楊長青，邵松

腰椎退變性疾病是脊柱外科的常見病與多發(fā)病，近年來其發(fā)病率隨著人口老齡化的加劇呈逐年上升趨勢［1］。隨著年齡的增長，腰椎椎間異?；顒雍妥甸g變形、黃韌帶肥厚鈣化、小關(guān)節(jié)增生等可引起腰椎不穩(wěn)，當(dāng)神經(jīng)根周圍出現(xiàn)狹窄，引起腰腿痛、下肢麻木和間歇性跛行等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。臨床上對存在神經(jīng)功能損害、腰椎失穩(wěn)的難治性腰椎退變性疾病采取保守治療一般難以獲得滿意療效，通常選擇手術(shù)治療［2］。傳統(tǒng)的腰椎后路手術(shù)方式需在腰椎棘突旁剝離雙側(cè)椎旁肌，以顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎板等結(jié)構(gòu)，術(shù)中熱損傷或機(jī)械損傷等因素極易導(dǎo)致腰椎術(shù)后椎旁肌萎縮，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后疼痛加重。如何減小手術(shù)切口、避免術(shù)后肌萎縮和降低手術(shù)對椎旁肌的侵?jǐn)_成為微創(chuàng)脊柱外科的熱點(diǎn)之一。1982 年，經(jīng)椎間孔入路椎間融合術(shù)（TLIF）被提出后，其療效已獲得廣泛肯定［3］。TLIF 僅削弱腰椎單側(cè)的后方結(jié)構(gòu)，術(shù)中不必牽拉神經(jīng)根，可以獲得良好的節(jié)段固定融合和神經(jīng)減壓，有效減少并發(fā)癥。盡管如此，開放性腰椎后路手術(shù)的一些缺陷仍然影響著TLIF 的臨床療效。近些年來，微創(chuàng)脊柱外科（MISS）在全世界范圍內(nèi)得到了可喜的發(fā)展。2003年，F(xiàn)oley［4］教授首先報道了微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路椎間融合術(shù)（MIS-TLIF）。MIS-TLIF 相較于傳統(tǒng)的開放TLIF又有更進(jìn)一步的優(yōu)勢，避免了對椎旁肌進(jìn)行骨膜下剝離，減輕了椎旁軟組織及椎間結(jié)構(gòu)的損傷，且腰背部切口小、術(shù)后疼痛輕、平均住院天數(shù)短和并發(fā)癥發(fā)生率低，同時保留了TLIF的優(yōu)點(diǎn)。與此同時，經(jīng)過20多年的發(fā)展，快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念已在多個學(xué)科得到了廣泛的應(yīng)用［5］。張浩沙強(qiáng)等［6］研究證實ERAS 在腰椎退變性疾病的治療中起到積極作用，羅琨等［7］也從護(hù)理研究中肯定了ERAS 的安全、有效。本研究聯(lián)合目鏡顯微放大作用的Quadrant 通道下MISTLIF契合了MISS及ERAS的發(fā)展趨勢，通過與傳統(tǒng)TLIF 手術(shù)分組對比，探討其臨床療效及應(yīng)用價值，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年12月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院骨科收治的腰椎退變性疾病病人87 例，按手術(shù)方式分為MIS-TLIF 組（40例）和TLIF 組（47 例）。MIS-TLIF 組男17 例，女23例；年齡53.5（42～69）歲；TLIF 組男20 例，女27 例；年齡56.7（43～70）歲。腰椎退變性滑脫合并椎管狹窄48 例（I 度滑脫30 例，Ⅱ度滑脫18 例），腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩(wěn)27 例，重度腰椎管狹窄癥10例，腰椎管狹窄癥減壓術(shù)后再狹窄1例，腰椎間盤突出癥椎板開窗術(shù)后復(fù)發(fā)1 例。病變間隙：L3/4 有6例，L4/5有45例，L5/S1有36例。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）單間隙椎管狹窄或椎間盤突出；（2）Ⅱ度及以下的滑脫；（3）保守治療6 個月以上效果不佳；（4）病人或近親屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；（2）脊柱嚴(yán)重畸形或腰椎手術(shù)史；（3）重度及以上肥胖，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥35 kg/m2，WHO標(biāo)準(zhǔn)；（4）合并需要治療的基礎(chǔ)疾病。

基線比較：兩組病人術(shù)前均行腰椎正側(cè)位及過屈過伸位X 線、MRI、CT 檢查明確診斷。兩組病人年齡、性別、BMI 指數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 腰椎退變性疾病87例MIS-TLIF組和TLIF組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。病人全麻后取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾。

