李晶偉，艾美梅

(空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院急診科，西安 710032)

急性呼吸衰竭是臨床危重癥患者常見的致命性綜合征，主要分為Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭。急性呼吸衰竭患者肺毛細血管壓力升高，血管通透性增加，血管內(nèi)血漿向外滲出，液體潴留在肺泡內(nèi)，致使肺間質(zhì)水腫，氣體交換受損，血流與通氣比例失衡，誘發(fā)低氧血癥，若不能及時進行高效的干預(yù)治療，隨著病情進展，侵及呼吸肌，痰液分泌量增加，最終發(fā)展為Ⅱ型呼吸衰竭[1-2]。為保障生命安全，為后續(xù)治療爭取時機，臨床治療除迅速排除病因，幫助機體恢復(fù)正常呼吸功能外，還需根據(jù)個體病情嚴重程度選擇合適的氧療方式，如普通面罩吸氧、無創(chuàng)機械通氣、高流量氧療系統(tǒng)等，對于因某些特殊原因?qū)е律鲜龃胧o法及時開展或治療不理想的危重急性呼吸衰竭患者，需及時建立人工氣道，實施呼吸支持技術(shù)，以改善患者缺氧狀態(tài)，建立正常呼吸系統(tǒng)[3-4]?，F(xiàn)就急性呼吸衰竭的急救策略予以綜述，旨在指導(dǎo)臨床急救醫(yī)護人員規(guī)范化治療急性呼吸衰竭。

1 急性呼吸衰竭概述

急性呼吸衰竭是危重癥病房與急診的常見疾病之一，可因缺氧、二氧化碳潴留導(dǎo)致心、腦、腎等重要臟器功能受損[5]。以下原因可導(dǎo)致急性呼吸衰竭：①肺自身或肺部循環(huán)障礙，肺間質(zhì)肺泡彌散功能下降；②呼吸泵功能紊亂，肺自身生理功能正常，但因脊髓神經(jīng)、胸廓胸膜等疾病導(dǎo)致呼吸運動受限或驅(qū)動力不足，造成呼吸衰竭；③肺動、靜脈間短路開放，通氣與血流平衡受損，肺靜脈血氧含量下降，無法在肺內(nèi)進行氧合；④支氣管痙攣、氣道阻塞導(dǎo)致二氧化碳輸出障礙。臨床急性呼吸衰竭患者常存在多種混合障礙，鑒于此，急救時應(yīng)在積極消除病因的基礎(chǔ)上給予行之有效的緊急救治方案[6-7]。

2 急性呼吸衰竭的急救治療方法

2.1藥物治療

2.1.1糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過敏、抗休克等作用，在急性呼吸衰竭患者中應(yīng)用的頻率較高，但在使用時應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證[8]。針對低氧血癥重癥患者，如呼吸衰竭合并休克、哮喘持續(xù)狀態(tài)等，宜采取大劑量沖擊療法治療，一旦顯效應(yīng)立即減少劑量，對于急性呼吸衰竭患者首要提倡呼吸道器官插管給藥[9]。病理狀態(tài)下，內(nèi)源性一氧化氮生成過多，導(dǎo)致呼吸道水平升高，血管通透性增加，黏膜充血嚴重，給予吸入性地塞米松治療可使支氣管上皮細胞誘導(dǎo)型一氧化氮合酶合成受阻，繼而降低呼吸道內(nèi)一氧化氮水平[10]。地塞米松經(jīng)氣道給藥可有效提高肺順應(yīng)性，降低氣道壓力，增高動脈氧分壓，最終達到改善機體呼吸功能的目的。此外，局部給予糖皮質(zhì)激素亦可達到降低毛細血管通透性、保護細胞膜穩(wěn)定的目的，還可避免因大劑量使用激素而產(chǎn)生的不良反應(yīng)[11]。

2.1.2血管擴張劑與支氣管擴張劑 支氣管擴張劑以茶堿類、酚妥拉明、硫酸鎂制劑、硝酸鹽制劑為主，該類藥物在改善心肺血氧供應(yīng)方面效果顯著[12]。陳幼芬等[13]的研究納入120例急性呼吸衰竭患兒，其中對照組患兒給予尼可剎米靜脈滴注治療，觀察組患兒給予尼可剎米+納洛酮+氨茶堿聯(lián)合靜脈滴注治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，觀察組患兒臨床療效顯著，血氣指標(酸堿度、動脈血氧分壓、動脈血二氧化碳分壓、動脈血氧飽和度等)參數(shù)水平均較佳，且不良反應(yīng)較少。該研究認為，納洛酮與氨茶堿聯(lián)合治療小兒急性呼吸衰竭療效顯著，且具有較高的安全性。使用血管擴張劑與支氣管擴張劑治療急性呼吸衰竭時應(yīng)嚴密監(jiān)測機體的血壓和心率，防止血壓下降過快而導(dǎo)致患者心率波動幅度較大。

