楊 勇，王雷生，周友龍

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008； 2.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450004； 3.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046)

腰椎間盤突出癥是臨床常見病和多發(fā)病，臨床癥狀以腰部和/或下肢放射性疼痛為主要特征，歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“腰腿痛”“腰痛”的范疇[1]。研究表明：80%左右的腰椎間盤突出癥患者可以通過保守治療而達(dá)到臨床痊愈，[2]中醫(yī)學(xué)在腰椎間盤突出癥的保守治療中占有重要的地位，子午流注針法通過擇時(shí)取穴而治療疾病[3]，是針灸治療學(xué)中頗具特色的治療方法。本文通過Meta分析評(píng)價(jià)子午流注針法在腰椎間盤突出癥的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中的運(yùn)用，分析其臨床療效。

1 數(shù)據(jù)來(lái)源

以“腰痛、腰椎間盤突出癥、腰腿痛、坐骨神經(jīng)痛、子午流注、納甲法、納支法、納子法、靈龜八法、針刺、穴位注射、取穴、指針”為檢索詞，為檢索詞，運(yùn)用計(jì)算機(jī)檢索CNKI、萬(wàn)方、VIP、CBM等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索所需文獻(xiàn)的時(shí)限從該數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)起至2019年3月10日。檢索策略優(yōu)先考慮查全，故檢索范圍包括：題名或關(guān)鍵詞或摘要或全部字段。由于各數(shù)據(jù)庫(kù)的特點(diǎn)不同，因此采取相應(yīng)高級(jí)檢索與自由詞檢索相結(jié)合的方式。

2 研究文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：關(guān)于運(yùn)用子午流注針法治療腰椎間盤突出癥的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，不論是否采用盲法，均可納入研究；文獻(xiàn)發(fā)表的國(guó)家和地區(qū)不限，語(yǔ)言的種類限定為中文和英文。②研究對(duì)象：明確診斷的腰椎間盤突出癥患者。凡符合中醫(yī)學(xué)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)、自擬診斷標(biāo)準(zhǔn)等，只要確診為腰椎間盤突出癥的患者均可納入，不限納入患者的年齡、性別、病程及疾病亞型。③干預(yù)措施：治療組采用子午流注針法，對(duì)照組不采用子午流注針法，治療手段包括針灸、推拿、牽引或西藥治療等，單獨(dú)或聯(lián)合使用。④結(jié)局指標(biāo)：包含以下1個(gè)或多個(gè)結(jié)局指標(biāo)，疼痛改善、腰椎綜合功能改善、有效率。

2.2 排除文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②重復(fù)發(fā)表的臨床文獻(xiàn)；③會(huì)議論文和學(xué)位論文；④僅有摘要無(wú)全文的文獻(xiàn)以及數(shù)據(jù)不完整無(wú)法利用的文獻(xiàn)；⑤資料來(lái)源不清，綜述類及Meta類文獻(xiàn)。

3 療效結(jié)局評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

疼痛的改善程度：運(yùn)用疼痛視覺模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行評(píng)估，疼痛程度從0～10分。0表示無(wú)痛，10表示劇痛，中間部分是不同的疼痛程度。腰椎綜合能力評(píng)定：①Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)，評(píng)定患者的日常生活自理能力、坐、行走、臥及睡眠等10項(xiàng)，每項(xiàng)0～5分，分值越高表明患者各項(xiàng)功能越差；②功能獨(dú)立性測(cè)評(píng)表(FIM)，包括括約肌控制功能、行進(jìn)功能、交流功能等6項(xiàng)，分?jǐn)?shù)越高表明患者恢復(fù)效果越好。有效率：(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)，結(jié)果記錄為顯效、有效、好轉(zhuǎn)均定為有效。

4 資料提取和數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)

文獻(xiàn)篩選，由2名研究者獨(dú)立、重復(fù)篩選文獻(xiàn)和提取資料，交叉核對(duì)結(jié)果。如果遇到意見不統(tǒng)一，由雙方進(jìn)行討論解決，或者請(qǐng)第3名研究者裁定。首先閱讀標(biāo)題及摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。剩余文獻(xiàn)仔細(xì)閱讀全文再次篩選，以確定最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

