劉雨丹 龔正鵬△ 于明 宋鍇

(1.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，貴州 貴陽550001；2.貴州醫(yī)科大學附屬白云醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，貴州 貴陽 550014)

喉癌在全世界惡性腫瘤中約占有1%的比例，作為頭頸部腫瘤中常見的一種，大約占到25%[1]。隨著空氣污染、大量吸煙和飲酒等引起喉癌高危因素逐漸增加，近年來世界各地的發(fā)病率逐漸上升，同時，現(xiàn)在醫(yī)療技術(shù)發(fā)達，患者對疾病的認識有所提高，及時就診，對于早期的喉癌能夠盡早發(fā)現(xiàn)，從而提高了喉癌的診治率。喉癌所在位置解剖相對較復雜，淋巴組織較為豐富，很容易引起頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對于喉癌分化程度越差、淋巴組織越豐富的部位，更早地易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[2]，如聲門上型喉癌，有研究[3]通過大樣本頸清掃大體標本經(jīng)火棉膠包埋、進行連續(xù)切片光鏡觀察，聲門上型喉癌有55.0%為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性，而隱匿性轉(zhuǎn)移占到39.4%。對于臨床診斷無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(cNO) 患者頸清掃術(shù)后的淋巴結(jié)病理切片也有18%～38%淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)作為獨立因素對患者的預后產(chǎn)生重要影響[4-5]。針對上述研究結(jié)果，對于術(shù)前行CT、MRI及捫診等檢查時考慮有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的喉癌患者，為保證盡量根除癌細胞，常規(guī)行頸部淋巴結(jié)清掃。對于術(shù)前常規(guī)檢查沒有發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，但是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較高的喉癌類型，現(xiàn)臨床上常用的檢查方法，會存在一定的漏診率。18F-脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計算機斷層顯像/計算機斷層掃描(18F-FDG positron emission tomography/computed tomography,18F-FDG PET/CT)實現(xiàn)了解剖形態(tài)與功能代謝的有機結(jié)合，能更精確地提供被掃描組織或器官的解剖結(jié)構(gòu)及功能數(shù)據(jù)[6]，可發(fā)現(xiàn)早期處于代謝異常狀態(tài)的癌癥病灶，更精確地評估頭頸鱗癌的初始分期、局部和遠處轉(zhuǎn)移，提供最佳的治療方案，并監(jiān)測其治療反應，以及對預后的預測，現(xiàn)在頭頸部腫瘤的評估、預后、分期及診斷中已被廣泛應用[7-9]。本文收集了34例行喉癌根治術(shù)及頸淋巴結(jié)清掃術(shù)患者的臨床資料，并且術(shù)前均完善18F-FDG PET/CT，術(shù)后進行了常規(guī)病理檢查，探討18F-FDG PET/CT對喉癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的指導價值，旨在明確術(shù)前喉癌的分期及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，以采取對患者較為合適的手術(shù)方式，減輕患者經(jīng)濟負擔及痛苦。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年11月至2018年4月于我院治療的34例患者的臨床資料和18F-FDG PET/CT影像學資料，根據(jù)組織病理檢查結(jié)果初步確診為喉鱗狀細胞癌，并行喉癌根治術(shù)及頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中男性患者33例，女性患者1例，患者年齡在34～70歲，平均年齡為58歲，所有患者均在術(shù)前2～10 d行18F-FDG PET/CT掃描后行手術(shù)治療，在掃描前均未接受過放化療等其他的輔助治療。

1.218F-FDG PET/CT檢查方法 所有患者均在貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院PET/CT中心進行檢查。受檢者檢查前24 h不能運動，不能吸煙、飲酒和咖啡，不能使用中草藥和含糖藥物，空腹6 h以上，在注射18F-FDG之前均檢測血糖，血糖水平不超過6.7 mmol/L(150 mg/dL)，暗室內(nèi)平臥休息后靜脈注射18F-FDG，注射劑量為0.12 mci/kg，平臥休息60 min后排空膀胱開始18F-FDG PET/CT掃描。顯像包括 CT 平掃及 PET 發(fā)射掃描，CT 掃描參數(shù)為低劑量CT：120 kv 100 mAs，層厚及層間距為4 mm，PET 發(fā)射掃描采用3D 采集，頭部5 min/床位， 軀干部1 min/床位。

