王志猛 路遙 馬騰 李忠 張堃 楊娜 田丁

近年來深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis,DVT）一直是創(chuàng)傷骨科討論的熱點問題，研究發(fā)現骨科術后病人是DVT 高發(fā)人群，尤其是在人工髖、膝關節(jié)假體置換及下肢骨折術后。如果血栓脫落后沿著靜脈系統(tǒng)到達肺部形成肺栓塞（pulmonary embo?lism,PE)，會導致嚴重的呼吸及循環(huán)系統(tǒng)衰竭，且可能隨時危及病人生命，文獻報道DVT 病人發(fā)生PE的概率可達0.66%～7.5%［1］。彈力繃帶是臨床上常見的材料，運用彈力繃帶加壓包扎雙下肢，通過增加深靜脈回心血量的方式來減少下肢靜脈血液淤積，從而達到預防DVT的目的［2，3］。

本研究回顧性分析2016年3月至2018年1月我科收治的150 例老年股骨轉子間骨折病人資料，探討分析彈力繃帶加壓包扎預防股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation, PFNA）治療老年人股骨轉子間骨折術后DVT的有效性及安全性，為臨床決策提供一定的參考。

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準：①股骨轉子間骨折病人；②年齡≥65歲；③新鮮骨折（受傷至手術時間＜3 周）；④術前B超檢查無血栓形成病人。

排除標準：①臨床資料不全者；②年齡＜65歲；③陳舊性骨折；④術前B超檢查發(fā)現血栓形成病人；⑤多發(fā)骨折；⑥傷前持續(xù)接受抗凝治療病人；⑦開放傷；⑧凝血異常者；⑨腫瘤病人及病理性骨折；⑩血栓栓塞史等。

二、一般資料

共150例病人納入本研究，觀察組72例，其中男29 例，女43 例，年齡為（75.83±7.01）歲（65～87 歲）；對照組78例，其中男30例，女48例；年齡為（74.77±7.55）歲（65～89 歲）。兩組病人的一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05，表1）。

三、方法

兩組病人均采用全身麻醉加神經阻滯麻醉，手術均由同一組醫(yī)生完成，內固定材料選擇相同。觀察組術后均由同一組醫(yī)生采用彈力繃帶（美迪邦3M自粘型醫(yī)用彈力繃帶）由雙側足底向膝關節(jié)上采用螺旋式包扎法，每圈繃帶間重疊50%，要求松緊適宜，平整無皺褶加壓包扎（圖1），對照組不給予包扎，術后第1、3、5 天拆除彈力繃帶同時行床旁雙下肢靜脈超聲檢查。

表1 兩組間一般資料比較

圖1 彈力繃帶加壓包扎方法 病人，男，85歲，合并有高血壓3級，術前B 超提示無DVT 形成，術后行彈力繃帶加壓包扎雙下肢，術后第1、3、5天復查下肢超聲均無DVT形成

兩組病人手術前后均采用低分子肝素（low mo?lecular weight heparin,LMWH）經腹壁皮下注射預防DVT。術前預防劑量為1 ml/次，術后第8～12 h行第1 次皮下注射（1 ml/次），以后每24 h 使用1 次，如下肢靜脈超聲提示有血栓形成，則改為2 次/d（1 ml/次）直至出院。兩組病人術中、術后采用頭孢他啶預防感染，術后消炎止痛及營養(yǎng)支持等藥物基本一致，均不使用止血藥物。術后囑病人抬高雙下肢同時行雙下肢靜脈足底泵氣壓治療，術后第1 天囑病人行踝關節(jié)背伸跖屈鍛煉，術后第2 天行主被動患肢功能鍛煉，術后第3 天患肢在連續(xù)被動運動機輔助下行被動功能鍛煉。

四、觀察指標

觀察術后病人下肢有無疼痛，通過測量下肢周徑來判斷患肢術后是否腫脹：換藥時拆除彈力繃帶，病人下肢伸直并顯露，卷尺距離髕骨下緣10 cm 處繞行小腿1 圈，首次測量時在小腿正背面沿皮尺下緣畫約1 cm 標志線，之后測量時皮尺均在兩條標志線中間通過，和健側同一位置作對比，差值小于5 cm 為未腫脹，5～10 cm 為患肢存在腫脹，若大于10 cm則復查凝血及下肢靜脈彩超。同時注意皮膚的色澤、足背動脈搏動、末梢毛細血管血運情況及雙下肢瘀斑。所有病人術后第1、3、5天作雙下肢彩色多普勒超聲檢查［4］，記錄并觀察術后DVT 的發(fā)生情況，對于超聲結果提示有DVT的病人復查凝血和下肢靜脈超聲，必要時放置濾器治療。

五、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件（IBM公司，美國）對數據進行統(tǒng)計，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；組間計數資料的比較采用卡方檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

兩組間術后下肢腫脹、皮下瘀斑和LMWH注射部位血腫的比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）；兩組病人術后第1、3、5 天的DVT 發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05，表2），但觀察組術后DVT 總發(fā)生率（11.11%，8/72）低于對照組（24.36%，19/78），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.452，P=0.035）。