資料提取，用EXCEL辦公軟件管理和提取研究資料，資料提取項(xiàng)目包括：①納入文獻(xiàn)的基本特征：第一作者、文獻(xiàn)發(fā)表年份、各組病例納入數(shù)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、基線水平、干預(yù)和對(duì)照措施的方法、結(jié)局指標(biāo)等；②納入文獻(xiàn)的研究方法學(xué)信息。

偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，按Cochrane Handbook 5.1.0手冊(cè)推薦的方法評(píng)價(jià)納入隨機(jī)試驗(yàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，條目包括：①臨床研究的有沒有恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用隨機(jī)分配方法；②試驗(yàn)過程中，實(shí)施分配隱藏的方法是否正確；③盲法的運(yùn)用方法正確與否；④是否有選擇性報(bào)告結(jié)果；⑤是否有完整的結(jié)果數(shù)據(jù)；⑥其他的偏倚風(fēng)險(xiǎn)是否進(jìn)行了報(bào)道。兩名研究者獨(dú)立評(píng)估文獻(xiàn)的質(zhì)量，如遇評(píng)價(jià)結(jié)果不一致，請(qǐng)第3名研究者進(jìn)行最終裁定。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。二分類變量采用比值比(OR)及其95%CI，連續(xù)性變量采用平均差(MD)及其95%CI。各研究間的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性結(jié)果為統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性(P≥0.1，I2≤50%)，采用固定效應(yīng)模型合并分析；如結(jié)果存在異質(zhì)性P<0.1，I2>50%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析。當(dāng)研究結(jié)果(P<0.1，I2>50%)時(shí)，進(jìn)行敏感性分析。采用逐個(gè)剔除的方法，依次排除研究，比較排除某些研究后的Meta分析合并效應(yīng)值與未排除前的Meta分析效應(yīng)值進(jìn)行比較。發(fā)表性偏倚采用Revman 5.3統(tǒng)計(jì)軟件繪制漏斗圖進(jìn)行檢測(cè)。

6 結(jié) 果

6.1 檢索結(jié)果

初步檢索出的相關(guān)文獻(xiàn)共67篇，所有的文獻(xiàn)均為中文。剔除重復(fù)的文獻(xiàn)后得到27篇文獻(xiàn)；經(jīng)閱讀題目和摘要后，剔除會(huì)議論文1篇，學(xué)位論文1篇，診斷標(biāo)準(zhǔn)不符文獻(xiàn)3篇，非隨機(jī)文獻(xiàn)1篇，初篩出文獻(xiàn)21篇；進(jìn)一步閱讀全文后，剔除治療方法不符合文獻(xiàn)2篇，診斷標(biāo)準(zhǔn)不符文獻(xiàn)9篇，最終共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)10篇[4-13]。具體篩選過程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)納入排除流程圖

6.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

納入文獻(xiàn)的基本特征：納入的研究對(duì)象共1 376例，其中對(duì)照組686例，觀察組690例。其中診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》的有9篇[4-12]，采用自擬診斷標(biāo)準(zhǔn)的有1篇[13]。單獨(dú)運(yùn)用針刺的有6篇[5，8-10，12-13]，針刺聯(lián)合其他治療手段的有4篇[4-7，11]。結(jié)局指標(biāo)中有效率判定標(biāo)準(zhǔn)采用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》的有7篇[5-8，10-12]，采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的有3篇[4，9，13]；采用VAS的有4篇[7-8，11，13]；采用ODI的有2篇[8，13]；采用FIM的有1篇[10]。所有文獻(xiàn)均報(bào)道基線一致，僅有1篇有明確的數(shù)據(jù)對(duì)比[8]，其余均僅描述基線一致[4-7，9-12]。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 子午流注針法治療腰椎間盤突出癥的納入文獻(xiàn)基本情況

