陳玲 劉明晨 林麗

壓瘡（Pressure Ulcer，PU）［1］，又稱壓力性損傷，是指皮膚因受到壓力，剪切力，摩擦力，或因營(yíng)養(yǎng)不良，局部血液灌注不佳，環(huán)境等導(dǎo)致的不同程度的潰瘍，常發(fā)生于長(zhǎng)期臥床或坐輪椅的患者［2］。Jiang 等［3］報(bào)道，住院壓瘡患病率為1.58%，發(fā)病率為0.63%。盡管壓瘡能夠通過(guò)軟墊，減壓技術(shù)，飲食管理等預(yù)防［4］，發(fā)生后也可以通過(guò)抗炎抗菌、壓瘡護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持等促進(jìn)創(chuàng)面組織愈合，但仍不可完全避免其產(chǎn)生。有研究［5］表明，機(jī)械性損傷可誘發(fā)組織氧化應(yīng)激而加重深部組織潰瘍，而間歇性振動(dòng)能夠通過(guò)抑制氧化應(yīng)激這一過(guò)程，進(jìn)而促進(jìn)潰瘍愈合。作者應(yīng)用局部振動(dòng)聯(lián)合壓瘡護(hù)理，對(duì)Ⅱ～Ⅳ期壓力性損傷的患者進(jìn)行治療，旨在探討促進(jìn)壓瘡愈合的新思路與方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月至2019 年1 月本院壓力性損傷患者80 例。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各40 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合壓瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，且屬于Ⅱ～Ⅳ期患者；（2）存在一處或多處壓瘡，且病程＜6 個(gè)月；（3）知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）糖尿病、高血壓、高血脂等相關(guān)基礎(chǔ)疾??；（2）靜脈血栓；（3）嚴(yán)重肢體骨折或近期骨折術(shù)后；（4）結(jié)核，腫瘤等相關(guān)疾??；（5）嚴(yán)重二便失禁。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1、2。

表1 兩組患者一般資料比較（n）

表2 兩組患者治療前T、Alb、Hb、PT、PLT比較（±s）

表2 兩組患者治療前T、Alb、Hb、PT、PLT比較（±s）

注：T：體溫；Alb：血清白蛋白；Hb：血紅蛋白；PT：凝血酶原時(shí)間；PLT：血小板

組別 n T（℃） Alb（g/L） Hb（g/L） PT（s） PLT（×109）觀察組 40 36.77±0.41 30.63±4.66 105.96±10.16 16.84±3.23 122.25±49.49對(duì)照組 40 36.76±0.45 31.11±5.14 106.39±7.55 15.60±3.51 122.40±67.95 F值 0.320 0.034 1.569 0.494 0.858 P值 0.575 0.855 0.218 0.486 0.360