討 論

一、老年轉子間骨折后下肢靜脈血栓的危害性及治療現狀

轉子間骨折多發(fā)生于老年人，常由低暴力損傷引起，因病人合并其他疾病較多，變化較快，如果不能給予及時有效的治療，將會危及病人的生命，手術治療可降低病人病死率及提高術后的生活質量［5］。手術擴髓過程可能會導致髓內血運破壞同時擾亂血管內環(huán)境穩(wěn)態(tài)，使得凝血反應被激活，導致股骨轉子間骨折病人術后極易發(fā)生下肢DVT，且股骨轉子間骨折病人術后臥床時間、住院時間及恢復時間較髖關節(jié)置換病人延長，術后常因疼痛腫脹等情況的發(fā)生不能盡早下地活動導致血液淤滯，增加了DVT的發(fā)生率。下肢DVT 可能會導致患肢腫脹、活動受限，甚至有殘疾及死亡的風險。據報道股骨轉子間骨折病人手術后DVT 的發(fā)生率可達36%～60%［6］。早期血栓形成相關癥狀并不明顯，如果有癥狀的DVT病人未及時給予治療，將會導致40%～50%的病人發(fā)展成PE［7］，出現PE 癥狀的病人往往在1 h 內死亡。因此，預防老年人股骨轉子間骨折術后DVT尤為重要。美國胸外科醫(yī)師學會骨科術后DVT 預防指南［8］和中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南［9］中均明確提出對于髖關節(jié)置換術、全膝關節(jié)置換術、髖部周圍骨折病人均應盡早使用LMWH預防DVT。在臨床工作中預防DVT 具有多種途徑，現階段多采用聯合預防方法，以藥物預防為主，同時使用足底靜脈泵、雙下肢氣壓治療和自身功能鍛煉等相結合的方式，取得了良好的臨床療效［10］。

表2 兩組間DVT及術后并發(fā)癥比較

有研究表明，LMWH 可降低股骨轉子間骨折術后DVT 的發(fā)生率，并且不增加出血的風險［11］。Chotanaphuti 等［12］于2005年的研究中納入了髖部骨折病人96例，所有病人住院期間均未接受藥物及物理預防DVT，術后通過雙下肢靜脈造影診斷DVT，46例（47.9%）出現DVT，本研究結果與其對比，說明無論是物理預防還是物理和藥物結合使用預防均可降低老年轉子間骨折病人術后下肢DVT 的發(fā)生率。彈力繃帶加壓包扎使雙下肢的靜脈受到被動擠壓，防止因血流緩慢淤積造成深靜脈過度曲張，同時也有促進血液回流作用，從而避免血液淤積在雙下肢靜脈內，在此基礎上主動進行股四頭肌等長收縮、足趾屈和背伸運動等可有效預防DVT［2，3，13，14］。

二、本研究結果的有效性分析

國外學者研究［11，15］發(fā)現骨科手術后第1 周為DVT發(fā)生的高峰時期。本研究中術后第5天為老年轉子間骨折病人DVT發(fā)生的高峰時期，在此期間經物理結合藥物預防能有效降低下肢DVT 的發(fā)生率。本研究結果顯示兩組術后第1、3、5天的DVT發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但是兩組術后DVT 的總發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），筆者認為本研究結果與彈力繃帶應用密切相關，與劉長城［16］的結論一致。

兩組術后均有患肢腫脹發(fā)生，組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。但是就發(fā)生率而言，觀察組術后14例（19.44%）病人發(fā)生患肢腫脹，低于對照組的19例（26.92%），可能與彈力繃帶應用有關。兩組病人經LMWH 皮下注射后血腫及局部瘀斑均有發(fā)生，說明LMWH 在預防DVT 的同時，也有一定的副作用，經換藥及護理處理后好轉。因此，在臨床工作中應處理好出血與抗凝之間的關系。

三、本研究的不足之處

①骨科手術病人多于術后1 周內發(fā)生DVT，而本研究中部分病人出院時間或早或晚，可能導致了數據收集及試驗結果存在一定的誤差。②觀察組所采用的是彈力繃帶加壓包扎的方法，而國內外研究中［17，18］及美國胸科醫(yī)師學會發(fā)布的第10版最新指南（ACCP10）［8］中均要求采用彈力襪來預防DVT，因此筆者考慮是否因為選擇彈力襪和彈力繃帶的不同而會導致結果的誤差。③目前國際上對彈力繃帶包扎的張力大小并沒有確切的標準，因操作者存在個體差異，包扎手法不同，所產生的張力也不相同。若包扎過緊會出現肢體血液循環(huán)障礙［19］，而包扎過松則達不到擠壓下肢靜脈的效果。④本研究采用下肢靜脈超聲作為診斷標準，因為其檢查的無創(chuàng)性且較為經濟、安全，但是準確性不如血管造影等，可能會對結果產生一定影響。

綜上所述，股骨轉子間骨折術后采用彈力繃帶對患肢進行加壓包扎是一種簡單易行價廉有效的方法，能夠減輕術后患肢腫脹疼痛情況的發(fā)生。根據ACCP10 解讀［20］中關于彈力襪的使用提出：下肢急性DVT 病人不建議常規(guī)使用彈力襪預防DVT 后遺癥，但是對于有急性或慢性癥狀病人，使用彈力襪是合理的。在本研究中，彈力繃帶加壓包扎聯合LM?WH 術后DVT 發(fā)生率明顯低于單獨使用LMWN，符合ACCP10 指南要求且彈力繃帶包扎簡單有效值得臨床推廣。但本次納入研究人數較少，其對于預防術后靜脈血栓的作用還需進一步行大樣本臨床觀察。