董 韜，馬 逸，曲國輝，馮思哲

三叉神經(jīng)痛是發(fā)生在面部某區(qū)域的一種突發(fā)突止的劇烈的電擊樣的疼痛，人群發(fā)病率4/10萬～27/10萬[1]；隨著病情的進(jìn)展影響到患者的說話、進(jìn)食、面部衛(wèi)生清潔等日常生活，甚至導(dǎo)致心理焦慮、抑郁[2]。1955年，Shelden等[3]發(fā)現(xiàn)對(duì)三叉神經(jīng)半月節(jié)施加外力壓迫比開放Meckel腔減壓更能有效地緩解三叉神經(jīng)痛。1983年，Mullan等[4]提出了經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫（percutaneous micro-balloon compression，PMC）三叉神經(jīng)半月節(jié)治療三叉神經(jīng)痛，之后Brown等[5]進(jìn)一步完善改進(jìn)這項(xiàng)技術(shù)的細(xì)節(jié)，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)率，同時(shí)研究顯示大、中型有髓神經(jīng)纖維比小的有髓神經(jīng)纖維和無髓神經(jīng)纖維對(duì)壓力破壞反應(yīng)更敏感，為該方法提供了有力的病理組織學(xué)論證。近年P(guān)MC技術(shù)在國內(nèi)應(yīng)用日益廣泛。本文總結(jié)臨床技術(shù)體會(huì)和術(shù)后臨床效果。

1 材料與方法

1.1 病例資料

自2016年4月至2019年1月共收治原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者53例，其中女32例、男21例，平均年齡65.5歲，疼痛病史20 d～32年，平均2.24年，94%患者接受過藥物治療，7例曾接受PMC術(shù)、2例曾接受微血管減壓術(shù)；隨訪時(shí)間3個(gè)月～3年，平均19.9個(gè)月，6例患者失訪?；颊咝g(shù)前都常規(guī)接受MRI檢查除外繼發(fā)性原因?；颊咝g(shù)前均告知其他可選擇的治療方案。患者基本臨床資料見表1。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者仰臥位，插管全麻，頸部略伸，鼻子為最高點(diǎn)；采用Hartel三叉神經(jīng)半月節(jié)穿刺前入路法，進(jìn)針點(diǎn)選在患側(cè)口角外2.5 cm基本對(duì)應(yīng)第二磨牙，另2個(gè)參考點(diǎn)分別為同側(cè)瞳孔下方1 cm及顴弓水平外耳道前3 cm；在C形臂側(cè)位透視下確認(rèn)顳下頜關(guān)節(jié)、上腭骨后緣、顳骨巖部邊緣和斜坡等骨性結(jié)構(gòu)，顱底卵圓孔大體定位于顳下頜關(guān)節(jié)前5 mm處（圖1①）；穿刺針刺透后避免繼續(xù)深入顱內(nèi)，將導(dǎo)絲沿針芯順入Meckel腔，注意觀察導(dǎo)絲頭端的方向，參考周圍骨性標(biāo)記物避免進(jìn)入過深刺破硬膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔或進(jìn)入海綿竇內(nèi)，之后將4號(hào)Fogarty球囊置入Meckel腔，撤除導(dǎo)絲后緩慢向球囊內(nèi)注入對(duì)比劑充盈球囊，注射對(duì)比劑同時(shí)觀察球囊的形狀及位置，一旦不理想，立即排空球囊并重新調(diào)整導(dǎo)管位置，直至出現(xiàn)理想的倒梨形（圖1②）。

表1 53例三叉神經(jīng)痛患者臨床特征和術(shù)中情況

圖1 C臂CT引導(dǎo)穿刺過程

1.2.2 評(píng)估方法 采用VAS、VRS和PPI評(píng)估量表，評(píng)價(jià)術(shù)后疼痛緩解情況。疼痛完全緩解：VAS＜10、VRS-4 0級(jí)或PPI 0級(jí)；疼痛滿意緩解：VAS 10～40、VRS-4 1級(jí)或PPI 1～2級(jí)；疼痛緩解不滿意：VAS≥40、VRS-4≥2級(jí)或PPI≥3級(jí)。

2 結(jié)果

術(shù)后當(dāng)日43例（81.1%）術(shù)后疼痛完全緩解，8例（15.1%）疼痛滿意緩解，2例（3.8%）疼痛緩解不滿意，總有效率96.2%。術(shù)后患側(cè)面部有麻木感50例 （94.3%），咬肌乏力12例（22.6%），口周皰疹5例（9.4%），復(fù)視1例（1.9%），頭痛5例（9.4%），鼻塞1例（1.9%），蛛網(wǎng)膜下腔出血1例（1.9%）。復(fù)視、皰疹和蛛網(wǎng)膜網(wǎng)下腔出血在一個(gè)月復(fù)診時(shí)都完全恢復(fù)。

術(shù)后1年期隨訪，有效隨訪36例（1例死亡，3例失訪），保持疼痛完全緩解有30例（83.3%），滿意緩解的5例（13.9%），1例復(fù)發(fā)，總有效率97.2%。17例（47.2%）患者術(shù)側(cè)面部留有輕度麻木感，5例患者術(shù)側(cè)面部留有嚴(yán)重的麻木感對(duì)生活有一定困擾，其中的3例伴發(fā)咬肌萎縮及面容改變。

末次隨訪，有效隨訪46例，其中33例（71.7%）保持疼痛完全緩解，12例（26.1%）保持疼痛滿意緩解，總有效率97.8%，1例患者手術(shù)2年后復(fù)發(fā)，服用藥物可控制未再接受手術(shù)治療。21例（45.7%）患者面部殘留輕度麻木感，6例（13%）伴有面部嚴(yán)重的麻木感，其中4例出現(xiàn)了咬肌萎縮和面容改變；1例鼻塞癥狀持續(xù)存在。