1.2.1 MIS-TLIF 組 全麻平穩(wěn)后取俯臥位，在胸部和雙髂部置軟墊，使腹部懸空。借助C 型臂透視確定病變節(jié)段及其上下錐弓根位置。在非癥狀側(cè)旁開1.5 cm做長約3 cm的縱向切口，經(jīng)肌間隙插入定位導(dǎo)針，使針尖位于關(guān)節(jié)突上，以椎弓人字嵴為定點(diǎn)，依次定位、擴(kuò)孔、擰入上下錐弓根螺絲釘并適度撐開椎間隙。在癥狀側(cè)做另一縱行切口，定位后逐級放入擴(kuò)張?zhí)坠埽讲樽蛋彘g隙后置入Quadrant 通道，撐開通道至足夠的術(shù)野。術(shù)者在巡回護(hù)士幫助下佩戴目鏡，經(jīng)通道切除病側(cè)下關(guān)節(jié)突外側(cè)緣及上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣、進(jìn)入椎間盤后外側(cè)，顯露神經(jīng)根，保護(hù)硬膜囊和神經(jīng)根，探查神經(jīng)根受壓情況，逐步擴(kuò)大神經(jīng)管減壓，環(huán)形切開纖維環(huán)、摘除髓核組織、刮匙刮除軟骨終板，適量生理鹽水沖洗間隙后自體碎骨植入椎間隙并以置入合適的椎間融合器（cage）。合并中央椎管狹窄者可在手術(shù)側(cè)椎管減壓完畢后，傾斜通道，切除對側(cè)肥厚黃韌帶并潛行擴(kuò)大骨性椎管。順導(dǎo)針置入癥狀側(cè)椎弓根螺釘及連接棒。留置引流管，縫合。

1.2.2 TLIF組 麻醉平穩(wěn)后，確認(rèn)病變節(jié)段取后正中切口。依次切開分離椎旁肌顯露上、下小關(guān)節(jié)突及上椎體人字溝。咬除進(jìn)釘點(diǎn)處的增生骨贅及少許皮質(zhì)骨，順著椎弓根置入合適椎弓根螺釘。對癥狀側(cè)充分減壓，必要時可以潛行將整個節(jié)段的神經(jīng)根走行區(qū)減壓。進(jìn)入椎間孔區(qū)域，切除椎間盤，軟骨終板刮除后，選擇合適cage 置入椎間隙并植骨，安裝連接棒加壓固定。留置引流管，縫合。

所有病人術(shù)后第2 天拔除引流管，其他治療及術(shù)前、術(shù)后用藥均相同。

1.3 觀察指標(biāo) 所有病人均獲得1 年以上有效隨訪。比較兩組：①臨床資料：術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)后引流量、術(shù)后下地時間、住院時間以及并發(fā)癥（神經(jīng)根損傷、椎間隙感染、硬膜破裂等）；②手術(shù)療效：術(shù)前、術(shù)后3 d及術(shù)后1年疼痛視覺模擬評分（VAS）和Oswestry 功能障礙指數(shù)評分（ODI）。根據(jù)ODI評分結(jié)果計算改善率：（術(shù)前評分-術(shù)后評分）／（術(shù)前評分）×100%。改善率≥75%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為可，≤24%為差。③融合情況：椎間融合參照影像學(xué)Simmons 法［8］評價：手術(shù)后6個月以上X線片提示融合器無偏移，周圍無透亮區(qū)，動力位X線片融合節(jié)段角度變化不大于5度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件對資料進(jìn)行分析。計量資料以表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，偏態(tài)資料采用秩和檢驗。多時點(diǎn)比較采用重復(fù)測量資料方差分析+組間兩兩比較LSD-t 檢驗+時間兩兩比較差值t檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準(zhǔn)α＝0.05（雙側(cè)）。時間兩兩比較的檢驗水準(zhǔn)按Bonferroni法調(diào)整為α’＝0.05/2。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥比較 兩組病人均順利完成手術(shù)；兩組均無斷釘、斷棒和內(nèi)固定松動現(xiàn)象。TLIF組有1例出現(xiàn)傷口感染，經(jīng)換藥處理后愈合。MIS-TLIF組椎間融合率為97.5%，TLIF組融合率為100%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。植骨融合時間平均為6個月。

2.2 臨床資料比較 與TLIF 組相比，MIS-TLIF 組手術(shù)時間長，術(shù)中透視次數(shù)多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；MIS-TLIF 組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后下地時間及住院時間均少于TLIF組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。見表2。

