劉 麗，謝仙萍，尉小芳

（1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 030001；2.山西白求恩醫(yī)院）

糖尿病是由遺傳、環(huán)境等多種因素相互作用引起的慢性、終身性疾病，目前尚不能被根治，因此病人需要接受連續(xù)的醫(yī)療照顧與支持。為了幫助病人更好地進行健康決策，國外專家共同編寫了糖尿病自我管理教育及支持（diabetes self-management education and support，DSME/S）的聯(lián)合立場聲明，對DSME/S 的基本原則、時機、方式和類型進行總結(jié)[1]。我國對糖尿病病人的健康教育實施較晚，教育內(nèi)容缺乏統(tǒng)一標(biāo)準，加之病人自我管理行為不高，大部分病人自我管理能力處于中等水平[2]。本研究采用類試驗方法，比較3 種健康教育方式對2 型糖尿病病人血糖及自我管理行為的影響，旨在為構(gòu)建適合我國糖尿病病人的健康教育與支持系統(tǒng)，制定有效的病人自我管理能力提升策略提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法，抽取2018 年5 月—2018 年10 月入住某三級甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科的2 型糖尿病病人作為研究對象。納入標(biāo)準：①符合1999 年世界衛(wèi)生組織（WHO）糖尿病分類與診斷標(biāo)準的2 型糖尿病病人；②年齡≥18 歲的病人，性別、文化程度不限；③糖尿病患病時間≥1 年的病人；④正在使用糖尿病藥物和（或）胰島素治療的病人；⑤生活自理，意識清楚，能夠理解并正確回答問題的病人；⑥自愿參加本研究并填寫知情同意書的病人。排除標(biāo)準：①合并嚴重腦、心、腎、眼、足和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如腎?、羝诨蚣◆?76.8 μmol/L、心功能Ⅲ級以上、有腦血管意外后遺癥的病人；②精神異常的病人；③合并惡性腫瘤，近半年內(nèi)接受放療、化療的病人；④正在參加其他類似研究的病人。按入院時間將病人分為對照組49 例，試驗1 組和試驗2 組各48 例。研究過程中，對照組轉(zhuǎn)科1例，拒絕繼續(xù)參加2 例，失訪3 例，最終完成研究43 例，病人脫落率12.2%；試驗1 組失訪2 例，未按要求完成試驗2 例，最終完成研究44 例，病人脫落率8.3%；試驗2 組失訪1 例，未按要求完成試驗4 例，最終完成研究43 例，病人脫落率10.4%。3 組病人脫落率及社會人口學(xué)資料、疾病相關(guān)資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。3 組病人社會人口學(xué)與疾病相關(guān)基線資料詳見表1。

表1 3 組病人社會人口學(xué)與疾病相關(guān)基線資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 采用糖尿病病人常規(guī)健康教育，包括大講堂、入院宣教、出院指導(dǎo)、發(fā)放健康教育手冊等，主要采用糖尿病知識講座形式在醫(yī)院健康教育室對住院病人實施4 次健康教育，每次1.5 h，內(nèi)容包括什么是糖尿病、適合病人經(jīng)濟情況的血糖監(jiān)測方式、合理飲食、運動、糖尿病并發(fā)癥、胰島素注射。

1.2.2 試驗1 組 采用基于看圖對話工具的小組式教育。糖尿病健康教育護士借助國際糖尿病聯(lián)盟推出的4 幅看圖對話工具開展4 次小組討論，每次討論均安排5～10 例病人參加，時間1.5 h，內(nèi)容包括什么是糖尿病、適合病人經(jīng)濟情況的血糖監(jiān)測方式、合理飲食、運動、糖尿病并發(fā)癥、胰島素注射。以“什么是糖尿病”圖片舉例，具體過程為召集自愿參加本次討論的病人；教育者進行自我介紹，說明此次討論的主題及形式，將“什么是糖尿病”圖片展示給病人；病人簡單介紹自己的病程、用藥、糖尿病自我管理存在的問題及想學(xué)習(xí)的知識；向病人發(fā)放對話卡片，卡片上注明本次討論的主要問題，讓病人依次讀出卡片內(nèi)容；針對每個問題進行討論，病人討論結(jié)束后，教育者對各個問題進行總結(jié)，糾正討論中不正確的地方，強化病人知識；小組討論結(jié)束后，讓病人根據(jù)討論內(nèi)容寫出1 個或2 個健康目標(biāo)，教育者調(diào)動各種資源幫助病人實現(xiàn)目標(biāo)；回顧討論內(nèi)容，約定下次討論時間及內(nèi)容。

1.2.3 試驗2 組 采用基于授權(quán)理論的一對一健康教育。授權(quán)干預(yù)方案通過總結(jié)文獻[3-9]及內(nèi)分泌專家意見得出。將授權(quán)理論的5 個基本步驟：確立問題、表達感情、設(shè)立目標(biāo)、制定計劃、效果評估貫穿在整個干預(yù)過程中。授權(quán)教育干預(yù)方案具體內(nèi)容見表2。

