許建秦，李 婷，祁海燕，王高雷，柯 婷，杭 程，黃 倩，肖 洋

陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安 710003)

肺纖維化是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)且難治性病癥[1-2]，其發(fā)病率逐年增高，隨著病程進(jìn)展，可導(dǎo)致慢性呼吸衰竭[3]，已顯著影響人類健康[4]，嚴(yán)重降低患者生存質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療多以肺移植、腎上腺皮質(zhì)激素及免疫抑制劑為主[5]，效果多不理想且副作用明顯，故而尋求中醫(yī)藥治療成為本病研究重點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)將本病歸屬于“肺痿”、“肺痹”等范疇[6]，肺氣虛弱，宗氣不行，以“肺葉萎而不用”為臨床特點(diǎn)，認(rèn)為本病始發(fā)于肺之?huà)膳K，或因外邪侵襲、房勞過(guò)度、情志忿郁、正氣耗損等，內(nèi)傷肺臟，日久累及脾腎先后天之本，從而提出扶正補(bǔ)虛之法[7]。國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)米烈漢教授在前人診治基礎(chǔ)上，結(jié)合自身多年臨床實(shí)踐，指出外感毒邪、肺氣虧虛是本病發(fā)病原因[8]，“宗氣走息道以行呼吸、貫心脈以行氣血”，故而提出“宗氣為本”[9]理論，指出肺痿用藥當(dāng)以“顧護(hù)宗氣”為要，總結(jié)特色方藥，臨床應(yīng)用療效顯著。本文基于中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)[10]，總結(jié)歸納米烈漢教授臨床診治肺纖維化(肺痿)用藥特點(diǎn)與規(guī)律，以期為后學(xué)者提供臨床指導(dǎo)意義。

資料與方法

1 處方收集 收集2017年1月1日至2018年12月31日米氏內(nèi)科流派米烈漢教授門診關(guān)于肺痿醫(yī)案，所有診斷為肺痿或以咳嗽、咯痰、氣短或喘為主癥的病癥驗(yàn)案，共納入醫(yī)案50例，共選方劑57首，藥物118味，共計(jì)頻次953次。

2 處方篩選 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：所選醫(yī)案均為米烈漢教授門診診治的以肺痿為主癥的病癥；醫(yī)案信息完整，方藥組成、藥物劑量完備；醫(yī)案中明確記錄治療后癥狀改善或?qū)嶒?yàn)室檢查指標(biāo)改善者；醫(yī)案以中藥內(nèi)服湯劑為主。排除標(biāo)準(zhǔn):僅敘述方名，未顯示藥物組成及劑量的醫(yī)案；以西醫(yī)治療或非中藥治療為主的醫(yī)案。

3 中藥規(guī)范 藥物名稱及藥物屬性、功能及主治等以《中藥學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)予以統(tǒng)一。因地域與環(huán)境的差異，對(duì)方中藥物的別名統(tǒng)一，如元參統(tǒng)一輸入為玄參；對(duì)于方中出現(xiàn)的炒白術(shù)、炒麥芽、炙甘草、甘草等，為了避免出現(xiàn)藥物頻率降低的情況，而統(tǒng)一輸入為白術(shù)、麥芽等，甘草與炙甘草等分別按照處方原則輸入。

4 資料輸入 嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院研發(fā)的中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)(V2.5)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、整理，規(guī)范化進(jìn)行中醫(yī)名詞輸入；同時(shí)由雙人負(fù)責(zé)錄入數(shù)據(jù)的審核，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)軟件(V2.5)進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、挖掘與整理，對(duì)出現(xiàn)頻率>15%(頻次>8)的藥物，采用Apriori算法分析，運(yùn)用關(guān)聯(lián)規(guī)則法挖掘藥物間的關(guān)聯(lián)性。

結(jié) 果

1 中藥頻次統(tǒng)計(jì) 共記錄肺痿方劑57首，藥物118味，共計(jì)頻次953次。對(duì)所有中藥進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)后將頻次≥8的中藥進(jìn)行降序排列，得到高頻中藥41種，位于前八位的有：止咳平喘藥、補(bǔ)氣藥、理氣藥、化濕藥、利水滲濕藥、補(bǔ)虛藥、活血化瘀藥等，見(jiàn)表1。

表1 肺痿處方高頻中藥頻次分析

2 藥物性味歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析 表2顯示在所記載錄入方藥中，藥物四氣統(tǒng)計(jì)：溫性藥物約占49.48%，寒性藥物約占23.30%，平性藥物約占21.45%；表3顯示藥物性味統(tǒng)計(jì)：甘味藥約占30.30%，辛味藥約占30.01%，苦味藥約占27.78%。表4為中藥歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，歸經(jīng)頻率≥300的歸經(jīng)主要集中于手太陰肺經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)等。

表2 肺痿藥物四氣統(tǒng)計(jì)分析

表3 肺痿藥物性味統(tǒng)計(jì)分析

3 關(guān)聯(lián)規(guī)則

3.1 中藥組合：根據(jù)實(shí)際需要，將支持度個(gè)數(shù)設(shè)置為21(支持度約為37%)，置信度設(shè)置為0.9，提取中藥組合28條，見(jiàn)表5。