1.318F-FDG PET/CT圖像分析18F-FDG PET/CT圖像經(jīng)2位18F-FDG PET/CT診斷經(jīng)驗的高年資醫(yī)師目測確認，或(和)采用標準化攝取值(SUV)進行評價，腫瘤通過對病灶處設定感興趣區(qū)(ROI)，使用計算機程序計算出該部位的最大標準攝取值(SUVmax)，一般早期顯像SUVmax≥2.5或延遲顯像局部病灶放射性至少高于早期顯像20%的考慮為惡性，對于區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，無論淋巴結(jié)大小，只要18F-FDG代謝增高均可視為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶或者轉(zhuǎn)移可疑，經(jīng)雙方取得共識后作出最終診斷。

1.4手術(shù)方式及術(shù)后診斷 所有入組的患者行18F-FDG PET/CT檢查后均行喉癌根治術(shù)及頸部淋巴結(jié)清掃，手術(shù)方式根據(jù)患者的腫瘤位置及分期來采取相應的手術(shù)方式，具體分期采用國際抗癌協(xié)會(UICC)2002年修訂的喉癌TNM分期。手術(shù)均由貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院耳鼻喉科經(jīng)驗豐富的醫(yī)生進行，手術(shù)清掃后的淋巴結(jié)均經(jīng)過2位高年資病理學醫(yī)師確認后，取得共識后作出最終診斷。

1.5統(tǒng)計學方法 以術(shù)后頸淋巴結(jié)病理結(jié)果作為對照標準，評價18F-FDG PET/CT顯像預測頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床價值，分別在患者水平和區(qū)域淋巴結(jié)水平上分析，計算PET/CT對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能，分析18F-FDG PET/CT顯像對頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性、陽性預測率、陰性預測率及準確度。

2 結(jié) 果

收集的34例喉癌患者中，均經(jīng)過臨床病理活檢確診，術(shù)前完善18F-FDG PET/CT，其中18F-FDG PET/CT對31例患者能清楚地顯示原發(fā)病灶，3例患者未能發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，考慮為患者自身因素，如血糖等，以及病理分化程度等因素影響18F-FDG攝取所致。34例患者中有8例通過術(shù)后病理結(jié)果證實有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中同側(cè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)為6例，對側(cè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)為1例，雙側(cè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)為1例，26例未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；在明確有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的8例患者中，術(shù)前所行的18F-FDG PET/CT對這8例患者均明確診斷，見圖1。其中1例18F-FDG PET/CT發(fā)現(xiàn)直徑約0.5 cm的轉(zhuǎn)移病灶，檢查組中并未遺漏淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，即無假陰性例數(shù)；26例無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中，18F-FDG PET/CT檢測出3例患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最后通過術(shù)后病理證實2例僅為淋巴結(jié)炎癥，1例為周圍肌肉組織和纖維脂肪組織中的癌結(jié)節(jié)，其余均明確的診斷出無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。34例患者中共切除了278枚頸部淋巴結(jié)，131組區(qū)域淋巴結(jié)(分別位于Ⅰ區(qū)4組，Ⅱ區(qū)40組，Ⅲ區(qū)40組，Ⅳ區(qū)28組，Ⅴ區(qū)10組，Ⅵ區(qū)9組)，共有12組淋巴結(jié)術(shù)后經(jīng)過病理檢查證實有轉(zhuǎn)移(Ⅱ區(qū)5組，Ⅲ區(qū)5組，Ⅳ區(qū)2組)，其中1組術(shù)前18F-FDG PET/CT未能發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶；119組區(qū)域淋巴結(jié)術(shù)后病理證實無轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，其中115組淋巴結(jié)18F-FDG PET/CT準確診斷，4組淋巴結(jié)18F-FDG PET/CT檢測結(jié)果假陽性。因此，以患者為單位，18F-FDG PET/CT在檢測喉癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、準確性分別為100.0%(8/8)、88.46%(23/26)、72.73%(8/11)、100.0%(23/23)、91.18%(31/34)；以區(qū)域淋巴結(jié)為單位，其敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、準確性分別為91.67%(11/12)、96.64%(115/119)、73.33%(11/15)、99.14%(115/116)、96.18%(126/131)。

