彭琴 高偉良

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是不可逆、漸進式的慢性呼吸道疾病[1],調查顯示[2],相較于年輕患者,其多發(fā)于行動力低、獨居傾向、認知能力偏弱、睡眠障礙及尿失禁的老年群體(≥60歲)。此外,當老年COPD患者吸入粉塵或其他化學物質,極易造成支氣管黏膜纖維組織增生,引發(fā)炎癥或肺心病等,嚴重損傷肺功能[3]；長期呼吸困難、氣短,也會導致患者產生逃避、焦慮等負面心理,影響COPD病情恢復[4]。相較于國內近幾年來多數(shù)采取的單項評估量表組合形式,護士主導的老年綜合評估(CGA)將揭示、描述及解釋老年患者的自我報告問卷為篩選條件,以護士為主導,對老年COPD患者開展基于CGA為基礎的綜合干預[5]。因此,本研究探討護士主導的CGA干預在老年COPD患者中的應用效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1月至2019年1月收治的104例老年COPD患者作為研究對象,納入標準[6-7]：符合《慢性阻塞性肺疾病診治規(guī)范》的診斷標準；患者病歷、基本信息完整；年齡≥60歲；患者和家屬自愿參與本次研究；有基本的認知、溝通、表達能力。排除標準[8]：入院前已確診患有除COPD外的其他呼吸系統(tǒng)疾病,如支氣管哮喘、間質性肺病等；患嚴重心血管器官、腫瘤疾病等；近半年做過腹部、胸部、眼科等手術；資料不全；精神障礙或智力異常。按照隨機數(shù)字表法等分為對照組與觀察組,對照組中男35例,女17例； 平均年齡(71.58±6.49)歲；文化程度：初中及以下17例,中專及高中12例,大專16例,本科及以上7例；婚姻狀況：未婚4例,已婚28例,其他20；家庭人均月收入<5000元18例,5000～10 000元27例,>10 000元7例。觀察組中男34例,女18例； 平均年齡(71.90±7.12)歲；文化程度：初中及以下18例,中專及高中13例,大專15例,本科及以上6例；婚姻狀況：未婚3例,已婚27例,其他22例；家庭人均月收入<5000元21例,5000～10 000元25例,>10 000元6例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 對照組給予科室常規(guī)評估和護理,如入院評估、壓力性損傷評估、常規(guī)護理、健康指導、出院指導等。觀察組實施護士主導的CGA干預模式,具體內容如下：

1.2.1 干預準備 組建CGA干預小組,由科室副主任醫(yī)師擔任組長,1名主任護師、5名責任護士(年資≥6年)、2名護士共同組成,分別負責干預措施規(guī)范化、監(jiān)督和優(yōu)化、實施、資料錄入及查漏等工作。開展小組成員培訓,重點內容：CGA意義、量表統(tǒng)計和計分規(guī)則、具體干預措施問題處理等理論和實踐知識。

1.2.2 干預路徑 查閱相關文獻,討論并明確CGA模式干預路徑：入院24 h內,進行“老年COPD患者綜合評估問卷”調查,包括軀體功能狀態(tài)(聽力、吞咽、排便)、日常生活情況(營養(yǎng)、睡眠、皮膚)、活動及風險評估(日常生活、跌倒、運動)及心理和社交狀態(tài)(情緒、心理、社交)。若單項因子評分>3分,無異常情況,進入科室加強觀察,若單項因子評分≤3分,判定異常,實施多學科綜合干預,并開展個性化指導[7]。

1.2.3 干預措施 觀察組依據(jù)常規(guī)干預路徑評估護理后再次將老年患者評估內容分為：軀體功能狀態(tài)、日常生活情況、活動及風險評估、心理和社交狀態(tài),并根據(jù)結果由組員責任護士同時實施CGA護理模式,具體如下：護士全程陪同發(fā)放CGA手冊,協(xié)助患者分別在入院日、入院5～8 d及出院前3 d進行全面、綜合評估,由責任護士根據(jù)評估結果在常規(guī)干預措施基礎上實行專業(yè)的個性化治療方案,出院時由責任護士總結患者在院情況,并在CGA指導手冊中圈出配合程度、改善因子與院后關注重點,院后必要時聯(lián)系患者開展相關科室會診,具體評估與干預措施如下[7]：