3.2 藥物組合的關(guān)聯(lián)規(guī)則：將支持度個(gè)數(shù)設(shè)置為21(支持度約為37%)，置信度設(shè)置為0.9，提取關(guān)聯(lián)規(guī)則21條，見(jiàn)表6，同時(shí)展現(xiàn)關(guān)聯(lián)規(guī)則下藥物組合網(wǎng)絡(luò)展示圖，見(jiàn)圖1。

表4 肺痿藥物性味統(tǒng)計(jì)分析

表5 中藥藥物組合

表6 關(guān)聯(lián)規(guī)則下的中藥組合

4 基于熵聚類的組方規(guī)律分析 基于無(wú)監(jiān)督的熵層次聚類分析，設(shè)置相關(guān)度為8，懲罰度為2，提取組合網(wǎng)絡(luò)展示圖如下。

討 論

肺纖維化是一種原因不明，以彌漫性肺泡炎和肺泡結(jié)構(gòu)紊亂，最終導(dǎo)致進(jìn)行性呼吸困難，甚或危及生命難治性疾病[11]。本病西醫(yī)治療效果多不理想，且不良反應(yīng)明顯[12]。名老中醫(yī)米烈漢教授臨床診治肺痿，基于中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)軟件，統(tǒng)計(jì)用藥高頻次的主要有：紫蘇子、黃芪、陳皮、厚樸、茯苓、炙甘草、丹參等。藥物組合置信度較高的有：紫蘇子、甘草；萊菔子、紫蘇子；葶藶子、紫蘇子；雞血藤、黃芪；當(dāng)歸、黃芪；陳皮、茯苓、紫蘇子；厚樸、茯苓、紫蘇子；厚樸、茯苓、陳皮；紫蘇子、厚樸、茯苓、陳皮；陳皮、厚樸、茯苓、紫蘇子；厚樸、茯苓、陳皮、紫蘇子。從上述高頻中藥組合等可以看出，米老師臨床診治肺痿多用紫蘇子、萊菔子、葶藶子、黃芪、雞血藤、當(dāng)歸、甘草、陳皮、茯苓、厚樸等藥物，實(shí)取其“三子養(yǎng)親湯”及“二陳湯”兩方之合方加減化裁。紫蘇子味辛、性溫，主歸肺經(jīng)，功能降氣消痰、止咳平喘，可治療因氣逆致咳喘痰多病癥[13]；萊菔子性平、味辛甘，歸肺、脾胃諸經(jīng)，可治療因肺脾上中二焦氣機(jī)不利，痰濕泛溢致病癥；葶藶子味辛苦，性寒，入肺、膀胱與大腸經(jīng)，通降肺之逆氣而祛痰濕之邪；三藥同用，為祛痰利氣之主藥[14]。陳皮與茯苓主入脾經(jīng)，健脾利氣滲濕而不傷正；厚樸主調(diào)氣化濕，以利氣機(jī)；甘草調(diào)和藥性。上述藥物應(yīng)用以健補(bǔ)中焦脾胃，化濕利氣，復(fù)“脾土生肺金”，母子相生，肺氣利則痰消。米老師所選諸藥性味辛、甘而溫，取“溫藥化痰”[15]之義；主入肺脾胃諸經(jīng)，以標(biāo)本兼顧；痰濕壅滯，耗氣傷正，病程日久，痰瘀膠著，絡(luò)脈閉阻，配伍黃芪補(bǔ)氣扶正，當(dāng)歸活血補(bǔ)血，促氣血生化源源不絕，雞血藤以復(fù)脈絡(luò)血行之機(jī)[16]。

米老師臨床辨治肺痿病癥，認(rèn)為痿系“萎而不用”，此類疾病病程偏長(zhǎng)，病情嚴(yán)重，痰、瘀、毒諸邪相生為患，正氣耗損，后天飲食欠佳，脾胃為首先致病病位，痰濁內(nèi)阻，上犯心肺，宗氣不行，肺葉不舉，呼吸欠利，“肺不能朝百脈而主治節(jié)”[17]，遂生諸癥，臨床用藥多從脾胃、肺等臟腑著手；“肺與大腸相表里”，肺氣不利，腸腑不通，便結(jié)難下，遂配伍通腑理氣之品；瘀血阻絡(luò)，脈絡(luò)瘀滯，虛瘀交結(jié)，臨床需配伍活血通絡(luò)之品以化瘀通利血脈。

基于熵層次聚類分析法可以得出，米老治療肺痿新方主要有：健脾化痰散結(jié)方之姜半夏、黨參、煅牡蠣、甘草；化濕通絡(luò)方之茯苓、當(dāng)歸、白芥子、煅龍骨；益氣化濕活血通絡(luò)方之黃芪、清半夏、茯苓、川芎、丹參、百合、雞內(nèi)金、陳皮、雞血藤。這與米老診治肺痿用藥思想相符，臨床辨證需從中焦入手，顧護(hù)宗氣，氣血化生，宗氣以行，心肺之氣利，則病癥自除，故而可進(jìn)一步有效提高診療水平。