黃格朗，楊稀月，黃燕

吞咽功能障礙是腦卒中常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為22%～65%［1］，極大增加了營養(yǎng)不良、肺部感染、再次腦卒中以及死亡的發(fā)生率，嚴(yán)重影響患者康復(fù)情況［2］，因此對腦卒中患者的吞咽功能進(jìn)行準(zhǔn)確評估具有重大的臨床意義。洼田飲水試驗因具有操作簡便、可重復(fù)性好、易于掌握等特點，在臨床上廣泛用于篩查吞咽功能障礙，但是該法的正確率及特異度均較低［3-4］。吞咽熒光透視檢查（VFSS）是診斷吞咽功能障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”［5］，但是由于不能進(jìn)行床邊操作，因此不適用于病情較重或有認(rèn)知障礙的患者。此外由于該檢查具有輻射性，進(jìn)一步限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用。喉上抬是吞咽過程中保護(hù)氣道的重要環(huán)節(jié)。研究發(fā)現(xiàn)，舌骨-甲狀軟骨間距（HLA）是衡量喉上抬程度的一個重要指標(biāo)［6］，超聲能夠準(zhǔn)確地測量這一指標(biāo)，為臨床評估吞咽功能提供了新的方法與思路［7］。目前，國內(nèi)外有關(guān)HLA在腦卒中后吞咽功能障礙中的應(yīng)用報道較少。本研究旨在研究腦卒中吞咽功能障礙患者HLA的改變，并分析其與VFSS評分的相關(guān)性，為超聲在該病診療過程中的應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1—12月在貴港市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的腦卒中后吞咽功能障礙患者共42例為研究組，其中男30例，女12例；年齡56～83歲，平均（70.1±5.9）歲；病程14～78 d，平均（42.4±2.2）d；腦出血22例，腦梗死20例。另外同期選擇本院40例健康體檢者為對照組，其中男26例，女14例；年齡54～80歲，平均（68.9±6.9）歲。兩組受檢者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.391，P=0.532；t=0.809，P=0.421）。研究組VFSS評分為5.0（3.8，6.3）分。本研究經(jīng)貴港市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬均簽訂知情同意書。

研究組入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)CT或MRI檢查確診為腦卒中［8］；（2）有吞咽功能障礙的主訴（如流口水、嗆咳、多次吞咽、吞咽阻塞感、食物殘留口腔等）；（3）VFSS評分＜10分［9］；（4）患者意識清楚，生命體征平穩(wěn)，認(rèn)知功能正常，理解并配合檢查；（5）患者或家屬同意接受檢查，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有心、肝、腎、肺等重要臟器功能衰竭或病情危重的患者；（2）既往有其他原因如顱腦創(chuàng)傷、消化道腫瘤、頭面頸部腫瘤等原因引起的吞咽異常患者。

1.2 儀器與檢查方法 采用美國GE公司S8超聲檢查儀，線陣探頭，頻率為9 MHz。兩名超聲科醫(yī)生（檢查者Ⅰ：從事肌骨超聲檢查多年，檢查者Ⅱ：從事超聲檢查工作2年）分別在上午9:00、下午4:00對5名對照組中的受檢者進(jìn)行檢查，評估超聲檢查的可靠性。其余檢查則全部由檢查者Ⅰ進(jìn)行。受試者取直立坐位坐于靠椅上，頭靠椅背，頭部放松并保持固定中立位。檢查過程中患者喉部皮膚涂抹足量的超聲耦合劑、檢查者輕壓探頭，避免對受檢者的吞咽活動產(chǎn)生影響。超聲探頭置于喉部與正中矢狀位相平行［7］，顯示器則可顯示從甲狀舌根至甲狀軟骨的縱切面圖。該切面可見舌骨和甲狀軟骨呈一后方伴粗大聲影的強回聲，兩者之間的距離即為HLA（見圖1）。囑受檢者一次性吞下5 ml水，儀器捕捉并儲存吞咽的動態(tài)圖像。檢查結(jié)束后通過回放功能測量舌骨-甲狀軟骨間最大距離（MHLA）、最小距離（NHLA）。每例受檢者重復(fù)檢查3次，每次間隔1～2 min，以3次測的均值進(jìn)行計算。舌骨-甲狀軟骨縮短距離（HLAS）=MHLA-NHLA，舌骨-甲狀軟骨間距離縮短率（ASR）=HLAS/MHLA×100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗；不服從正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilconxon秩和檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析。計算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC），評估檢查者內(nèi)和檢查者間測量的可靠性。以ICC＜0.40為可靠性差；0.40～0.75為可靠性一般；＞0.75為可靠性良好［10］。采用Medcalc15.2.2軟件繪制NHLA、HLAS及ASR診斷吞咽功能障礙的受試者工作特征曲線（ROC曲線），并計算ROC曲線下面積（AUC）及最佳截斷值、靈敏度、特異度、約登指數(shù)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢查者內(nèi)及檢查者間超聲測量的可靠性 檢查者Ⅰ不同時間段的MHLA和NHLA測值分別為（3.37±0.26）、（3.35±0.26）cm 和（1.69±0.21）、（1.70±0.17）cm；檢查者Ⅱ不同時間段的MHLA和NHLA測值分別為（3.32±0.24）、（3.34±0.27）cm 和（1.72±0.19）、（1.71±0.20） cm。檢查者Ⅰ、Ⅱ測量MHLA的ICC分別為0.975和0.949，測量NHLA的ICC分別為0.924和0.957。檢查者Ⅰ、Ⅱ測量MHLA及NHLA的ICC分別為0.987、0.990。