1.2 方法 （1）對(duì)照組：給予壓瘡護(hù)理，包括①每隔2h 翻身以預(yù)防壓瘡發(fā)生及進(jìn)一步惡化；②采用氣墊床，減壓墊，減壓技術(shù)等對(duì)壓瘡進(jìn)行預(yù)防與減壓；③生理鹽水清洗消毒干燥后，用無(wú)菌剪刀去除水皰皮膚與壞死組織，瘡口滲液較少1 次/2d，中等1 次/d，較多者2 次/d；瘡口外部予自粘性泡沫敷料保護(hù)。④宣教，囑均衡營(yíng)養(yǎng)進(jìn)食。（2）觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，采用鄭州陽(yáng)坤醫(yī)療公司生產(chǎn)的YK700-Ⅰ型多頻振動(dòng)排痰機(jī)給予局部振動(dòng)治療，方案如下：采用頻率為20Hz，幅度為5mm 的振動(dòng)模式對(duì)髖部、骶尾部與足跟部壓瘡周圍組織進(jìn)行局部振動(dòng)。振動(dòng)轉(zhuǎn)頭以帶動(dòng)局部組織產(chǎn)生振動(dòng)為宜，不過(guò)輕接觸或過(guò)度壓迫，避免無(wú)效治療，或壓迫周圍組織，產(chǎn)生壓力或限制血供等產(chǎn)生反作用。①間接接觸治療：治療者帶手套將手放置于瘡面周圍，然后將振動(dòng)頭置于手上，通過(guò)手的傳遞將振動(dòng)從轉(zhuǎn)頭傳至局部周圍組織，以緩慢勻速畫圈方式在瘡周振動(dòng)，10min/次，1 次/d；②直接接觸治療：直接將振動(dòng)頭置于瘡面周圍進(jìn)行振動(dòng)治療，以緩慢勻速畫圈方式在瘡周振動(dòng)，10min/次，1 次/d。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià) （1）壓瘡分級(jí)［6］：①Ⅰ期：皮膚出現(xiàn)淡紅色斑，無(wú)破損；②Ⅱ期：表面發(fā)紅、糜爛，有水皰，組織缺損未及真皮；③Ⅲ期：噴火口狀組織缺損，傷及真皮皮下，伴感染滲出；④Ⅳ期：深達(dá)肌腱及骨，有感染滲出，壞死組織，如傷及神經(jīng)可產(chǎn)生劇痛。⑤深層組織損傷：潛在軟組織損傷，皮膚變成紫色或褐紅色，表皮或呈現(xiàn)充血的血皰。⑥不可分期：全皮層缺失，但潰瘍基底被黃色、棕褐色腐肉掩蓋及（或）有棕褐色、黑色的焦痂。（2）壓瘡愈合量表（PUSH）［7］：包括壓瘡面積（cm2）10 分，24h 滲液量（無(wú)，少量，中等量，大量）3 分，瘡面組織類型（閉合，上皮組織，肉芽組織，腐肉，壞死組織）4 分，共17 分。壓瘡面積測(cè)量在人體標(biāo)準(zhǔn)位下，以瘡面的垂直軸與水平軸最長(zhǎng)值乘積代表，滲液量以揭開(kāi)輔敷料后未清洗或擦拭的滲出量為準(zhǔn)。分值越高代表壓瘡程度越嚴(yán)重。（3）療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)［8］：①痊愈：新鮮肉芽組織完全覆蓋創(chuàng)面，創(chuàng)面愈合。②顯效：肉芽組織覆蓋＞70%，分泌物顯著減少。③有效：創(chuàng)面明顯縮小，分泌物有所減少。④無(wú)效：創(chuàng)面無(wú)明顯改善或擴(kuò)大，分泌物增多?？傆行?（痊愈+顯效+有效）/總數(shù)×100%。（4）愈合時(shí)間：每處壓瘡從進(jìn)行壓瘡護(hù)理及治療開(kāi)始至結(jié)束所需的時(shí)間為愈合時(shí)間。愈合指征：壓瘡閉合，3%過(guò)氧化氫涂抹閉區(qū)無(wú)泡沫產(chǎn)生，為氧化反應(yīng)陰性。根據(jù)過(guò)氧化氫的理化特性，其在皮膚上不發(fā)生氧化反應(yīng)，而在皮膚組織破潰處會(huì)出現(xiàn)不同程度的氧化反應(yīng)，若觀察到的現(xiàn)象是出現(xiàn)泡沫，表明壓瘡未愈合。通過(guò)此項(xiàng)測(cè)試能夠辨別有薄痂覆蓋的假愈現(xiàn)象。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后PUSH 評(píng)分 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后PUSH評(píng)分比較（±s）

表3 兩組患者治療前后PUSH評(píng)分比較（±s）

組別 n 壓瘡愈合量表評(píng)分 t值 P值治療前 治療后觀察組 40 9.95±1.78 6.68±1.23 12.686 ＜0.001對(duì)照組 40 9.80±1.87 8.43±1.75 10.020 ＜0.001 F值 0.041 7.916 P值 0.840 0.006

2.2 兩組患者治療前后壓瘡面積、24h 滲液量及瘡面類型評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者壓瘡面積、24h滲液量及瘡面類型評(píng)分比較［分，（±s）］

表4 兩組患者壓瘡面積、24h滲液量及瘡面類型評(píng)分比較［分，（±s）］

注：與治療前比較*P＜0.01；與對(duì)照組比較#P＜0.05

組別 n 壓瘡面積 24h滲液量 瘡面類型治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 40 6.23±1.31 4.88±1.02*# 1.78±0.80 0.66±0.55*# 1.95±0.71 1.15±0.58*#對(duì)照組 40 5.70±1.42 5.25±1.35* 1.95±0.72 1.43±0.81* 2.13±0.56 1.73±0.75*

2.3 兩組患者臨床療效比較 治療3 周后，觀察組臨床總有效率大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者臨床療效比較（n）

