李宏偉

(新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 心胸外科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

食管癌是臨床常見(jiàn)消化系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率較高，食管鱗狀細(xì)胞癌(esophageal squamous cell carcinoma，ESCC)占全部食管癌的90%，嚴(yán)重威脅患者生命[1]。臨床治療方法包括手術(shù)治療、放射治療、藥物治療等，Ⅳ期為ESCC晚期，已無(wú)法通過(guò)手術(shù)根除，而Ⅰ～Ⅲ期ESCC可通過(guò)手術(shù)切除，預(yù)后良好[2]。傳統(tǒng)食管癌切除術(shù)雖可有效提高術(shù)后3、5年生存率，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，患者恢復(fù)慢。隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)成為外科手術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)，利用腔鏡開(kāi)展食管癌切除術(shù)成為食管癌外科的研究熱點(diǎn)。本研究分析胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除右頸部吻合術(shù)治療Ⅰ～Ⅲ期ESCC的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年2月至2019年3月新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院收治的100例Ⅰ～Ⅲ期食管鱗狀細(xì)胞癌患者，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，各50例。對(duì)照組：男29例，女21例；年齡40～75歲，平均(56.74±8.02)歲；食管上段2例，食管下段13例，食管中段35例；TNM分期為ⅠA期4例，ⅠB期8例，ⅡA期22例，ⅡB期10例，ⅢA期6例。觀察組：男30例，女20例；年齡41～75歲，平均(57.42±7.85)歲；食管上段2例，食管下段14例，食管中段34例；TNM分期為ⅠA期4例，ⅠB期9例，ⅡA期21例，ⅡB期11例，ⅢA期5例。兩組患者年齡、性別、病變部位、TNM分期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)?；颊咦栽竻⑴c本研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理診斷確診為ESCC；(2)TNM分期Ⅰ～Ⅲ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心肺功能異常；(2)手術(shù)禁忌證；(3)接受過(guò)放化療治療；(4)癌細(xì)胞向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.3 手術(shù)方法兩組均接受復(fù)合全身麻醉，氣管插管通氣，術(shù)前30 min左右口服100 mL牛奶，易于清晰辨認(rèn)胸導(dǎo)管擴(kuò)張。給予對(duì)照組三切口食管癌切除術(shù)：患者先取左側(cè)臥位，于右后外側(cè)第5肋間進(jìn)胸，游離食管，清掃食管旁淋巴結(jié)，取平臥位切開(kāi)胃部，清掃腹腔干四周淋巴結(jié)，制作管狀胃提至胸腔，最后切開(kāi)頸部食管，清掃旁邊淋巴結(jié)，行食管胃頸部吻合術(shù)。給予觀察組胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除右頸部吻合術(shù)：患者取左側(cè)俯臥位，術(shù)者立于患者腹側(cè)，于第7肋間右腋中線做1個(gè)10 mm的小切口，放置30°胸腔鏡，構(gòu)建人工氣胸；切開(kāi)肩胛線第8、5肋間放置抓鉗、胸腔鏡電鉤，并將超聲刀置入肩胛骨前緣第3肋間切口；探查腫瘤，若可通過(guò)手術(shù)切除，將右側(cè)喉返神經(jīng)暴露于視野中，清掃旁邊淋巴結(jié)，接著打開(kāi)縱隔胸膜，切開(kāi)奇靜脈弓，以Hem-o-lock結(jié)扎鉗夾閉后切斷，將食管提起切開(kāi)胸段食管，清掃胸段食管旁淋巴結(jié)及四周脂肪組織，完全切開(kāi)胸段食管后將左側(cè)喉返神經(jīng)暴露于視野中，清掃旁邊淋巴結(jié)，最后對(duì)隆突下淋巴結(jié)進(jìn)行清掃；于腹腔鏡下切開(kāi)腹部胃，制作管狀胃，行頸部胃食管吻合術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)(1)術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量。(2)術(shù)后并發(fā)癥：包括肺炎、心律失常、肺不張、胃排空障礙、頸部吻合口瘺等。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均較對(duì)照組短，術(shù)中出血量較對(duì)照組少，淋巴結(jié)清掃數(shù)量較對(duì)照組多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

注：與對(duì)照組比較，aχ2=4.332，P=0.037。

3 討論

ESCC發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與遺傳因素、飲食習(xí)慣、微量元素缺乏等因素有關(guān)，早期癥狀較輕，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，后期會(huì)出現(xiàn)吞咽疼痛、吞咽困難、反流等癥狀，應(yīng)盡早通過(guò)手術(shù)治療，以避免疾病進(jìn)一步惡化[3]。傳統(tǒng)食管癌切除術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、效果確切等優(yōu)勢(shì)，但胸部切口較大，且易引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥。

與傳統(tǒng)食管癌切除術(shù)比較，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除右頸部吻合術(shù)具有如下優(yōu)勢(shì)[4-6]：(1)在腔鏡的輔助下，手術(shù)視野較清晰，解剖結(jié)構(gòu)暴露完全，既方便清掃淋巴結(jié)，又可減少對(duì)周圍正常組織的損害；(2)無(wú)需開(kāi)胸，避免腹腔、胸腔大面積暴露，可降低消化道、肺部并發(fā)癥發(fā)生率，且可節(jié)約開(kāi)關(guān)胸時(shí)間，縮短手術(shù)時(shí)間，避免大范圍游離胸壁肌肉、肋間組織，可減少術(shù)中出血量；(3)手術(shù)器械精細(xì)，使用超聲刀止血效果優(yōu)良，無(wú)需輔助切口止血；(4)清掃淋巴結(jié)、游離食管為器械操作，可降低腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，符合惡性腫瘤手術(shù)無(wú)瘤操作原則。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均較對(duì)照組短，術(shù)中出血量較對(duì)照組少，淋巴結(jié)清掃數(shù)量較對(duì)照組多，提示胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除右頸部吻合術(shù)治療Ⅰ～Ⅲ期ESCC患者，可縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，有效清掃淋巴結(jié)，且可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間。本研究結(jié)果也顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除右頸部吻合術(shù)治療Ⅰ～Ⅲ期ESCC可減少術(shù)后并發(fā)癥。采用胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除右頸部吻合術(shù)需注意：(1)間接操作的器械缺少觸覺(jué)反饋，淋巴結(jié)粘連血管、氣管，增加清除難度，故術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格評(píng)估患者情況；(2)在清掃喉返神經(jīng)附近淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)氣管膜、鎖骨下動(dòng)靜脈，避免損傷喉返神經(jīng)。

綜上可知，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除右頸部吻合術(shù)治療Ⅰ～Ⅲ期ESCC患者，具有出血量少、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。