2.2 兩組超聲測值比較 兩組MHLA比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組NHLA大于對照組，HLAS、ASR小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

表1 兩組超聲測值比較（±s）Table 1 Comparison of ultrasonic measurements between two groups

表1 兩組超聲測值比較（±s）Table 1 Comparison of ultrasonic measurements between two groups

注：MHLA=舌骨-甲狀軟骨間最大距離，NHLA=舌骨-甲狀軟骨間最小距離，HLAS=舌骨-甲狀軟骨縮短距離，ASR=舌骨-甲狀軟骨間距離縮短率

ASR（%）對照組 40 2.96±0.34 1.54±0.19 1.43±0.22 48.25±3.65研究組 42 2.97±0.29 1.90±0.20 1.07±0.25 35.66±5.61 t值 0.065 8.367 6.936 11.969 P值 0.948 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 例數(shù) MHLA（cm）NHLA（cm）HLAS（cm）

2.3 VFSS評分與超聲測值的相關(guān)性分析 VFSS評分與MHLA無相關(guān)關(guān)系（rs=0.042，P=0.793）；VFSS評 分 與NHLA呈負(fù)相關(guān)（rs=-0.581，P＜0.001），而與HLAS及ASR呈正相關(guān)（rs值分別為0.575、0.778，P值均＜0.001）。

2.4 NHLA、HLAS及ASR診斷吞咽功能障礙的價值NHLA、HLAS及ASR診斷吞咽功能障礙的AUC分別為0.907〔95%CI（0.822，0.960）〕、0.852〔95%CI（0.757，0.921）〕和 0.972〔95%CI（0.910，0.996）〕（見圖2）。NHLA 和HLAS診斷吞咽功能障礙的AUC比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=0.962，P=0.336）；ASR診斷吞咽功能障礙的AUC大于NHLA和HLAS，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z值分別為2.012、3.421，P值分別為0.044、＜0.001）。ASR診斷吞咽功能障礙的最佳截斷值為40.63%，靈敏度、特異度及約登指數(shù)分別為85.71%、100.00%、0.857。

圖2 NHLA、HLAS及ASR診斷吞咽功能障礙的ROC曲線Figure 2 ROC curves of NHLA，HLAS and ASR in the diagnosis of dysphagia after stroke

圖1 靜息及吞咽狀態(tài)下舌骨-甲狀軟骨間距的測量Figure 1 The distance between hyoid bone and thyroid cartilage in resting and swallowing state