注：①PET橫斷層面；②同機平掃CT發(fā)現(xiàn)左側(cè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；③左側(cè)頸部見腫大淋巴結(jié)影，伴FDG攝取增高，最大SUV約7.8。圖1 18F-FDG PET/CT及頸部CT發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶

3 討 論

文獻[10]報道，聲門上型喉癌患者進行擇區(qū)頸淋巴結(jié)清掃隨訪2年后，患者的復發(fā)率為5.00%，而未行頸清掃的患者復發(fā)率則高達25%。Y.K.Lu等[11]也指出，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的存在是頭頸癌(HNC)患者治療后遠處轉(zhuǎn)移和局部控制的重要預測因素之一。淋巴結(jié)的精確診斷對于指導后續(xù)分期和治療至關(guān)重要，所以頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的處理為喉癌患者治療成敗以及改善預后的重要一環(huán)。

喉癌以手術(shù)及放化療的綜合治療為主，術(shù)前根據(jù)腫瘤侵犯的具體位置、范圍及分期采取不同的手術(shù)方式，對于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的處理也要根據(jù)侵犯情況采取不同的方式。2014年喉癌外科手術(shù)及綜合治療專家共識[12]中針對頸部淋巴結(jié)清掃提出：喉癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最多見的為Ⅱ～Ⅳ，Ⅴ區(qū)轉(zhuǎn)移較為少見。對于術(shù)前頸部查體、B超、增強CT、MRI等檢查未發(fā)現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(cN0)的患者，聲門上型喉癌早期(T1～T2期)患者行同側(cè)/對側(cè)Ⅱa、Ⅲ區(qū)頸淋巴結(jié)清掃，是否采用雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃取決于原發(fā)灶是否跨過中線，如果病變僅偏一側(cè)，建議采用單側(cè)清掃，聲門及聲門下型均可觀察；對于T3～T4期患者，聲門上型喉癌行雙側(cè)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)/Ⅱa、Ⅲ區(qū)，聲門型及聲門下型同側(cè)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)。對于cN1-3的T1～T4患者，根據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)所在位置清掃Ⅱ-Ⅳ/Ⅱ-Ⅴ區(qū)，但應遵循一個原則，根據(jù)腫瘤侵犯范圍決定保留副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈及胸鎖乳突肌，對于聲門下型以及聲門下侵犯的患者需清掃包括同側(cè)氣管食管淋巴結(jié)(Ⅵ區(qū))。為了減少術(shù)后復發(fā)的幾率，對于喉癌(cN0)患者手術(shù)時常規(guī)行淋巴結(jié)清掃，但術(shù)后經(jīng)過病理結(jié)果對照，46%～72%病人無病理學淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。鑒于行淋巴結(jié)清掃耗時約0.5～1.5 h，為了減少手術(shù)時間、術(shù)區(qū)暴露時間、術(shù)中感染機會、術(shù)后感染的發(fā)生，術(shù)前可行18F-FDG PET/CT評估有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對于惡性腫瘤，18F-FDG PET/CT常表現(xiàn)為高代謝，主要是因為不同的腫瘤細胞具有不同的代謝活動，不同的代謝活動又具有不同的代謝方式，而18F-FDG PET/CT需根據(jù)不同的代謝方式選擇不同的示蹤劑，通過分析示蹤劑攝取情況來了解其代謝，為診斷提供依據(jù)[13]，絕大多數(shù)惡性腫瘤對葡萄糖需求大，選擇的18F-脫氧葡萄糖可標記細胞內(nèi)存留葡萄糖，從而在腫瘤細胞內(nèi)滯留量大，從而表現(xiàn)為高代謝。而血糖、炎癥、生理因素等某些影響攝取的因素對最終的結(jié)果有影響，則有學者要求18F-FDG PET/CT掃描前至少禁食4～6 h、血糖水平波動在70～150 mg/dL[13-15]。