納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)：其中4篇采用隨機(jī)數(shù)字表法[6，8，10-11]，1篇采用抽簽法[13]，為正確的隨機(jī)方法；2篇采用就診順序隨機(jī)[4，9]，為半隨機(jī)法；其余均提及隨機(jī)，但未說明隨機(jī)的方法[5，7，12]。所有文獻(xiàn)均未提及盲法、分配隱藏及退出和失訪的原因及例數(shù)。納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)見表2。

表2 子午流注針法治療腰椎間盤突出癥的納入文獻(xiàn)基本情況質(zhì)量評(píng)價(jià)

應(yīng)用Cochrane Handbook5.1.0推薦使用的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量，納入的所有研究文獻(xiàn)均為低質(zhì)量研究。

7 Meta分析結(jié)果

7.1 治療有效率

10個(gè)RCT研究均報(bào)告了治療的總有效率結(jié)果(子午流注組n=690；非子午流注組n=686)[4-12]。①異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果：χ2檢驗(yàn)(χ2=4.41，P=0.88>0.1，I2=0%<50%)，可認(rèn)為該10個(gè)獨(dú)立同類研究具有同質(zhì)性，因此合并統(tǒng)計(jì)量的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選擇固定效應(yīng)模型；②OR=3.69，95%CI為[2.43～5.61]>1，可認(rèn)為子午流注組臨床癥狀改善總有效率優(yōu)于非子午流注組；③合并統(tǒng)計(jì)量的檢驗(yàn)Z=6.12，P<0.000 01，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入的10個(gè)獨(dú)立同類研究漏斗圖顯示：圖形左右不對(duì)稱，可認(rèn)為10個(gè)研究的偏倚較大。見圖2和圖3。

圖2 子午流注針法治療腰椎間盤突出癥的試驗(yàn)組與對(duì)照組總有效率的Meta分析結(jié)果

圖3 子午流注針法治療腰椎間盤突出癥的文獻(xiàn)總有效率對(duì)比結(jié)果倒漏斗圖

7.2 疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)

10個(gè)研究中，4個(gè)RCT報(bào)告了治療前后VAS的變化(子午流注組n=237；非子午流注組n=237)[7-8，11-13]。①異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果：P<0.000 01，I2=95%>50%，該4個(gè)獨(dú)立同類研究不具有同質(zhì)性，因此合并統(tǒng)計(jì)量的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選擇隨機(jī)效應(yīng)模型；②WMD=-1.50，95%CI為[-1.61～-1.38]<1，可認(rèn)為子午流注組降低VAS優(yōu)于非子午流注組；③合并統(tǒng)計(jì)量的檢驗(yàn)Z=25.81，P<0.000 01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；④敏感性分析：剔除孫淑芬研究后P=0.004，I2=81%；剔除孫誼研究后P<0.000 01，I2=95%；剔除張丁研究后P<0.000 01，I2=95%；剔除鄧秀芝研究后P<0.000 01，I2=96%，由此可見，各研究排除后的異質(zhì)性與排除前相比無(wú)明顯改變，故認(rèn)為改組的研究結(jié)果穩(wěn)健性較好，且合并統(tǒng)計(jì)量后均P<0.000 01(數(shù)據(jù)太多，不再一一標(biāo)出)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖4。FIM和ODI例數(shù)過少，未進(jìn)行Meta分析。

圖4 子午流注針法治療腰椎間盤突出癥的試驗(yàn)組與對(duì)照組VAS的Meta分析結(jié)果

8 討 論

循證醫(yī)學(xué)是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，它認(rèn)為任何醫(yī)療決策的確定都應(yīng)基于客觀的、經(jīng)得起評(píng)價(jià)的臨床實(shí)踐為研究依據(jù)，這些可靠依據(jù)取得的基礎(chǔ)就是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。Meta分析是循證醫(yī)學(xué)的一種方法，采用國(guó)際常用的Cochrane系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，其質(zhì)量措施嚴(yán)格，平均質(zhì)量被公認(rèn)比普通系統(tǒng)評(píng)價(jià)高[14]。本研究將子午流注針法的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)納入研究，是遵循循證醫(yī)學(xué)的最基本原則的。子午流注針法以陰陽(yáng)五行和天干地支理論為基礎(chǔ)，推算出人體十二經(jīng)絡(luò)經(jīng)氣流注的盛衰開合與十二時(shí)辰變化之間的關(guān)系，并據(jù)此按時(shí)取穴從而進(jìn)行疾病治療的一種方法[15-17]，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“因時(shí)制宜”的特征。

