趙燕 雷潔 李蘇童 戴維

710003 西安，西安市中心醫(yī)院腎病科(趙燕，雷潔，李蘇童)；710068 西安，陜西省人民醫(yī)院急診外科(戴維)

對于自身免疫性疾病患者，臨床上常采用免疫抑制劑與血漿凈化技術(shù)聯(lián)合治療，其有助于提高患者生存率，改善生活質(zhì)量[1]。血液凈化療法以選擇性單雙重濾過血漿凈化為主要手段，在美國血漿透析學(xué)會(American Society for Apheresis)的診療指南中，也將其推薦為血管炎、抗腎小球基底膜抗體腎炎等多種免疫性疾病及腎移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)的治療方法[2]。近年來，人們在生活方式與居住環(huán)境中均發(fā)生改變，免疫性疾病與腎病發(fā)病率呈上升趨勢，如何有效控制免疫性疾病及腎移植急性排斥反應(yīng)成為臨床研究的重點[3-4]?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治鼋鼉赡昃驮\于西安市中心醫(yī)院的100例患者的臨床資料，比較單重濾過血漿凈化和雙重濾過血漿凈化在免疫性疾病及腎移植急性排斥反應(yīng)患者中的療效。

資料與方法

一、研究對象

本研究納入2016年4月至2018年3月就診于西安市中心醫(yī)院的免疫性疾病及腎移植急性排斥反應(yīng)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)資料齊全者；(2)自身抗體異常升高，確診為免疫性疾病或腎移植急性排斥反應(yīng)者；(3)認(rèn)知正常者；(4)對本次研究知情并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在惡性腫瘤、藥物過敏、精神障礙、其他重要器官功能障礙者；(2)不配合研究者。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)通過。研究期間無失訪。

采用隨機數(shù)字表法將入選的100例患者分為對照組和研究組，每組各50例。其中對照組男23例，女27例，年齡37～54歲，平均年齡(46.6±5.4)歲，確診疾病為急進性腎炎23例、腎移植術(shù)后急性排斥者24例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴隨出血性血小板減少性紫癜3例；研究組男24例，女26例，年齡38歲～53歲，平均年齡(46.9±5.5)歲，確診疾病為急進性腎炎22例、腎移植術(shù)后急性排斥者26例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴隨出血性血小板減少性紫癜2例。兩組患者的性別、年齡、疾病分布情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

二、方法

1.治療方法 (1)對照組進行單重濾過血漿凈化治療：設(shè)備為血液凈化裝置(JUN-55X)，血小板與凝血正常者運用低分子肝素進行抗凝，血小板低于30×109/L且凝血功能異常者運用枸櫞酸進行抗凝，進行腎穿刺活檢的患者在穿刺后7 d內(nèi)運用枸櫞酸進行抗凝治療。在置換之前，使用地塞米松5 mg進行過敏反應(yīng)預(yù)防，運用血漿分離器(旭化成OP-08)，選取2 000～3 000 mL新鮮冰凍血漿作為置換液，設(shè)定血流量為120～150 mL/min，設(shè)定血漿的分離速度為25～35 mL/min，根據(jù)患者實際情況，持續(xù)治療3～8次。在治療過程中，根據(jù)患者實際情況實施針對性免疫抑制劑等治療。

(2)研究組給予雙重濾過血漿凈化治療：設(shè)備為血液凈化裝置(JUN-55X)，血小板與凝血正常者運用低分子肝素進行抗凝，血小板低于30×109/L且凝血功能異常者運用枸櫞酸進行抗凝，進行腎穿刺活檢的患者在穿刺后7 d內(nèi)運用枸櫞酸進行抗凝。一級分離使用血漿成分分離器(旭化成EC-50W)，二級分離使用血漿成分分離器(旭化成EC-30W)，結(jié)合患者的白蛋白、血壓情況，給予10～20 g血白蛋白，設(shè)定血流量為120～150 mL/min，棄漿量為350～550 mL，設(shè)定一級分離的血漿分離速度為25～35 mL/min。根據(jù)患者實際情況，持續(xù)治療3～8次。在治療過程中，根據(jù)患者實際情況實施針對性免疫抑制劑等治療。

