bǔ)術(shù)患者。而胃泌素是胃腸道G細(xì)胞所分泌的一種多肽類激素，其到達(dá)血清后與膽囊收縮素受體結(jié)合而發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)[8]，提高胃酸分泌效率，增強(qiáng)對胃腸道黏膜的保護(hù)功能，血清胃泌素增加水平更高，說明微創(chuàng)術(shù)更利于患者胃分泌激素恢復(fù)平衡，促進(jìn)胃腸道動力的恢復(fù)[9]。

綜上所述，胃穿孔微創(chuàng)手術(shù)治療胃穿孔患者可更有效降低手術(shù)創(chuàng)傷、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)效率，降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后胃腸動力恢復(fù)，具有較高的臨床價值。