近年來，對于喉癌的術(shù)前診斷，也逐步使用18F-FDG PET/CT來評估腫瘤細胞侵犯的范圍以及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，有文獻[16]報道，18F-FDG PET/CT不僅可以對絕大多數(shù)喉癌做出明確診斷，而且可以清楚顯示腫瘤的侵犯范圍、檢出腫瘤轉(zhuǎn)移灶，對喉癌的診斷及臨床分期均具有重要的應用價值。有多項研究[17-21]顯示，對于HNC的頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，18F-FDG PET/CT的特異性和敏感性均顯著高于普通CT和MRI，可以在早期通過小轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的高代謝特征來檢測小轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)[20]，克服了普通CT以淋巴結(jié)大小作為診斷標準的限制，對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷提升了正確率。通常采用標準化攝取值(SUV)進行評價，腫瘤通過對病灶處設定感興趣區(qū)(ROI)，使用計算機程序計算出該部位的最大標準攝取值(SUVmax)，一般SUVmax≥2.5考慮為惡性，或者通過目測來診斷。

本次研究中，對34例喉癌患者術(shù)前行18F-FDG PET/CT，均根據(jù)頸部淋巴結(jié)清掃原則進行清掃，術(shù)后病理與18F-FDG PET/CT結(jié)果對照，分析結(jié)果示18F-FDG PET/CT對喉癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性和準確性分別為100.0%、88.46%、91.18%，以區(qū)域淋巴結(jié)為單位分別為91.67%、96.64%、96.18%，這與呂茵等[22]研究結(jié)果相比較，具有更高的靈敏度及準確性，可見18F-FDG PET/CT在喉癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷中有重要的臨床價值。在本次研究中，無論是以患者為單位，還是以區(qū)域淋巴結(jié)為單位，18F-FDG PET/CT在診斷頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)均具有極高的靈敏度，但也存在假陽性及假陰性。血糖、炎癥、某些生理性因素會對最終結(jié)果有影響，在本次研究中有3例假陽性患者，術(shù)后經(jīng)過病理證實為2例炎癥所致，考慮為炎性細胞集聚后消耗能量，導致葡萄糖攝取過多而引起，1例為周圍肌肉組織和纖維脂肪組織中的癌結(jié)節(jié)，淋巴結(jié)外轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié) (EM) 是指在與腫瘤原發(fā)灶和區(qū)域淋巴結(jié)均不相連續(xù)的軟組織結(jié)節(jié)中出現(xiàn)腫瘤細胞 (直徑>2 mm，形狀類似淋巴結(jié)，但無淋巴組織而有腫瘤[23]，以此看出，無論腫瘤細胞存于何處，18F-FDG PET/CT均可追蹤腫瘤細胞，從而做出診斷，其對于軟組織結(jié)節(jié)中的腫瘤細胞也有一定的診斷價值，當然，由于例數(shù)較少，還需進一步研究證實。有學者[22]認為出現(xiàn)假陰性的原因可能與腫瘤的攝取程度、生長方式、組織學類型，以及病灶的大小、機體的免疫有關(guān)，本次研究中以患者為單位的研究中并未出現(xiàn)假陰性患者，而以區(qū)域淋巴結(jié)為單位的出現(xiàn)1組假陰性，分析其原因可能為該區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較小，腫瘤細胞對葡萄糖的攝取較少所致。

綜上所述，結(jié)合其他研究及本次研究表明，18F-FDG PET/CT對喉癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷準確度及敏感性極高，具有一定的預測價值，且已有相關(guān)文獻[9-24]報道可以作為喉癌術(shù)前診斷的一項檢查方法，為喉癌的分期及手術(shù)提供幫助，具有一定的指導價值，可減少喉癌患者行頸部淋巴結(jié)清掃所導致的手術(shù)時間長、術(shù)后感染率增高等的不足，但因本次研究例數(shù)較少，且未能明確針對喉癌分型來研究，因此，以后需要收集更多的研究例數(shù)，針對分型做出進一步的分析，為后期喉癌患者的治療提供更多的幫助，減輕患者的痛苦。