1.2.3.1 軀體功能狀態(tài)評估及干預 評估用時10～20 min。(1)聽力情況。采用老年聽力篩查量表,了解患者聽力狀況及對日常生活影響和感受。干預措施：評分≥10分患者,告知主管醫(yī)師,護士減慢宣教語速、短句聯(lián)合肢體動作表達、多次反復指導；播放“耳保健操”視頻,協(xié)助老年患者每日3次練習,糾正動作。(2)吞咽情況。采用洼田飲水試驗評估,干預措施：評級≥3級患者,指導調整床頭高度、緩慢進食,避免誤咽或嗆咳；存在經(jīng)口進食、吞咽困難患者,遵醫(yī)囑置入胃管,行鼻飼飲食；家屬配合監(jiān)督每餐后刷牙或漱口,保持口腔衛(wèi)生。(3)排便情況。采用便秘Wexner評分表評估,統(tǒng)計當前排便、加重便秘藥物使用、不良習慣等,干預措施：評分≥16分患者,指導其捂熱雙手后進行逆時針腹部環(huán)形按摩,或每日睡前30～45 min,溫水浴持續(xù)浸泡雙腳≥15 min；訓練良好排便習慣。調整飲食結構,多食富含纖維素、維生素B食物,如芹菜、韭菜、豆制品、木耳、瘦肉等。根據(jù)患者情況,每日飲水≥1500 ml,排便時間在餐后40～60 min為宜[9]。

1.2.3.2 日常生活情況評估及干預 評估用時10～20 min。(1)采取微型影響評定法評估營養(yǎng)情況或面對面交談了解患者食欲下降等狀況,評分≤11分患者告知主管醫(yī)師并采取相應對策。(2)采取匹茲堡睡眠質量指數(shù)量表評估睡眠情況及心理或生理原因,干預措施：評分≥16分患者,限制日間睡眠時長,營造舒適睡眠環(huán)境；音樂療法和正念掃描法集中注意力、放松全身；加強督促患者展開氧療、霧化等各項措施,避免夜間低氧血癥發(fā)生影響睡眠。(3)采用Braden壓力性損傷評分量表評估皮膚狀況,評分≤12分患者,教會患者自身皮膚問題檢查,專業(yè)人員指導翻身技巧、床上被動或主動鍛煉,按時換藥[10]。

1.2.3.3 活動及風險評估及干預 評估用時10～20 min。(1)采用動態(tài)評估Barthel指數(shù)量表評估患者活動度,干預措施：重點關注評分≤60分患者,鼓勵老年患者恢復日?；净顒?如下床、散步等,出院日再次宣教、糾正患者錯誤認知。(2)采取肢體運動評估跌倒風險,分析潛在跌倒危險因素,指導患者防跌倒注意事項；列舉反面案例,加強患者和家屬跌倒風險認知。

1.2.3.4 心理和社交狀態(tài)評估和干預 焦慮、抑郁評分量表評估心理狀態(tài),及時與患者溝通,組內分析不良心理原因,發(fā)放“院外社交活動意愿調查表”評估患者和家屬精力狀況,院內搭建放松訓練、日常活動、社交等社交平臺,組織7～10名COPD患者作為一組團體,定期舉辦活動或邀請榜樣示范交流；院后囑咐家屬積極幫助和陪伴患者尋找社交途徑。

1.3 觀察指標 (1)肺功能指標評價。觀察記錄各項肺功能指標,包括第1秒用力呼氣容積占其預計值百分比(FEV1)、第1秒用力呼氣量/用力肺活量(FEV1/FVC),每項指標重復測定3次取最優(yōu)結果[11]。(2)醫(yī)學應對方式標準評估。選取1987年Feifel編制的醫(yī)學應對方式問卷量表評估[12],包括面對、屈服、回避3個維度,共20個條目,各維度克朗巴赫系數(shù)分別為0.7,0.66,0.67,采取4級評分法,各應對方式得分=對應方式總得分/該對應方式,得分越高的維度代表對應的應對方式越常被受試者使用。(3)滿意度。出院時,采用科室常規(guī)護理滿意度調查問卷評價患者滿意度,包括護理人員服務態(tài)度、健康指導、生活護理、尊重意見、公平對待、對患者關懷度、病情觀察、病房環(huán)境及投訴渠道等。滿分100分,<75分為不滿意,75～85分為基本滿意,>85分為滿意。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件,計量資料的比較采用兩獨立樣本t檢驗,等級資料比較采用兩獨立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 干預后兩組患者肺功能指標比較 干預后,觀察組FEV1、FEV1/FVC肺功能指標優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 干預后兩組患者肺功能指標對比