2.3 兩組VAS、ODI 評分比較 經(jīng)整體分析（兩因素重復(fù)測量方差分析）知：腰痛VAS評分的組間、時間及交互作用均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而下肢痛VAS評分和ODI評分除組間和時間的交互作用差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）外，組間和各時間點(diǎn)均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩兩比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)分析：（1）組內(nèi)比較：隨訪時間對腰痛VAS評分、下肢痛VAS評分、ODI評分的影響有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組術(shù)后3天、術(shù)后1年腰痛、下肢痛VAS評分均較術(shù)前明顯降低（均P＜0.05），術(shù)后1月、術(shù)后1年ODI評分均較術(shù)前明顯降低（P＜0.05）；（2）組間比較：治療方式對腰痛VAS 評分的影響有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），對下肢痛VAS評分、ODI評分的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；MIS-TLIF 組術(shù)后3 d 腰痛VAS評分低于TLIF組（P＜0.05），兩組術(shù)前、術(shù)后1年腰痛VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3、4。

表2 腰椎退變性疾病87例MIS-TLIF組和TLIF組圍手術(shù)期數(shù)據(jù)比較/

表2 腰椎退變性疾病87例MIS-TLIF組和TLIF組圍手術(shù)期數(shù)據(jù)比較/

注：TLIF為經(jīng)椎間孔入路椎間融合術(shù)，MIS-TLIF為微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路椎間融合術(shù)

組別MIS-TLIF組TLIF組t值P值住院時間/d 8.35±1.25 10.34±0.98-8.299 0.000例數(shù)40 47術(shù)中出血量/mL 113.13±7.31 175.74±8.14-37.458 0.000術(shù)中透視次數(shù)/次6.15±0.86 4.26±0.71 11.257 0.000手術(shù)時間/min 97.33±5.413 81.36±5.054 14.211 0.000術(shù)后引流量/mL 64.90±6.40 90.21±7.39-16.923 0.000術(shù)后下地時間/d 3.68±0.69 6.15±0.72-16.220 0.000

表3 腰椎退變性疾病87例MIS-TLIF組和TLIF組術(shù)前術(shù)后VAS及ODI評分比較/（分）

表3 腰椎退變性疾病87例MIS-TLIF組和TLIF組術(shù)前術(shù)后VAS及ODI評分比較/（分）

注：TLIF為經(jīng)椎間孔入路椎間融合術(shù)，MIS-TLIF為微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路椎間融合術(shù)，VAS為疼痛視覺模擬評分，ODI為Oswestry功能障礙指數(shù)評分

組別例數(shù)腰痛VAS評分下肢痛VAS評分ODI評分MIS-TLIF組TLIF組t（Uc）值P值術(shù)后1年0.08±0.26 0.45±1.48-1.554 0.124 40 47術(shù)前4.32±0.81 4.67±0.87-1.093 0.060術(shù)后3天1.80±0.61 3.01±0.68-8.691＜0.001術(shù)后1年0.09±0.25 0.12±0.29（0.754）0.451術(shù)前4.30±0.72 4.61±0.81-1.850 0.068術(shù)后3天1.51±0.73 1.70±0.58-1.353 0.180術(shù)后1年0.06±0.20 0.27±0.79-1.578 0.118術(shù)前36.58±11.35 41.23±11.59-1.884 0.063術(shù)后1月8.12±0.84 8.43±0.70-1.878 0.064

表4 腰椎退變性疾病87例術(shù)前術(shù)后VAS及ODI評分比較/（分，）

表4 腰椎退變性疾病87例術(shù)前術(shù)后VAS及ODI評分比較/（分，）

注：整體分析為兩因素重復(fù)測量方差分析；組間兩兩比較為LSD-t檢驗，a為和本組T0比較P＜α；（α’＝0.05/2，按Bonferroni法調(diào)整），b為和MIS-TLIF 組同時點(diǎn)比較P＜0.05，時間兩兩比較為差值t檢驗；T0為術(shù)前，T1為術(shù)后3天/術(shù)后1月，T2為術(shù)后1年；TLIF 為經(jīng)椎間孔入路椎間融合術(shù)，MIS-TLIF 為微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路椎間融合術(shù)，VAS為疼痛視覺模擬評分，ODI為Oswestry功能障礙指數(shù)評分

