任春霖 陳志勇

房性并行心律(atrial parasystolic rhythm,APSR)是指心房?jī)?nèi)的異位興奮灶自律性增強(qiáng)，與竇性心律相互競(jìng)爭(zhēng)、相互干擾，共同或交替控制心房所引起的一種主動(dòng)性心律失常，多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者，也可見于正常人。APSR的顯著心電圖特征如下：① 出現(xiàn)聯(lián)律間期不固定的頻發(fā)性房早；② 相鄰的房早之間成倍數(shù)關(guān)系(由于異位興奮灶自律性有變異性，房早之間的倍數(shù)關(guān)系并不容易測(cè)出)；③ 有時(shí)可見房性融合波。臨床上APSR并非少見，但早搏性并行心律易與早搏及多源性早搏相混淆，即使在動(dòng)態(tài)心電圖這樣的長(zhǎng)時(shí)程心電數(shù)據(jù)中，對(duì)并行心律的識(shí)別也十分有限[1]。多源性房性早搏(frequent atrial premature beats,FAPB)的P′波多變，聯(lián)律間期不等，這些特點(diǎn)使FAPB與APSR難以鑒別。心電散點(diǎn)圖以非線性的技術(shù)方法處理海量的動(dòng)態(tài)心電圖(dynamic ECG,DCG)數(shù)據(jù)[2]，特征各異的心電散點(diǎn)圖表達(dá)著心律失常不同的電生理機(jī)制。它不僅是描述心律失常的簡(jiǎn)潔語言，也是快速分析DCG的高效工具[3]，在心律失常診斷方面有著不可替代的優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)代計(jì)算機(jī)可以從24 h趨勢(shì)圖選取1 h RR-Lorenz散點(diǎn)圖放大,然后根據(jù)散點(diǎn)密集、虛實(shí)及分層現(xiàn)象來判斷心律的性質(zhì)[4]。APSR的散點(diǎn)圖特征類似于室性并行心律[5-6]。關(guān)于心電散點(diǎn)圖在FAPB和APSR中的診斷價(jià)值報(bào)道甚少,基于此，本文選擇了經(jīng)DCG診斷的594例頻發(fā)房性早搏患者作為研究對(duì)象，通過對(duì)比DCG傳統(tǒng)分析方法和RR-Lorenz散點(diǎn)圖分析法，探討RR-Lorenz散點(diǎn)圖在FAPB、APSR中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月至2017年7月在武漢科技大學(xué)漢陽(yáng)醫(yī)院門診、住院患者DCG診斷為頻發(fā)房性早搏的病例共594例，其中男319例，女275例，年齡21～84(61±9)歲?；颊咴l(fā)病：器質(zhì)性心臟病323例 (54.4%)，其中冠心病68例(21.1%)，高血壓88例(27.2%)，肺源性心臟病19例(5.8%)；無器質(zhì)性心臟病271例(45.6%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 24 h房性早搏總數(shù)≥720 次(平均每小時(shí)≥30 次)的頻發(fā)房早。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 同時(shí)存在心房與交界區(qū)或心室2類心律失常圖形；② 同時(shí)存在早搏、陣發(fā)性房顫、房撲、多源性早搏、并行心律中2類以上心律失常的病例數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)采集 采用百慧醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的DCG記錄盒?；颊甙闯Ｒ?guī)于清晨08：00佩帶，75%酒精皮膚去污去脂。將肢體導(dǎo)聯(lián)放置軀干，胸導(dǎo)聯(lián)與常規(guī)心電圖V1～V6導(dǎo)聯(lián)位置相同。連續(xù)檢測(cè)24 h(去除偽差和干擾后有效連續(xù)記錄>22 h)。