2.資料收集 收集兩組患者疾病預(yù)后情況、不良反應(yīng)、治療費用等資料，并檢測兩組患者血漿免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)、免疫球蛋白A(immunoglobulin A，IgA)、免疫球蛋白M(immunoglobulin M，IgM)、抗腎小球基底膜抗體(anti-glomerular basement membrane，anti-GBM)、抗髓過氧化物酶抗體(anti-myeloperoxidase，anti-KSZ)水平，進行對比分析。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

表1 兩組患者治療前后的免疫球蛋白水平比較(g/L)

結(jié) 果

一、兩組患者免疫球蛋白水平比較

如表1所示，研究組治療后的血漿IgG水平低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

二、兩組患者治療情況比較

如表2所示，研究組患者住院時間、治療費用均少于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療情況比較

三、兩組患者治療后的預(yù)后情況分析

如表3所示，研究組治療后患者腎功能恢復(fù)率顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

四、兩組患者治療后anti-KSZ、anti-GBM水平比較

如表4所示，研究組治療后的anti-GBM水平低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者治療后anti-KSZ、anti-GBM水平比較(RU/mL)

五、兩組患者不良反應(yīng)調(diào)查結(jié)果分析

如表5所示，研究組不良反應(yīng)(皮疹、血壓下降、手足發(fā)麻)發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組患者不良反應(yīng)調(diào)查結(jié)果分析[(例)%]

討 論

血漿置換是引出全血至體外，并將細胞與血漿成分分離[6]，按照相同速度使用白蛋白溶液、新鮮血漿等對分離血漿進行替換，向機體內(nèi)輸入，達到清除致病物質(zhì)，減輕病理損傷為目的[7-9]，為臨床血液凈化療法之一，廣泛應(yīng)用于難治性自身免疫疾病、急進性腎炎等疾病的治療。血漿置換包括單重濾過血漿凈化與雙重濾過血漿凈化。有研究指出，單重濾過血漿凈化中有大量異體血漿輸注，極易引發(fā)多種輸血并發(fā)癥，同時受到血漿來源的影響，臨床實施則會受到限制[10]。雙重濾過血漿凈化是經(jīng)過一級膜分離血漿與血細胞以后，再實施二級膜成分分離，根據(jù)分子量差異將大分子物質(zhì)丟棄，小分子物質(zhì)與血細胞一起輸回機體，使得血漿內(nèi)白蛋白、部分凝血因子等小分子成分得到保留，大大減少甚至不需要進行異體血漿的額外補充[11-13]。近年來，血漿置換在臨床應(yīng)用逐漸增多，有研究指出，單雙重濾過血漿凈化在重癥自身免疫性疾病中具有顯著療效，且兩者療效相當(dāng)，風(fēng)險與并發(fā)癥均小，安全性高[14]。

分離器型號的選擇是由致病物質(zhì)而確定，包括分子截留量、分離器孔徑、分子量等，將一級分離器選為血漿分離器，膜孔徑較大，可使大多數(shù)白蛋白以及部分IgG、IgA、IgM濾過，主要清除大分子蛋白物質(zhì)，如IgM、低密度脂蛋白等[15]；二級分離器選擇血漿成分分離器，孔徑較小，可清除中等分子量蛋白，如各種IgG抗體等。采用一級血漿分離器與二級血漿成分分離器組合方式極易引發(fā)纖維蛋白原下降，而此現(xiàn)象不利于行腎移植或者腎穿手術(shù)患者[16]。因此，為了促進物質(zhì)清除選擇性提高，以及減少凝血因子下降而產(chǎn)生出血風(fēng)險，在雙膜血漿治療中，應(yīng)用旭化成EC-50W與旭化成EC-30W的組合方式，即不同孔徑血漿成分分離器實施一級分離與二級分離，此方法主要清除IgG，但對IgM與IgA無明顯影響[17]。研究結(jié)果可見，治療后的血漿IgA、IgM與治療前無顯著性差異，而治療后的血漿IgG顯著低于治療前，證實了該結(jié)論。

此外，本研究結(jié)顯示，研究組治療后的血漿IgG低于對照組，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，研究組患者住院時間、治療費用均優(yōu)于對照組，研究組腎功能恢復(fù)率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，免疫性疾病及腎移植急性排斥反應(yīng)患者實施選擇性雙膜血漿置換，有效改善血液免疫球蛋白IgG與anti-GBM抗體水平，縮短治療時間，提高治療有效率，降低不良反應(yīng)，治療效果顯著。