3 討論

三叉神經(jīng)痛是最常見的頭面部神經(jīng)疼痛，初期疼痛出現(xiàn)之后可伴隨一段時(shí)期的無痛緩解期，之后再次出現(xiàn)典型疼痛。初次診斷后藥物治療仍是首選，卡馬西平仍是目前的一線治療藥物，通?？梢杂行Ь徑馓弁?，但長期服用后會(huì)出現(xiàn)藥物療效減退，患者最終因無法耐受不良反應(yīng)而停用藥物轉(zhuǎn)而尋求手術(shù)治療。目前關(guān)于三叉神經(jīng)痛的手術(shù)治療大體可分為三類：三叉神經(jīng)根微血管減壓術(shù)、立體定向放療、經(jīng)皮穿刺半月節(jié)神經(jīng)纖維破壞術(shù)，其中后者又細(xì)分為PMC術(shù)、射頻熱凝術(shù)、注射甘油毀損術(shù)。

微血管減壓術(shù)可能更優(yōu)于其他外科方法，術(shù)后疼痛完全緩解率達(dá)98%，10年后完全緩解率保持70%，而且手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率低，是目前比較最理想的手術(shù)方案[6]。但是該術(shù)式操作相對(duì)復(fù)雜，對(duì)術(shù)者手術(shù)技術(shù)要求較高，不適用于體弱、高齡或伴有嚴(yán)重系統(tǒng)疾病而無法耐受全麻開顱手術(shù)的患者。放療是一種無創(chuàng)方法，在1953年首次應(yīng)用于治療三叉神經(jīng)痛，長期隨訪顯示了一定的療效[7]。嗣后伽馬刀被用于三叉神經(jīng)痛的治療，文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后早期的疼痛完全緩解率差異性較大，為21.8%～90%，10年后的疼痛緩解率較低（45.3%），相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥如面部感覺障礙、麻木感及疼痛復(fù)發(fā)率也更高[8-9]。

PMC術(shù)后疼痛緩解率是88.9%～97.3%，10年以上隨訪疼痛完全緩解率保持62%[10-11]；對(duì)于微血管減壓術(shù)后復(fù)發(fā)性的三叉神經(jīng)痛，PBC同樣顯示了良好的效果，術(shù)后3年疼痛完全緩解率可達(dá)82.7%[12]。本組術(shù)后疼痛有效緩解率為96.2%，與以往報(bào)道相似。早期球囊壓迫持續(xù)的時(shí)間較長，雖然疼痛緩解率較高、有效持續(xù)時(shí)間較長，但是面部感覺障礙和咬肌無力往往較重且持續(xù)時(shí)間較長，壓迫時(shí)間過短又伴隨著較高的復(fù)發(fā)率。Chen等[13]總結(jié)90 s是比較合適的壓迫時(shí)間，保證了較高的疼痛緩解率，又沒有提高并發(fā)癥率；Gutzwiller等[14]總結(jié)提出壓迫時(shí)間少于90 s是疼痛復(fù)發(fā)的強(qiáng)烈預(yù)測(cè)因素。本組患者壓迫時(shí)間30～180 s，平均125 s。

球囊充盈體積決定半月節(jié)神經(jīng)承受的壓力損傷，不僅直接影響術(shù)后疼痛緩解效果也會(huì)導(dǎo)致面部的感覺減退、麻木和咬肌力減弱，臨床研究表明球囊充盈壓力低于600 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）達(dá)不到預(yù)期治療效果，球囊壓力在750～1 250 mmHg是比較合適的[15]。但是球囊各部分的壓力并不是均勻一致，半月節(jié)部位的壓力最高的，明顯高于卵圓孔處和遠(yuǎn)端[16]。大多數(shù)醫(yī)院臨床沒有配備壓力監(jiān)測(cè)裝置，一般的經(jīng)驗(yàn)是注射非離子型對(duì)比劑0.5～0.8 mL，本組患者平均為0.702 mL。術(shù)后1年，麻木感不能緩解的基本持續(xù)性存在；而術(shù)后就出現(xiàn)嚴(yán)重麻木感的，無一例改善，并且之后都出現(xiàn)了咬肌萎縮、面容改變。本組6例并發(fā)面部患側(cè)嚴(yán)重麻木感的患者，術(shù)中氣囊充盈形態(tài)均為理想的倒梨形，氣囊充盈體積均為0.7 mL，球囊充盈時(shí)間為2.0～2.5分，較其他患者無特殊情況。原因推測(cè)是解剖因素，患者的Meckel腔體積偏小，雖然氣囊被相同容積的造影劑充盈，但是半月節(jié)內(nèi)產(chǎn)生的壓力明顯偏高，導(dǎo)致神經(jīng)纖維廣泛破壞。如果術(shù)中配備壓力監(jiān)測(cè)可以相對(duì)個(gè)體性的給予合適的充盈體積，避免產(chǎn)生過高的壓力損傷，減少此類并發(fā)癥的發(fā)生。

PMC術(shù)是一種微創(chuàng)、安全、有效、并發(fā)癥輕微的治療手段，對(duì)高齡體弱、對(duì)手術(shù)耐受性差、畏懼開顱手術(shù)者或開顱微血管減壓術(shù)后復(fù)發(fā)的患者是一種理想的選擇。重要的是該技術(shù)較其他手術(shù)方法更易于掌握，有利于基層醫(yī)院的普及和開展。但同時(shí)也要認(rèn)識(shí)到，即使合理的氣囊充盈體積和充盈壓迫時(shí)間，少部分患者術(shù)后仍會(huì)伴發(fā)嚴(yán)重的面部麻木感、咬肌萎縮對(duì)生活造成一定的困擾。