1.2.2 資料分析 24 h后將獲得的12導(dǎo)聯(lián)同步心電信息全部輸入DCG分析系統(tǒng)，應(yīng)用其配套分析軟件及搭載的心電散點(diǎn)圖分析系統(tǒng)進(jìn)行分析(如房早的形態(tài)、聯(lián)律間期、時(shí)間分布等)。所有病例均由2位DCG專業(yè)技術(shù)人員,分別用傳統(tǒng)分析法、RR-Lorenz散點(diǎn)圖圖形特征分析法進(jìn)行系統(tǒng)分析，編輯校正后由計(jì)算機(jī)打印分析結(jié)果。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)P波形態(tài)的不同分為單源、多源早搏，融合波、未下傳房早以及與主導(dǎo)心律成組出現(xiàn)的二聯(lián)律，三聯(lián)律、早搏性并行心律、房速、心室內(nèi)差異傳導(dǎo)的房早[7]；APSR的診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型APSR的早搏聯(lián)律間期不固定，相差80 ms以上；房性異位間期相等或相互存在倍數(shù)或最大公約數(shù)；常有房性融合波。不典型的或變異性APSR的診斷按文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)[7]。RR-Lorenz散點(diǎn)圖診斷標(biāo)準(zhǔn)中，房性早搏在RR-Lorenz散點(diǎn)圖中呈現(xiàn)三分布或四分布圖形[8-10]，APSR診斷標(biāo)準(zhǔn)參照[8-11]：① 24 h RR-Lorenz散點(diǎn)圖呈倒“Y字形”或以45°線對(duì)稱分布的“三角形”、“大鷹形”、“蝴蝶形”、“三輪風(fēng)車形”等多種形態(tài)，但1 h的RR-Lorenz散點(diǎn)圖中呈現(xiàn)倒“Y字形”；② DCG中逆向回放可見PP間期不等，差值可達(dá)0.12 s，PP間期也可相等或呈倍數(shù)關(guān)系，可見房性融合波等特點(diǎn)。

1.2.4 分組依據(jù) 根據(jù)采用的分析方法不同，將DCG按照傳統(tǒng)分析法分為A組，按照RR-Lorenz散點(diǎn)圖圖形特征分析法分為B組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 房性心律失常

2種分析法對(duì)房性心律失常的檢出情況見表1。24 h總心搏數(shù)，二、三聯(lián)律，房速，房早伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)總發(fā)生次數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，而早搏總數(shù)、未下傳房早、APSR和FAPB差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

2.2 APSR和FAPB

2種分析法確診的APSR和FAPB基本情況比較見表2。在年齡和性別方面兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；APSR、FAPB的診斷檢出率和早搏總數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2種分析法確診的APSR和FAPB的心電現(xiàn)象比較見表3。在心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、融合波、未下傳診斷方面，RR-Lorenz散點(diǎn)圖的診斷檢出率明顯增高(P<0.05)。

表1 2種分析法對(duì)房性心律失常的檢出情況比較Tab.1 Comparison of two analysis methods in detecting arrhythmia

表2 2種分析法確診的APSR、FAPB的基本情況比較 n(%)

Tab.3ComparisonofECGphenomenaofAPSRandFAPBdiagnosedbytwoanalyticalmethods

項(xiàng)目APSRFAPBA組B組t值P值A(chǔ)組B組t值P值室內(nèi)差傳/次388±165736±1295.3040.01389±154905±1317.1360.010房速/陣173±45169±470.6620.681168±15175±120.2810.882融合波/次420±185480±1623.8700.044345±124482±1347.5000.010二、三聯(lián)律/次864±241863±2550.5940.791987±452995±5340.6250.542未下傳/次1020±1951327±1914.8070.0281009±1121283±1434.3940.036

