崔曉博

（河北省張家口市第一醫(yī)院，張家口 075000）

急性心肌梗死（AMI）是臨床常見急重癥，起病急驟，嚴重威脅患者生命健康[1]。隨著人口老齡化進程加劇、飲食結(jié)構(gòu)及習(xí)慣改變等，我國AMI發(fā)病呈逐年遞增趨勢[2]，臨床上對AMI 的治療原則為第一時間恢復(fù)病變冠脈的血液灌注，縮小心肌缺血范圍[3]。經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）是用于AMI 治療的主要方案之一，且適應(yīng)證范圍不斷擴大，療效可靠，使AMI 病死率大大降低；但心肌缺血再灌注損傷（IRI）亦成為臨床無法回避的難題[4]。曲美他嗪是臨床常用抗心絞痛藥物，具有優(yōu)化心肌能量代謝途徑，改善心肌缺血時異常的代謝狀況及預(yù)防自由基引起的膜損害作用[5-6]。本研究為探討曲美他嗪對AMI 介入治療后患者心功能及心肌損傷的影響，選取本院收治并行介入治療的AMI 患者，在術(shù)前即給予曲美他嗪干預(yù)治療，觀察其對此類患者心肌保護作用及心臟功能的影響，旨在為臨床合理應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017 年12 月—2018 年6 月收治并行PCI 治療的AMI 90 例，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組及對照組。觀察組45 例，其中男21 例，女24 例；年齡35～63 歲，平均（54.8±6.1）歲，冠心病平均病程（6.3±2.1）年，發(fā)病至PCI 時間（4.7±1.9）h。合并高血壓12 例，糖尿病9 例，高脂血癥7 例；病變血管：左前降支25 例，右冠狀動脈16例，左回旋支4 例。對照組45 例，其中男22 例，女23 例；年齡34～65 歲，平均（55.2±6.5）歲，冠心病平均病程（6.4±2.1）年，發(fā)病至PCI 時間（4.4±2.1）h。合并高血壓13 例，糖尿病7 例，高脂血癥9 例；病變血管：左前降支23 例，右冠狀動脈17 例，左回旋支5 例。兩組患者年齡、性別、病程、合并癥及病變血管分布差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 納入、排除標準

納入標準：（1）符合《AMI 治療指南》[7]（1999年美國心臟學(xué)院和美國心臟學(xué)會修訂）提出的AMI 診斷標準；（2）有心肌梗死典型癥狀者；（3）心電圖結(jié)果顯示相鄰的2 個或2 個以上的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)ST 段弓背向上型抬高（在胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mv，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mv）者；（4）經(jīng)冠狀動脈造影檢查明確診斷者；（5）有直接PCI 的指征且擬行PCI治療者；（6）發(fā)病至PCI 手術(shù)小于12 h 者。排除標準：（1）發(fā)病時長大于12 h 者；（2）已進行溶栓治療者；（3）近期服用過曲美他嗪者；（4）1 年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦血管病患者；（5）嚴重且未控制的高血壓患者；（6）近期（2～4 周內(nèi)）有創(chuàng)傷史者；（7）合并嚴重感染、中毒患者；（8）有自身免疫性疾病、重度貧血、惡性腫瘤、活動性出血病史、血液系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法

兩組患者給予吸氧、硝酸酯類、β 受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、降脂等常規(guī)治療；待術(shù)前準備完善后，使用Seldinger 法經(jīng)橈動脈或股動脈途徑穿刺并置入動脈鞘，分別給予3000 U肝素及200 μg 硝酸甘油后，行左、右冠狀動脈造影，了解左、右冠脈情況，使用直徑法判定冠脈狹窄程度，對狹窄＞75%的分支行PCI 術(shù)，術(shù)后觀察冠脈殘余狹窄＜15%，TIMI 血流及支架擴張貼壁情況良好，且患者缺血性心臟癥狀及體征有效緩解，即可認定手術(shù)成功。觀察組患者在PCI 術(shù)前30 min 即給予曲美他嗪（天津施維雅制藥生產(chǎn)，規(guī)格：20 mg/片，國藥準字H20055465）60 mg 口服，術(shù)后服藥劑量為20 mg/次，每天3 次，共服藥4 周。

1.4 觀察項目

采集兩組患者術(shù)前和術(shù)后24、48 h 空腹肘靜脈血，送本院生化實驗室測定肌鈣蛋白I（cTnI）及高敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平；并于療程結(jié)束后使用超聲心動圖（SSI-200 型，北京坤泰德醫(yī)療科技有限公司）測定左室收縮末內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分數(shù)（LVEF）及左心室短軸縮短率（FS）；在出院兩個月時進行電話回訪，對患者術(shù)后心絞痛及再入院發(fā)生率進行統(tǒng)計。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗及配對t檢驗。P≤0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前和術(shù)后24、48 h 血清cTnI 及hs-CRP 水平比較

兩組患者術(shù)前血清cTnI 及hs-CRP 水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），術(shù)后24、48 h 血清cTnI 及hs-CRP 水平較術(shù)前上升（P均＜0.05）；觀察組術(shù)后24、48 h 血清cTnI 及hs-CRP 水平均低于對照組（P均＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后心臟功能對比