表2 授權(quán)教育干預(yù)方案

1.3 評價指標(biāo) ①自我管理行為：于干預(yù)前及干預(yù)后1 個月、3 個月采用改良版自我管理行為量表（The Summary of Diabetes Self-Care Activities，SDSCA）進行評價。該量表由Toobert 等[10]在分析7 項自我管理行為量表相關(guān)研究的基礎(chǔ)上形成，包括總體飲食、具體飲食、運動、血糖監(jiān)測、足部護理、吸煙情況6 個維度，共11 個條目。吸煙條目不計分，回答為是或否，其他條目按0～7 分計分，0 分表示過去7 d 未曾進行相應(yīng)的自護行為，7 分表示過去7 d 每天都有相應(yīng)的自護行為。第4 題為反向計分題。量表總分為0～70 分，總分越高代表糖尿病自我管理行為越好?？偭勘鞢ronbach's α 系數(shù)為0.918，五因素模型相對擬合指數(shù)和擬合優(yōu)度指數(shù)均超過0.98[11]。②血糖：于干預(yù)前及干預(yù)后1 個月和3 個月比較病人空腹血糖及餐后2 h 血糖。其中，干預(yù)前血糖采用病人入院檢查時所測血糖，干預(yù)后1 個月和3 個月血糖采用隨訪時由病人自行記錄在出院隨訪手冊上的最后1 周的數(shù)據(jù)平均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法；定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準差（）表示，資料滿足正態(tài)性與方差齊性，組間比較采用t檢驗或方差分析；若不滿足，組間比較采用兩獨立樣本Mann-WhitneyU檢驗或多個獨立樣本的Kruskal-WallisH檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組病人干預(yù)前后空腹血糖比較 雙因素重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示：病人空腹血糖存在交互效應(yīng)（F=4.412，P=0.015）。因此，對健康教育方式與干預(yù)時間進行單獨效應(yīng)分析，并用Bonferroni 法進行多重比較，結(jié)果顯示：對照組病人干預(yù)后1 個月空腹血糖與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000），干預(yù)后3 個月空腹血糖與干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.067）；試驗1 組病人與試驗2 組病人干預(yù)后1 個月、3 個月空腹血糖與干預(yù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后1 個月，試驗1 組病人空腹血糖與試驗2 組病人比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但兩組病人空腹血糖均優(yōu)于對照組病人（P＜0.05）。詳見表3、表4。

表3 3 組病人干預(yù)前后空腹血糖比較（） 單位：mmol/L

表3 3 組病人干預(yù)前后空腹血糖比較（） 單位：mmol/L

①與干預(yù)前比較P＜0.05。

表4 3 組病人干預(yù)后1 個月空腹血糖兩兩比較 單位：mmol/L

2.2 3 組病人餐后2 h 血糖比較 雙因素重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示：病人餐后2 h 血糖存在交互效應(yīng)（F=4.278,P=0.012）。因此，對健康教育方式與干預(yù)時間進行單獨效應(yīng)分析，并用Bonferroni 法進行多重比較。健康教育方式單獨效應(yīng)檢驗結(jié)果顯示：干預(yù)前、干預(yù)后1 個月，3 組病人餐后2 h 血糖比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后3 個月，3 組病人餐后2 h 血糖比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.002）。采用Bonferroni 法進行多組間多重比較，結(jié)果顯示：干預(yù)后3 個月，試驗1 組病人與試驗2 組病人餐后2 h 血糖比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但兩組病人餐后2 h 血糖均高于對照組病人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對干預(yù)時間的單獨效應(yīng)檢驗結(jié)果顯示：對照組病人、試驗1 組病人與試驗2 組病人干預(yù)后1 個月、3 個月餐后2 h 血糖與干預(yù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表5、表6。

表5 3 組病人干預(yù)前后餐后2 h 血糖比較（） 單位：mmol/L

表5 3 組病人干預(yù)前后餐后2 h 血糖比較（） 單位：mmol/L

①與干預(yù)前比較P＜0.05。

表6 3 組病人干預(yù)后3 個月餐后2 h 血糖兩兩比較 單位：mmol/L

2.3 3 組病人干預(yù)前后自我管理行為得分比較 雙因素重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示：病人自我管理行為得分存在交互效應(yīng)（F=13.570，P＜0.001）。干預(yù)措施單獨效應(yīng)檢驗結(jié)果顯示：3 組病人干預(yù)后1 個月、3 個月自我管理行為得分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。采用Bonferroni 法進行多重比較，結(jié)果顯示：干預(yù)后1 個月、3 個月，試驗1 組病人與試驗2 組病人自我管理行為得分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但其自我管理行為得分均優(yōu)于對照組病人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)時間單獨效應(yīng)檢驗結(jié)果顯示：對照組病人、試驗1 組病人與試驗2 組病人干預(yù)后1 個月、3 個月的自我管理行為得分與干預(yù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表7～表9。