3 討論

房性早搏起源于心房異位提前的心臟搏動(dòng)，在人群中十分普遍[12]，是臨床發(fā)生率最高的心律失常[13]。DCG作為無創(chuàng)、價(jià)廉、簡(jiǎn)便、易行的檢查方法，對(duì)于心律失常的診斷敏感度較高，不易漏診[14]。DCG傳統(tǒng)分析心律失常的方法包括計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)分析、自動(dòng)識(shí)別、圖形模版歸類、人機(jī)對(duì)話進(jìn)行人工修改等，因而實(shí)際操作過程中，人為因素很多，當(dāng)早搏數(shù)量較多、P波振幅低(可能埋在其他波形之中)、頻發(fā)FAPB、存在成對(duì)房性早搏、短陣房性心動(dòng)過速及未下傳房性早搏時(shí)，由于早搏形式多樣，使得RR間期的變化復(fù)雜，修改難度增大，無法全面細(xì)致分析，再加上DCG在分析心律失常時(shí)，是利用RR間期、R波形態(tài)進(jìn)行，而對(duì)P波的形態(tài)無法正確識(shí)別和分析，也就無法真實(shí)反映心電圖全貌。房性早搏RR-Lorenz散點(diǎn)圖比較復(fù)雜，多為4～8分布圖形，包括主點(diǎn)、房早前點(diǎn)、后點(diǎn)、二聯(lián)律點(diǎn)、房早未下傳前點(diǎn)、未下傳和未下傳二聯(lián)律點(diǎn)等多個(gè)點(diǎn)集分布。也有學(xué)者分析230例室上性早搏散點(diǎn)圖特征，多呈簡(jiǎn)單三分布或四分布[15]。早搏性并行心律易與多源性早搏相混淆，即使在DCG這樣的長(zhǎng)時(shí)程心電數(shù)據(jù)中，對(duì)并行心律的識(shí)別也十分有限,而在RR-Lorenz散點(diǎn)圖中，零散甚至零星分布的并行心搏均可被疊加收集，形成海量數(shù)據(jù)的特征性圖形。APSR散點(diǎn)圖特征類似于室性并行心律[5-6]。景永明等[16]曾用《幾何畫板》模擬多種房早的RR-Lorenz圖，分析了24 h DCG上多種頻發(fā)房性早搏RR-Lorenz散點(diǎn)圖特征，為臨床分析頻發(fā)房早提供了參考。并行心律有特定的RR系列模式，反映在心電散點(diǎn)圖上是呈“倒Y字”圖形[17]、部分病例呈現(xiàn)“三角形”、“大鷹形”、“蝴蝶形”、“三輪風(fēng)車形”[8]，當(dāng)有傳出阻滯時(shí)，并行心律可以表現(xiàn)為間歇性，甚至成為潛伏性的，間歇性并行心律DCG檢查不一定都能發(fā)現(xiàn)，分時(shí)段RR-Lorenz散點(diǎn)圖有倒“Y字形”者，也要考慮并行心律的存在[18]。因此快速分析任一1 h的RR-Lorenz散點(diǎn)圖中呈現(xiàn)倒“Y字形”，能幫助正確快速診斷APSR。本研究通過RR-Lorenz散點(diǎn)圖對(duì)594例DCG診斷為頻發(fā)房性早搏病例進(jìn)行分析，符合“倒Y字”圖形54例、“三角形” 10例、“大鷹形”4例、“蝴蝶形” 2例，診斷APSR共70例，而這594例中DCG傳統(tǒng)方法診斷APSR共53例，在APSR診斷方面，Lorenz散點(diǎn)圖明顯優(yōu)于傳統(tǒng)診斷方法(χ2=4.629，P=0.032)。APSR和FAPB都會(huì)出現(xiàn)晚發(fā)房早，由于聯(lián)律間期與竇律間期相近，并可反復(fù)出現(xiàn)，DCG早搏的提前量未達(dá)到模版設(shè)定的值，部分晚發(fā)房早用傳統(tǒng)方法很難判定，此時(shí)RR-Lorenz散點(diǎn)圖就能明確診斷。本資料顯示，2種方法得出的早搏總數(shù)存在明顯差異(t=9.263，P=0.018)。FAPB和APSR的心電圖表現(xiàn)有許多相似之處，如律間期不等、P波形態(tài)不一、可見融合波，導(dǎo)致APSR被誤診為FAPB。在本資料中，2種方法對(duì)FAPB的診斷出現(xiàn)明顯差異(χ2=4.939，P=0.026)，而FAPB的RR-Lorenz散點(diǎn)圖，有其自身的特點(diǎn)，如出現(xiàn)“彌散形”，分解模糊，形成不規(guī)則形態(tài)，邊緣不清[19]。未下傳的房早在傳統(tǒng)的分析方法中很容易誤診為竇不齊或竇緩。楊澤福等[19]提供了在RR-Lorenz散點(diǎn)圖中房性早搏未下傳的典型圖形特征。在本資料中，2種分析方法對(duì)未下傳的房早診斷也有顯著差異(t=5.28，P=0.022)。由此可見RR-Lorenz散點(diǎn)圖彌補(bǔ)了傳統(tǒng)方法對(duì)FAPB和APSR鑒別診斷的不足之處，同時(shí)也對(duì)早搏總數(shù)、未下傳的房早有較全面的診斷。

另外，本文還對(duì)RR-Lorenz散點(diǎn)圖確診的APSR和FAPB進(jìn)行進(jìn)一步分析，結(jié)果顯示在房早伴有心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、室性融合波、未下傳的房早診斷方面，RR-Lorenz散點(diǎn)圖的診斷明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的診斷方法(P<0.05)。

總之，頻發(fā)FAPB和APSR時(shí)，由于早搏形式多樣，使得RR間期的變化復(fù)雜，因此其心電圖的變化也趨向于多樣化，但心電散點(diǎn)圖用形態(tài)學(xué)的方式從另一角度表現(xiàn)了特異性極強(qiáng)的圖像改變，有助于從新的層面理解激動(dòng)起源、速率、傳導(dǎo)狀態(tài)，使我們?cè)诜治鲱l發(fā)FAPB和APSR時(shí)，又多了一項(xiàng)有力的方法。心電圖醫(yī)師通過多看一些散點(diǎn)圖形，掌握其變化特征，有利于快速鑒別診斷頻發(fā)FAPB、APSR，從而提高FAPB、APSR的診斷準(zhǔn)確率。