郭煒妍，戴亮，王印華，柴海霞，軒興偉

（華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 唐山）

0 引言

目前機(jī)械通氣技術(shù)的廣泛應(yīng)用，大大提高了患者的救治水平，但同時(shí)臨床醫(yī)生面臨更加嚴(yán)峻的如何成功撤機(jī)的問(wèn)題。近些年有關(guān)呼吸機(jī)通氣模式、肺保護(hù)策略、肺呼吸生理、撤機(jī)參數(shù)的研究使撤機(jī)日趨完善，但目前撤機(jī)失敗率仍較高。腹部手術(shù)術(shù)后常引起肺部相關(guān)并發(fā)癥[1]，機(jī)械通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)將導(dǎo)致更多并發(fā)癥。PCT常作細(xì)菌感染性膿毒癥的評(píng)估指標(biāo)。本文選取腹部手術(shù)術(shù)后行機(jī)械通氣的患者，對(duì)其撤機(jī)過(guò)程及一般情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，評(píng)價(jià)PCT對(duì)機(jī)械通氣撤機(jī)的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值。

原料：蒜苗、扁豆、荸薺、平蘑、離筍、玉蘭片、黃瓜、胡蘿卜、柿椒各 50 g，鮮豌豆 30 g，木耳、白糖、精鹽各 5 g，味精、姜末各 2 g，花生油40 g。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2018年1月至2019年3月間華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的危重患者進(jìn)行篩選，選取全麻下行腹部手術(shù)術(shù)后患者。共計(jì)78例患者入選，其中男性40例，女性38例；年齡41-92歲，平均年齡64歲；合并冠心病20例，慢性阻塞性肺疾病10例，慢性腎衰竭6例。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

年齡≥18歲成年患者，全麻下行腹部手術(shù)。

術(shù)前未檢測(cè)PCT，年齡＜18歲，術(shù)前已行機(jī)械通氣，非經(jīng)口氣管插管，合并神經(jīng)肌肉疾病。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

建立Microsoft Access數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用s描述，若數(shù)據(jù)屬于正態(tài)分布，方差齊采用方差分析，多重比較計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（構(gòu)成比）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，兩組比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

采用系統(tǒng)性回顧性研究方法，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共入選78例患者，分別記錄患者入院一般情況、原發(fā)病診斷、既往基礎(chǔ)疾病、術(shù)前PCT值、術(shù)中一般情況、手術(shù)方式及急性生理和慢性健康評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）、撤機(jī)前機(jī)械通氣時(shí)間等基本特征。本研究PCT采用雙抗體夾心酶標(biāo)免疫分析法測(cè)定，由檢驗(yàn)科專業(yè)人員測(cè)定。所有入選患者在入科后采用壓力支持通氣+呼氣末正壓（PEEP）模式進(jìn)行機(jī)械通氣，并給予術(shù)后常規(guī)抗感染、適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、腸外營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)、意識(shí)清醒、生命體征穩(wěn)定、呼吸機(jī)模式為PSV+PEEP、自助呼吸實(shí)驗(yàn)（SBT）30min耐受良好時(shí)，予以撤機(jī)拔管。

1.2 研究方法

本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得患者或家屬的知情同意。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

雙輥筒開(kāi)放式煉膠機(jī)電力拖動(dòng)系統(tǒng)改造前后能耗對(duì)比如下表1、表2所示：其中有效工作日指除節(jié)假休息日、機(jī)床維修等停機(jī)時(shí)間后的有效工作天數(shù)。

診斷性實(shí)驗(yàn)根據(jù)不同PCT質(zhì)量濃度的敏感性和特異性繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線），計(jì)算曲線下面積（AUC），評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的效能。由ROC曲線計(jì)算出PCT預(yù)測(cè)撤機(jī)結(jié)局的截點(diǎn)值（cut off值）、靈敏度、特異度，應(yīng)用AUC綜合評(píng)價(jià)PCT的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。以P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

78例患者中成功50例，失敗28例。兩組患者性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（見(jiàn)表1）。成功組PCT水平較失敗組低（P＜0.05）（見(jiàn)表2）。

腹部外科手術(shù)由于麻醉、組織損傷、膈神經(jīng)抑制、術(shù)后腹帶加壓包扎、傷口疼痛、腹腔感染等因素對(duì)呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生明顯影響，常引起術(shù)后肺部并發(fā)癥為：肺不張、肺感染、需長(zhǎng)期機(jī)械通氣的呼吸衰竭、慢性肺部基礎(chǔ)疾病惡化、支氣管痙攣[1]。本研究中老年患者居多，術(shù)前常伴有不同程度的慢性疾病，更易導(dǎo)致術(shù)后肺并發(fā)癥[2]，影響撤機(jī)。全麻手術(shù)常因膈肌功能障礙、吸氧濃度過(guò)高、表面活性物質(zhì)功能障礙等原因引起肺不張，腹腔高壓導(dǎo)致膈肌及胸廓運(yùn)動(dòng)受限，進(jìn)而導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降，大量肺泡塌陷，肺內(nèi)分流，加重低氧血癥。本研究術(shù)后采用機(jī)械通氣策略為初期全麻未醒時(shí)采用支持通氣模式，清醒后采用輔助通氣模式為主、小潮氣量、呼氣末正壓通氣。