2.4 兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表6。

表6 兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間比較（±s）

表6 兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間比較（±s）

組別 n 創(chuàng)面愈合時(shí)間（d）觀察組 40 12.15±2.68對(duì)照組 40 16.52±3.70 F值 5.790 P值 0.021

3 討論

壓瘡按照獲得途徑可分為院外帶入壓瘡和院內(nèi)獲得壓瘡。本資料中壓瘡患者以院外帶入居多，少部分為院內(nèi)獲得。因未定時(shí)翻身，飲食不合理，二便失禁等原因?qū)е录羟辛εc摩擦力形成，營(yíng)養(yǎng)狀況不佳，壓瘡部位潮濕等［9］因素產(chǎn)生，最終發(fā)生壓瘡。2014 國(guó)際版《壓瘡預(yù)防與治療：臨床實(shí)踐與指南》［10］表明，壓瘡的預(yù)防與治療一般從各大危險(xiǎn)因素著手進(jìn)行，且預(yù)防重于治療，包括減壓與定時(shí)翻身，抗炎抗菌，清創(chuàng)并保持瘡口干燥，貼敷生物敷料，電容刺激，營(yíng)養(yǎng)支持，手術(shù)切除腐肉等。但采用理療進(jìn)行壓瘡治療局限于紫外線，紅外線與激光治療，相對(duì)單一。

近些年，振動(dòng)治療已逐漸從運(yùn)動(dòng)恢復(fù)向醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)展，其有效性也得到證實(shí)。研究［11］表明，其能增加外周血液流速，改善組織血供狀態(tài)，逆轉(zhuǎn)皮膚的異常代謝過(guò)程，也能促進(jìn)鈣吸收，預(yù)防和改善骨質(zhì)疏松，亦可對(duì)肌肉產(chǎn)生振動(dòng)刺激而促進(jìn)其力量增強(qiáng)等。Johnson［12］通過(guò)26Hz，2mm 的振動(dòng)方案，發(fā)現(xiàn)受試者皮膚的血流在治療中及治療后均有顯著提高。朱麗仙［13］采用25～35Hz 頻率對(duì)危重患者的壓瘡好發(fā)部位進(jìn)行振動(dòng)預(yù)防，顯著降低壓瘡發(fā)生率。Mildren［14］通過(guò)3、15、40、250Hz 的頻率對(duì)坐、站兩種體位下足底敏感性測(cè)試，發(fā)現(xiàn)站立位下，15、40Hz 兩個(gè)頻率時(shí)，足底相對(duì)更敏感。因此據(jù)上推測(cè)，15～40Hz，＜5mm 振幅可能對(duì)壓瘡的治療作用較為明顯。結(jié)合患者壓瘡情況及設(shè)備治療模式，選取20Hz，5mm 的振動(dòng)方案，聯(lián)合壓瘡護(hù)理，對(duì)壓瘡部位進(jìn)行治療。

本資料顯示，經(jīng)過(guò)4 周治療，對(duì)照組與觀察組壓瘡愈合量表評(píng)分分別平均降低1.5 分與3.2 分，表明壓瘡護(hù)理或結(jié)合瘡周局部振動(dòng)均能改善患者的壓瘡狀況，促進(jìn)愈合。進(jìn)一步組間比較，觀察組壓瘡愈合評(píng)分降低更多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組，且愈合時(shí)間少于對(duì)照組，觀察組Ⅱ～Ⅳ期壓力性損傷患者的壓瘡面積、24h 滲液量及瘡面類型評(píng)分較優(yōu)于照組（P＜0.05）。表明較單純的壓瘡護(hù)理，局部振動(dòng)聯(lián)合壓瘡護(hù)理對(duì)壓力性損傷的療效更佳。

局部振動(dòng)促進(jìn)壓瘡愈合的作用可能與瘡周組織重復(fù)的擠壓與釋放有關(guān)。一方面，有助于瘡口排出滲出液，減少瘡面寄居菌的感染與炎性反應(yīng)［15］。另一方面，借助重復(fù)擠壓與釋放的“按摩”作用，可減輕皮下組織的受壓狀態(tài)，進(jìn)而改善瘡周局部組織血供與營(yíng)養(yǎng)支持，增加氧的利用與蛋白吸收，促使肉芽組織再生。其次，適當(dāng)振動(dòng)也能提高組織對(duì)敷料中抗菌消炎成分的吸收，加強(qiáng)抗菌消炎作用，為壓瘡的愈合提供良好穩(wěn)定的壞境，促進(jìn)壓瘡愈合。