兩組患者治療前LVESD、LVEDD、LVEF 及FS 比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），療程結(jié)束后LVESD、LVEDD 均低于同組治療前，LVEF、FS 高于同組治療前（P均＜0.05）；療程結(jié)束后觀察組LVESD、LVEDD 及FS 均低于同期對照組，LVEF 高于同期對照組（P均＜0.05）。見表2。

2.3 術(shù)后回訪

觀察組患者術(shù)后再發(fā)心絞痛及再入院發(fā)生率均低于對照組（P均＜0.05）。見表3。

表1 兩組患者術(shù)前和術(shù)后24、48h 血清cTnI 及hs-CRP 水平比較

表2 兩組患者治療前后心臟功能對比

表3 兩組患者術(shù)后回訪情況比較［例（%）］

3 討論

AMI 是心內(nèi)科臨床常見急癥，發(fā)病急，預(yù)后差，且病死率極高，如得不到及時治療，嚴重時可引起心臟驟停，直接威脅患者生命[8]。據(jù)統(tǒng)計[9]，我國每年約有54 萬人死于AMI，且其發(fā)病率正趨于年輕化，AMI 目前已成為全球面臨的公共衛(wèi)生問題。PCI 是治療AMI 最為直接且療效可靠的治療方案，但在梗阻冠脈再通后心肌缺血再灌注損傷（IRI）所誘發(fā)心肌代謝及心臟電生理變化，能進一步加劇心肌損傷[10]。因此，如何防治AMI 梗阻冠脈再通后心肌IRI，已成為AMI 治療過程中亟待解決的問題。

目前，臨床對于PCI 術(shù)后心肌IRI 發(fā)生的機制歸納為心肌損傷后氧自由基產(chǎn)生過量、細胞炎性反應(yīng)及鈣離子超載等，其中細胞炎性反應(yīng)機制，得到廣泛認同[11-12]。有學(xué)者認為[13]，在PCI 術(shù)后發(fā)生的心肌損傷過程中，慢性炎癥起到了關(guān)鍵性作用。另有實驗證實[14]，PCI 術(shù)后CRP 未升高組患者術(shù)后并發(fā)癥及再狹窄發(fā)生率均低于CRP升高組患者，據(jù)此認為CRP 水平與AMI 程度及預(yù)后有關(guān)，并可作為預(yù)測PCI 術(shù)后心肌損傷程度的重要標志。而隨著PCI 治療技術(shù)的不斷成熟，使得其安全性及預(yù)后效果逐漸成為臨床關(guān)注的焦點。此時，cTnI 亦逐漸得到眾多學(xué)者重視，cTnI在AMI 診斷中具有特異性高、快速及準確率高的特點，它是一種對微小的心肌缺血都能做出反應(yīng)的蛋白，其濃度水平與與心肌損害程度呈正相關(guān)[15]。因此，本次將上述指標作為評價曲美他嗪應(yīng)用療效的依據(jù)。曲美他嗪是治療心肌缺血的常用藥物，能優(yōu)化心肌能量代謝途徑，保證心肌能量供應(yīng)，還能降低細胞內(nèi)鈣離子的沉積，減輕自由基所引起的血管內(nèi)膜損害，從而降低PCI 術(shù)后患者體內(nèi)炎性反應(yīng)[16]。另外，曲美他嗪還能過優(yōu)化心肌細胞的能量代謝，改善PCI 術(shù)后再灌注血管的微循環(huán)，更有利于減輕心肌損害[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后24、48 h 血清cTnI 及hs-CRP 水平均低于對照組；表明在PCI 治療過程中應(yīng)用曲美他嗪可抑制PCI 手術(shù)治療所引起的炎性反應(yīng)，減輕治療此類PCI 手術(shù)造成的相關(guān)缺血性心肌損傷。另外，觀察組療程結(jié)束后心臟功能改善優(yōu)于對照組，且再發(fā)心絞疼及再入院發(fā)生率均低于對照組，結(jié)果與文獻報道相似[8-10]。其作用機制可能與曲美他嗪藥理作用有關(guān)，曲美他嗪可通過抑制3 酮?；o酶A 硫解酶，而起到增加心肌供氧、清除自由基、抑制脂肪酸氧化、優(yōu)化心肌能量代謝、保護心肌線粒體功能、緩解心肌細胞鈣超載等作用[13]。另外，臨床已證實曲美他嗪具有顯著的抗心肌缺血作用，在此作用下，通過調(diào)節(jié)患者心肌能量代謝，而起到維持心肌細胞膜穩(wěn)定，防止心肌細胞膜損害的作用[14]。亦證實在AMI 患者PCI 治療前給予曲美他嗪，可有效抑制患者自由基產(chǎn)生、減輕缺血再灌注炎性反應(yīng)，減輕心肌損害，進而改善遠期預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。

綜上，AMI 患者PCI 治療過程中應(yīng)用曲美他嗪，可降低術(shù)后cTnI、hs-CRP 水平，減輕PCI 術(shù)后的炎癥反應(yīng)，降低術(shù)后相關(guān)心血管事件的發(fā)生率。