3 討論

自1974年STEVENS首次利用超聲對吞咽功能進(jìn)行評估后［11］，國內(nèi)外學(xué)者也對超聲在吞咽功能障礙中的應(yīng)用進(jìn)行了研究［12-14］。研究結(jié)果均提示吞咽功能障礙患者的舌運動、喉上抬或咽側(cè)壁運動均存在不同程度的減低，超聲能夠客觀而準(zhǔn)確地對不同結(jié)構(gòu)的運動幅度做出評估。其中，HLA是衡量吞咽過程中喉上抬程度的重要指標(biāo)之一。研究結(jié)果顯示，由于舌骨與甲狀軟骨具有特征性的超聲成像特征，HLA的超聲測值具有非常好的可重復(fù)性，且該測值與VFSS評分無明顯差異，可作為評估吞咽功能的簡易而可靠的指標(biāo)［7］。本研究亦對超聲測量HLA的可靠性進(jìn)行了評估，發(fā)現(xiàn)同一檢查者測量MHLA及NHLA的ICC均大于0.900，可靠性非常好，與HUANG等［7］的研究結(jié)果相似，該測值的可靠性是超聲測量評估吞咽功能的先決條件。

本研究結(jié)果顯示，兩組MHLA比較無明顯差異，與HUANG等［7］的研究結(jié)果相似，但是與KUHL等［15］和AHN等［16］的結(jié)果存在一定差異。分析原因可能為納入人群的種族、年齡或性別構(gòu)成等存在差異。此外，超聲的各向異性以及操作者的熟練程度不同均可導(dǎo)致測量結(jié)果的差異［17］。本研究結(jié)果顯示，研究組NHLA大于對照組，HLAS、ASR小于對照組，分析原因可能為腦卒中患者的皮質(zhì)延髓纖維、髓質(zhì)孤束核以及凝核功能受損時，由上述組織控制的咽喉肌肉收縮能力下降，導(dǎo)致喉上抬幅度（包括HLA）減低。KUHL等［15］的研究團(tuán)隊首次應(yīng)用超聲測量了15例吞咽功能障礙患者的MHLA、NHLA以及ASR，該研究NHLA為（105±18）mm，本研究結(jié)果〔（1.90±0.20）cm〕與其存在差異，分析原因可能是測量的切面不同所致。本研究的測量方法參照HUANG等［7］的研究，故MHLA、NHLA及ASR測值均與其相似。本研究組ASR與KUHL等［15］的研究結(jié)果亦存在一定差異〔（42±10）%與（35.66±5.61）%〕，原因可能為研究組所納入的患者病情嚴(yán)重程度不一致所致。本研究結(jié)果顯示，VFSS評分與NHLA呈負(fù)相關(guān)，而與HLAS及ASR呈正相關(guān)，說明吞咽功能障礙越嚴(yán)重，NHLA越大，而HLAS及ASR越小。進(jìn)一步說明超聲測量HLA可用于評估腦卒中患者的吞咽功能。本研究結(jié)果顯示，ASR診斷吞咽功能障礙的AUC面積最大，以40.63%作為診斷的最佳截斷值具有較高的靈敏度和特異度。該測值的靈敏度和特異度較其余兩者較高的原因可能是后兩者均為具體測值，個體差異性較為明顯，而ASR則為一個比值，個體差異性較小。據(jù)筆者所知，本研究首次利用超聲測量了腦卒中后吞咽功能障礙患者的NHLA、HLAS以及ASR，并對三者的診斷效能進(jìn)行了比較，為今后超聲在評估吞咽功能中的應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。

綜上，超聲測量HLA具有簡便易行、可重復(fù)性及靈敏度、特異度高等特點，能夠用于腦卒中后吞咽功能障礙的評估，值得臨床推廣應(yīng)用。其中ASR是診斷腦卒中后吞咽功能障礙的最佳指標(biāo)。

本研究不足及改進(jìn)措施：

（1）未對不同食團(tuán)大小對吞咽功能的影響進(jìn)行評估；（2）納入對象僅為腦卒中后吞咽功能障礙的患者，未能對其他導(dǎo)致吞咽功能障礙的疾病如：帕金森病、肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥、肌無力等的舌骨-甲狀軟骨間距（HLA）進(jìn)行研究，應(yīng)全面評估該測值在評估吞咽功能障礙中的應(yīng)用價值；（3）本研究樣本量偏少且為橫斷面研究，應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并對比治療前后測值的變化，進(jìn)一步評估HLA的應(yīng)用價值。

作者貢獻(xiàn)：黃格朗進(jìn)行研究設(shè)計與實施、資料收集整理、論文撰寫并對文章負(fù)責(zé)；楊稀月進(jìn)行研究實施、評估、資料收集；黃燕進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。