表7 3 組病人干預(yù)前后自我管理行為得分比較（） 單位：分

表7 3 組病人干預(yù)前后自我管理行為得分比較（） 單位：分

①與干預(yù)前比較P＜0.05。

表8 3 組病人干預(yù)后1 個月自我管理得分兩兩比較 單位：分

表9 3 組病人干預(yù)后3 個月自我管理得分兩兩比較 單位：分

3 討論

3.1 看圖對話教育與基于授權(quán)理論的健康教育對2型糖尿病病人血糖的影響 血糖控制指標(biāo)是糖尿病病人健康教育效果的主要生化評價指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示：接受常規(guī)健康教育、看圖對話教育、基于授權(quán)理論的健康教育的病人干預(yù)后空腹血糖均有改善，與國內(nèi)外研究結(jié)果相似[3,12-14]，說明健康教育對2 型糖尿病病人血糖控制是有效的。進一步分析發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后1 個月，接受看圖對話教育與基于授權(quán)理論的健康教育的病人空腹血糖比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但兩組病人空腹血糖均優(yōu)于對照組病人（P＜0.05）。與孫月明等[12-13]研究結(jié)果相似，提示病人主動參與糖尿病管理的效果優(yōu)于病人被動接受教育的效果，因此臨床上開展健康教育時應(yīng)積極提倡病人主動參與，提升病人自我效能，從而獲得更好的干預(yù)效果。干預(yù)后3個月，接受看圖對話教育與基于授權(quán)理論的健康教育的病人餐后2 h 血糖比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但兩組病人餐后2 h 血糖均高于對照組病人（P＜0.05）,說明看圖對話教育與基于授權(quán)理論的健康教育對2 型糖尿病病人餐后2 h 血糖的干預(yù)作用不明顯，可能與病人離院后依從性下降等因素有關(guān)。

3.2 看圖對話教育與基于授權(quán)理論的健康教育對2型糖尿病病人自我管理行為的影響 自我管理行為得分可以反映病人在生活中的自我管理情況。本研究結(jié)果顯示：接受常規(guī)健康教育、看圖對話教育、基于授權(quán)理論的健康教育的病人干預(yù)后自我管理能力高于干預(yù)前；干預(yù)后1 個月和3 個月，接受看圖對話教育與基于授權(quán)理論的健康教育的病人自我管理行為得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但兩組病人自我管理行為得分均高于對照組病人（P＜0.05）,與Chen等[3,15-16]研究結(jié)果相似，說明健康教育對提升2 型糖尿病病人自我管理能力有積極作用，其中看圖對話教育與基于授權(quán)理論的健康教育的作用比常規(guī)健康教育更顯著。分析其原因，知信行理論模式認為只有當(dāng)病人了解正確的衛(wèi)生保健知識與信息，形成正確的健康信念，才能促使行為改變，而不同的健康教育形式會導(dǎo)致病人獲取不等量的信息，從而導(dǎo)致行為改變存在差異[17]。接受看圖對話教育與基于授權(quán)理論的健康教育的病人都參與討論，會提出自己的疑問，同時教育者還會讓病人根據(jù)其存在的問題，制定階段性目標(biāo)并督促病人完成，有利于促使病人行為改變，提高病人血糖控制效果。從自我管理行為隨時間的變化趨勢來看，3組病人自我管理行為得分先增加后降低，干預(yù)后1 個月得分最高，提示短期的健康教育并不能長時間改變病人行為，醫(yī)務(wù)人員還需將健康教育延伸到社區(qū)及家庭，病人出院后還需定期接受強化教育。目前，美國在糖尿病病人管理方面已取得一定成果，如具備了大量糖尿病病人管理經(jīng)驗，編寫了糖尿病自我管理教育及支持的聯(lián)合立場聲明，形成了糖尿病管理國家標(biāo)準[18-20]，而我國在此方面還處于探索階段，今后需在相關(guān)方面繼續(xù)進行深入研究。

3.3 看圖對話教育與基于授權(quán)理論的健康教育干預(yù)時間比較 看圖對話小組式教育與一對一授權(quán)教育都是以病人為中心，讓病人主動參與糖尿病的自我管理。本研究中每例病人的干預(yù)時間均保證在6 h 左右，看圖對話教育是以小組討論的形式進行干預(yù)，每次小組討論人數(shù)為5～10 人；而基于理論授權(quán)教育是以一對一的形式進行干預(yù)，教育者每次只能干預(yù)1 例病人，因此在干預(yù)相同數(shù)量的病人時，看圖對話教育所花的時間成本更少。

4 小結(jié)

常規(guī)健康教育、看圖對話教育、基于授權(quán)理論的健康教育均能改善2 型糖尿病病人的血糖水平及自我管理行為，其中看圖對話教育與基于授權(quán)理論的健康教育作用效果相近且均優(yōu)于常規(guī)健康教育，但干預(yù)相同數(shù)量的病人時，看圖對話教育比基于授權(quán)理論的健康教育花費時間少。受人力、財力限制，本次研究干預(yù)時間較短，且評價指標(biāo)也僅納入個人自我管理行為及血糖2 類，今后還可收集健康教育后病人的滿意度、治療與自我管理的經(jīng)濟成本數(shù)據(jù)、長期效果等資料以提高研究結(jié)果的科學(xué)性。