2.2 干預后兩組患者醫(yī)學應對方式評分比較(表2)

表2 干預后兩組患者醫(yī)學應對方式評分比較(分,

2.3 兩組患者滿意度比較(表3)

表3 兩組患者滿意度比較(例)

3 討 論

中華醫(yī)學會呼吸學分會COPD學組調查[13]指出,≥40歲人群COPD患病率高達8.3%,中老年群體患病初期無明顯癥狀,隱匿性、兇險性強,被忽視和誤診概率極高,晚期出現(xiàn)慢性咳嗽、胸悶、呼吸困難等癥狀對患者生活質量、生命健康威脅巨大[14]。吸煙指數(shù)、長期生物燃料取暖、職業(yè)粉塵以及煙霧等環(huán)境因素,遺傳、氣道高反應性以及肺臟發(fā)育畸形等個體因素均為導致COPD的發(fā)病原因[15]。老年COPD患者自身免疫力弱、合并慢性病多、組織器官功能衰退,加之疾病認知和應對信心欠缺,故常規(guī)干預辦法無法滿足高風險護理需求。

CGA模式是采用科學評估方案,對入院老年患者實施問卷調查、填寫CGA手冊,篩選出陽性患者,以住院時間為軸線,及時開展針對性照護計劃、多學科解決模式,為老年人功能和健康提供保障,提供最佳護理服務。有研究報道[16],對社區(qū)老人行CGA隨訪調查持續(xù)3年,第1年75%老年人篩查判定為功能及心理問題,盡管第2,3年隨訪,比例下降至約30%,但老年患者仍出現(xiàn)前1年評估未發(fā)現(xiàn)的新問題,表明定期CGA需反復進行,爭取對存在問題早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。本研究中,實施CGA模式,組建CGA干預小組,討論并明確CGA模式干預路徑,有利于異常判定,實施多學科綜合干預,并開展個性化指導。開展健康教育和干預措施,評估老年患者COPD認知和自身病情,了解其飲食、用藥、睡眠、鍛煉等情況,主要從軀體功能狀態(tài)、日常生活情況、活動及風險評估、心理和社交狀態(tài)4個層面護理,具備系統(tǒng)性和全面性,有效提高肺功能保護,達到改善康復訓練節(jié)奏、消除不良情緒,提高自信心和護理滿意度的目的。結果顯示,觀察組各項肺功能指標優(yōu)于對照組(P<0.05),分析可能原因：老年人基礎健康相較于年輕人更為虛弱,護士主導的CGA干預模式不僅使患者呼吸鍛煉、日常生活、營養(yǎng)供給以及運動鍛煉等多方面有效配合,改善肺功能[17]；同時本研究涉及肺康復方案持續(xù)6～12周,為減輕呼吸困難、改善肺功能提供充足時間準備與專業(yè)指導。此外,觀察組患者在采取面對的應對方式評分高于對照組(P<0.05)；觀察組患者滿意度明顯高于對照組(P<0.05)?？赡芤环矫鍯GA評估系統(tǒng)化、全面幫助醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)老年患者潛在健康問題、及時干預,取得患者認可；另一方面,護士主導CGA干預模式對護理人員全面掌握老年護理知識與技能要求高,前期培訓考核嚴格,同時個性化護理計劃評估與制定加強其與患者溝通,從而提升患者面對應對方式與滿意度。

綜上所述,將護士主導的CGA干預模式應用于老年COPD患者,有效改善肺功能各項指標,減輕患者負面情緒,增強信心,提高護理服務滿意度,值得臨床推廣應用。