表1 成功組與失敗組患者一般情況

表2 成功組與失敗組PCT水平比較

2.2 PCT的ROC曲線下面積（AUC）為0.862，最佳截點(diǎn)值為6.61，此時(shí)的敏感度為78.6%，特異性為78.0%（見(jiàn)圖1）。

圖1 PCT預(yù)測(cè)撤機(jī)結(jié)局的ROC曲線

表3 PCT預(yù)測(cè)撤機(jī)結(jié)局的效能

3 討論

將智能化技術(shù)充分應(yīng)用于電氣工程及其自動(dòng)化當(dāng)中，可以在很大程度上提高處理相關(guān)數(shù)據(jù)信息的效率，有著較強(qiáng)的信息整合能力，可以為電氣工程及其自動(dòng)化的后續(xù)工作提供更加精確的信息數(shù)據(jù)。與此同時(shí)，電氣工程及其自動(dòng)化系統(tǒng)還有著明顯的復(fù)雜性特點(diǎn)，且對(duì)于不同的處理對(duì)象，其變現(xiàn)出的特點(diǎn)也存在著一定的區(qū)別，即便是智能化技術(shù)也會(huì)在控制上存在不足之處。因此，就需要相關(guān)人員和智能化技術(shù)充分的結(jié)合在一起，相關(guān)工作人員要在全面掌握電氣設(shè)備與電氣工程相關(guān)知識(shí)的基礎(chǔ)上，充分利用智能化技術(shù)不斷改進(jìn)電氣工程及其自動(dòng)化，提升企業(yè)整體的工作效率，以此使企業(yè)能夠獲取更高的效益。

在Dijkcstra算法[3-5]中，初設(shè)每個(gè)點(diǎn)都有2個(gè)標(biāo)號(hào)：標(biāo)號(hào)以及標(biāo)號(hào)，其中標(biāo)號(hào)是永久標(biāo)號(hào)，表示從始點(diǎn)到該點(diǎn)的最短距離，標(biāo)號(hào)是臨時(shí)標(biāo)號(hào)，表示始點(diǎn)在目前路徑中到該點(diǎn)的距離，通過(guò)不斷地改進(jìn)標(biāo)號(hào)，當(dāng)達(dá)到最小值時(shí)，改為標(biāo)號(hào)，從而求得始點(diǎn)到各頂點(diǎn)的最短距離[6]．

目前，臨床撤機(jī)的時(shí)機(jī)主要依靠臨床綜合判斷和SBT，預(yù)測(cè)撤機(jī)成功的指標(biāo)有呼吸綜合指數(shù)（CROP）、綜合撤機(jī)指標(biāo)（IWI）、呼吸驅(qū)動(dòng)指數(shù)（CORE）、淺快呼吸指數(shù)（RSBI）、氣道閉合壓（AOP）等[3-5]，這些指標(biāo)多關(guān)注對(duì)通氣功能的影響。近年發(fā)現(xiàn)B型鈉尿肽（BNP）水平可作為撤機(jī)篩查指標(biāo)之一，常用來(lái)預(yù)測(cè)撤機(jī)是否成功。

降鈣素原（PCT）是一種蛋白質(zhì)，為降鈣素的前體，由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生。研究表明，PCT水平明顯升高提示存在嚴(yán)重感染，且與感染的嚴(yán)重程度及臨床預(yù)后相關(guān)。目前常將PCT作為鑒別早期感染的敏感治療[6]，且常指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用[7,8]。有研究表明PCT水平能有效反應(yīng)機(jī)械通氣患者的撤機(jī)風(fēng)險(xiǎn) ，在給予自主呼吸試驗(yàn)時(shí)，結(jié)合PCT水平，能顯著提高機(jī)械通氣患者的撤機(jī)成功率[9]。在AECOPD和肺部感染機(jī)械通氣患者撤機(jī)中均有一定預(yù)測(cè)價(jià)值[10,11]。本研究結(jié)果表明撤機(jī)成功組PCT水平明顯較失敗組低，且通過(guò)繪制PCT與撤機(jī)結(jié)局的ROC曲線發(fā)現(xiàn)PCT有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。

但本研究存在一定不足，樣本量少、單中心可能導(dǎo)致PCT實(shí)驗(yàn)結(jié)果的差異，期待進(jìn)一步研究。