從方法學(xué)的質(zhì)量來(lái)看，本研究結(jié)局指標(biāo)采用的JOA評(píng)分具有較高的評(píng)價(jià)效能，該方法將患者主觀及評(píng)價(jià)者客觀檢查相結(jié)合，提供了較詳細(xì)的量化標(biāo)準(zhǔn)，較其他評(píng)價(jià)指標(biāo)更加的客觀、準(zhǔn)確。中醫(yī)類的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》為最多，該方法以患者的主觀感受(疼痛和功能結(jié)合)為主，缺乏量化指標(biāo)，因此較難全面的評(píng)估。因此今后應(yīng)結(jié)合中醫(yī)學(xué)的特色，制訂符合中醫(yī)藥特色的、更加完善的臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。本研究中方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)均為低質(zhì)量的論文，且均無(wú)安全性評(píng)價(jià)，隨機(jī)、盲法、隱藏、隨訪等各個(gè)環(huán)節(jié)的實(shí)施，是保證隨機(jī)試驗(yàn)完整性實(shí)現(xiàn)的重要步驟。分析本研究可發(fā)現(xiàn)：多數(shù)文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)較差，這將對(duì)研究結(jié)果的真實(shí)性及可信度造成較大的負(fù)面影響。

從分析的結(jié)果來(lái)看，子午流注針法組的有效率高于非子午流注針法組。但從漏斗圖可見，漏斗圖分布的對(duì)稱程度比較低，因此可以認(rèn)為可能存在納入的隨機(jī)對(duì)照類文獻(xiàn)所用的試驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量偏低、發(fā)表偏倚，也可能存在尚未發(fā)表的陰性結(jié)果試驗(yàn)等。對(duì)于VAS評(píng)分，合并效應(yīng)量后，子午流注針法組與非子午流注針法組存在異質(zhì)性，但逐一剔除后，筆者發(fā)現(xiàn)子午流注針法組的減輕程度均較非子午流注針法組大，表明穩(wěn)健度較高，子午流注組優(yōu)于非子午流注組。

綜上所述，筆者認(rèn)為以下幾個(gè)方面問題導(dǎo)致該研究會(huì)出現(xiàn)抽樣和選擇性等偏倚：①本研究收集的全部是已經(jīng)發(fā)表過的文獻(xiàn)，未納入灰色研究的文獻(xiàn)；②所有文章未進(jìn)行樣本量的估算；③治療組和對(duì)照組的治療方法聯(lián)合應(yīng)用，相對(duì)來(lái)說干預(yù)措施就大大的增加了，增加了混淆因素；④多數(shù)的實(shí)驗(yàn)研究方法學(xué)有很多問題存在。本研究目的旨在促進(jìn)傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式向循證醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，給中醫(yī)學(xué)尤其是子午流注針法帶來(lái)重大啟示，促進(jìn)子午流注針法循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展。子午流注法有其自身的臨床特點(diǎn)，因此在其研究過程中，是必須充分考慮的問題。循證醫(yī)學(xué)是科學(xué)的研究方法，需要借鑒并引入此方法的先進(jìn)理念，在此基礎(chǔ)上，建立符合子午流注臨床特點(diǎn)的科學(xué)評(píng)價(jià)體系，使子午流注臨床研究的設(shè)計(jì)盡可能地趨向完善，這樣得到的結(jié)果才能夠充分地接受科學(xué)的評(píng)價(jià)，證實(shí)子午流注療效的確定性，而非機(jī)械性地將循證醫(yī)學(xué)硬套入子午流注針法的臨床研究中，充分做到循證醫(yī)學(xué)和子午流注法針法的有機(jī)結(jié)合，才能真正推動(dòng)子午流注針法的運(yùn)用和發(fā)展[14]。