ODI評分36.58±11.35 8.12±0.84a 0.08±0.26a 41.23±11.59 8.43±1.00a 0.45±1.48a 0.514 4.665，0.037 726.314，0.000 2.670，0.109組別MIS-TLIF組例數(shù)40 TLIF組47時間點(diǎn)T0 T1 T2 T0 T1 T2整體分析組間比較時間比較交互作用H-F系數(shù)F，P值F，P值F，P值VAS腰痛評分4.32±0.81 1.80±0.61a 0.09±0.25a 4.67±0.87 3.01±0.68ab 0.12±0.29a 0.8726 32.708，0.000 933.252，0.000 18.284，0.000 VAS下肢痛評分4.30±0.72 1.51±0.73a 0.06±0.20a 4.61±0.81 1.70±0.58a 0.27±0.79a 1.000 6.483，0.015 753.205，0.000 0.016，0.984

3 討論

隨著各類微創(chuàng)技術(shù)及工具的涌現(xiàn)，傳統(tǒng)腰椎融合術(shù)正向微創(chuàng)方向發(fā)展，其技術(shù)也不斷得到完善。大量的研究數(shù)據(jù)及META 分析表明：MIS-TLIF 的臨床療效確切，同時具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)［9-12］。本研究分析顯微目鏡輔助Quadrant 通道下MIS-TLIF 與傳統(tǒng)TLIF 的圍手術(shù)期資料及臨床療效顯示：兩組術(shù)后VAS 評分及ODI 評分均低于術(shù)前，說明手術(shù)有效；術(shù)后早期MIS-TLIF組腰痛評分明顯低于TLIF組，說明MIS-TLIF組手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后早期腰痛恢復(fù)優(yōu)于TLIF組?？赡苁怯捎诒苊饬藢χ車M織的牽拉與沒有破壞椎旁肌有關(guān)，袁磊等［13］研究指出椎旁肌與腰背痛緊密相關(guān)；術(shù)后1 月兩組ODI 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義但不顯著，這可能與病人心理因素、術(shù)后康復(fù)鍛煉甚至本研究樣本量較小有關(guān)；術(shù)后1 年兩組腰痛、下肢痛VAS 評分及ODI 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩種手術(shù)遠(yuǎn)期療效近似；TLIF組出現(xiàn)1例傷口淺表感染，經(jīng)換藥處理后愈合，考慮開放性手術(shù)切口較大，且病人系夏天手術(shù)汗液污染所致。在并發(fā)癥、末次隨訪融合率方面，兩組病人均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這些結(jié)果和我們的預(yù)期基本一致，達(dá)到了微創(chuàng)治療及加速康復(fù)的目的。

加速康復(fù)外科（ERAS）是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的圍手術(shù)期一系列診療和護(hù)理措施的綜合應(yīng)用，旨在最大限度減少手術(shù)應(yīng)激和并發(fā)癥，縮短住院時間，減少住院費(fèi)用，幫助病人加速康復(fù)。本研究的顯微目鏡輔助Quadrant 通道下MIS-TLIF 技術(shù)在以下幾個方面完美契合了ERAS 理念：①降低術(shù)后疼痛：MIS-TILF 組術(shù)后腰痛緩解優(yōu)于TLIF 組，而有效的疼痛控制利于病人早期活動并減少疼痛應(yīng)激導(dǎo)致的臟器功能障礙［14］；②降低病人心理應(yīng)激：對手術(shù)的恐懼和長期疼痛的焦慮會造成機(jī)體過度應(yīng)激、失眠甚至影響疼痛控制。而MIS-TLIF 的術(shù)前教育中微創(chuàng)、術(shù)后疼痛輕、下地早這些詞匯能明顯緩解病人恐懼、焦慮、不滿等心理情緒；③減少出血：由術(shù)中失血所引起的應(yīng)激反應(yīng)，是發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的重要病理生理基礎(chǔ)；④降低切口感染的風(fēng)險：機(jī)體能量的大量消耗和組織創(chuàng)傷可降低抗感染免疫能力，進(jìn)一步影響術(shù)后組織恢復(fù)和傷口愈合；⑤減少并發(fā)癥發(fā)生率：術(shù)后早期鍛煉增強(qiáng)腰背肌的力量，有助于增加腰椎穩(wěn)定性。早期下地也避免了由長臥床時間引起的肌肉萎縮、肌肉強(qiáng)度降低、肺功能并發(fā)癥、壓瘡、便秘、靜脈淤血及血栓形成等并發(fā)癥；⑥平均住院日和住院費(fèi)用的減少節(jié)省醫(yī)療資源，使醫(yī)療資源的配置獲得優(yōu)化，也提高了病人的滿意度。

然而，與開放TLIF 相比，MIS-TLIF 在安全性方面是否存在優(yōu)勢尚有爭議。微創(chuàng)通道下術(shù)野暴露有限，操作空間狹小，手術(shù)難度相對較大，Villavicencio等［15］研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)TLIF 組神經(jīng)損傷發(fā)生率為10.5%，而開放TLIF 組僅有1.6%。Moore［16］卻指出微創(chuàng)TLIF 療效確切，兩者并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中MIS-TLIF 組手術(shù)時間明顯長于TLIF組，高愛國等［17］的研究中MIS-TLIF也比TLIF平均長60～100 min。不難發(fā)現(xiàn)，顯微目鏡輔助下MIS-TLIF完成減壓植骨融合需在放大視野下通過特殊的狹長的工作通道，因操作習(xí)慣、術(shù)野變化等問題增加了手術(shù)時間，對顯微目鏡的操作也提高了術(shù)者的技術(shù)要求。其次，MIS-TLIF組為了確保術(shù)中螺釘置入的準(zhǔn)確性，術(shù)中需要多次借助C 臂機(jī)透視，與TLIF組相比較，術(shù)中透視次數(shù)更多，術(shù)者及病人放射線暴露時間長。Wang等［18］對81例腰椎疾病病人分別采用微創(chuàng)和傳統(tǒng)TLIF治療，微創(chuàng)組術(shù)中平均放射時間大于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)中較長的放射線暴露時間必然會對手術(shù)者的身體健康產(chǎn)生影響，對長期從事透視下脊柱手術(shù)的放射劑量問題應(yīng)給予重視［19］。

手術(shù)開展早期，手術(shù)時間長和術(shù)中并發(fā)癥并不少見，與手術(shù)者的熟練程度相關(guān)，初期具有陡峭的學(xué)習(xí)曲線。該技術(shù)目前難以得到廣泛推廣應(yīng)用。相信隨著該技術(shù)的廣泛開展，其手術(shù)時間能夠大幅度縮短，術(shù)中輻射問題也能得到解決。

本研究結(jié)合了顯微目鏡和通道兩大微創(chuàng)器械的優(yōu)勢，實現(xiàn)了椎管減壓和椎間融合，取得了滿意療效。國內(nèi)外也有大量關(guān)于顯微鏡輔助治療腰椎退變性疾病的研究［20-21］。結(jié)合國內(nèi)外的研究和自身多例手術(shù)的經(jīng)驗，使用顯微目鏡輔助Quadrant 通道下MIS-TLIF治療腰椎退變性疾病需注意：①手術(shù)在狹長的通道下操作，對多個平面的腰椎管狹窄、Ⅱ度以上腰椎滑脫、脊柱畸形、重度肥胖病人難度較大，需嚴(yán)格把握手術(shù)指征；②擴(kuò)張通道顯露空間有限，在置釘和融合時為避免破壞椎旁結(jié)構(gòu)可適當(dāng)借助椎板拉鉤顯露。顯微術(shù)野的清晰度和立體感均區(qū)別于肉眼，且分辨率高，可在2～10 倍之間調(diào)節(jié)放大倍率，術(shù)者需適應(yīng)這種解剖結(jié)構(gòu)的視野改變；③MIS-TLIF 在通道下進(jìn)行，植骨量較少，必要時可雙側(cè)減壓獲得骨量，保證植骨融合率；④顯微視野和狹長通道都對術(shù)者技術(shù)提出了更高的要求，一定要謹(jǐn)慎精細(xì)操作，并在結(jié)束手術(shù)前徹底止血，確認(rèn)無硬膜破裂和神經(jīng)根損傷。

綜上所述，顯微目鏡輔助Quadrant 通道下MISTLIF治療腰椎退變性疾病療效明確，且具有術(shù)中出血少、組織創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、下地早、功能鍛煉早等優(yōu)勢，契合微創(chuàng)外科和加速康復(fù)外科理念，有利于提高病人滿意度、優(yōu)化醫(yī)療資源配置，值得臨床推廣。但該術(shù)式有較為嚴(yán)格的適應(yīng)證，手術(shù)時間長且術(shù)中輻射量大，術(shù)者要根據(jù)自身水平和病人病情，量力而行。其次，該術(shù)式對術(shù)者技術(shù)要求較高，前期存在陡峭的學(xué)習(xí)曲線，需要大量的臨床磨合。隨著科學(xué)技術(shù)和手術(shù)器械的發(fā)展，目鏡輔助Quadrant 通道下MIS-TLIF 的適應(yīng)證在不斷擴(kuò)大，本研究樣本量較小，其中或有不足，還需要更大樣本量病例和高質(zhì)量多中心、前瞻性的研究使病人從中受益。