2.2體外膜肺治療 搶救急性呼吸衰竭的首要任務(wù)是糾正機體低氧血癥。急救過程中，若病情進展合并心血管功能下降，為維持機體氣體交換，避免氣道高壓與過度通氣，經(jīng)常規(guī)治療無效者，可選擇體外膜肺氧合技術(shù)[14]。體外膜肺氧合技術(shù)亦稱體外生命支持，是將靜脈血引流到儲血罐內(nèi)，再由機械泵將引流出的靜脈血泵至氧合器進行氧合，排除二氧化碳并加溫，最后經(jīng)由另一條通道回輸至機體的過程[15]。在此過程中，體外膜肺可暫時代替肺臟功能，糾正低氧血癥，提升組織攝氧率，緩解心肺負荷，為疾病治療與臟器功能恢復(fù)爭取時間。閆鋼風等[16]采用問卷調(diào)查的方式回顧性分析我國兒科重癥監(jiān)護病房體外膜肺氧合技術(shù)的治療情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，嚴重心肺功能衰竭患兒開展體外膜肺氧合治療可顯著改善患兒預(yù)后，對臨床危重癥學具有較高的價值。體外膜肺治療的適應(yīng)證及介入時機均是保障治療效果的關(guān)鍵，介入過晚易錯失最佳搶救時點，而介入過早在增加并發(fā)癥發(fā)生風險的同時也增加醫(yī)療費用，造成資源浪費。目前，針對體外膜肺治療的時機尚未明確，建議各醫(yī)院在開展體外膜肺治療時應(yīng)以患者良好預(yù)后為目標，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療中心與患病個體情況，權(quán)衡利弊，選擇最佳的治療時機，保障患者利益最大化[17]。體外膜肺氧合技術(shù)為臨床重癥急性呼吸衰竭患者提供高效的生命支持，是危重癥醫(yī)學重要的生命支持技術(shù)，但因操作繁瑣、價格高昂、技術(shù)限制，體外膜肺氧合技術(shù)在臨床的應(yīng)用存在一定的局限，相信隨著醫(yī)學不斷發(fā)展、進步，體外膜肺氧合技術(shù)將為急性呼吸衰竭患者帶來更多獲益[18]。

2.3液體通氣 液體通氣主要通過以下機制發(fā)揮作用：①降低肺泡表面張力，急性呼吸衰竭的主要病理基礎(chǔ)是微血管通透性損傷、彌散性肺損傷等，其中肺泡表面張力增加是導(dǎo)致氣體交換障礙的主要原因，將預(yù)充氧及預(yù)熱的全氟化碳液灌注入肺后可顯著降低肺泡表面張力，利于萎縮的肺泡恢復(fù)；②促進二氧化碳排出，改善通氣，全氟化碳液可有效改善肺的順應(yīng)性，在降低肺部阻力的同時，幫助二氧化碳排出；③改善換氣，提高肺攝氧能力，相較于水，全氟化碳液對氧的溶解度較高，采用液體通氣治療，全氟化碳液可向肺毛細血管網(wǎng)提供充足的氧[19-20]。

2.4纖維支氣管鏡肺泡灌洗 纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)在重癥肺炎合并呼吸衰竭患者的治療中具有明顯優(yōu)勢：①利于清除呼吸道內(nèi)分泌物；②利于稀釋支氣管內(nèi)分泌物，增強對局部黏膜的刺激，促進咳嗽應(yīng)激反射及分泌物排出；③通過纖維支氣管鏡實施肺泡灌洗術(shù)可直視病灶，便于徹底清除分泌物；④直視下局部直接用藥(抗菌藥、激素、解痙灌洗液等)利于改善呼吸道水腫，提高抗炎和殺菌效果；⑤利于直接抽取痰標本，為抗生素的應(yīng)用提供依據(jù)[21-22]。鄭巖等[23]將80例慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者隨機分為對照組與觀察組，對照組給予常規(guī)治療+無創(chuàng)正壓通氣治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合支氣管肺泡灌洗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，觀察組血氧分壓升高，動脈血二氧化碳分壓降低，可見無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合支氣管肺泡沖洗在改善機體通氣功能方面效果顯著，安全性更高。

2.5一氧化氮吸入治療 當發(fā)生急性呼吸衰竭時，肺部血管長時間痙攣致使通氣-灌流障礙，常用的治療方法無法有效改善臨床癥狀，而吸入一氧化氮因具有擴張支氣管、改善肺氧合的作用而成為急救的新技術(shù)[24]。吸入一氧化氮在不影響體循環(huán)狀態(tài)的情況下能有效降低肺動脈壓、糾正通氣/灌流失調(diào)，機制主要為：①一氧化氮可選擇性結(jié)合血紅蛋白內(nèi)的鐵離子，進入機體后，短時間彌散至肺泡內(nèi)皮細胞，直達血管平滑肌，鳥苷酸環(huán)化酶因受刺激而產(chǎn)生環(huán)鳥苷酸，致使鈣離子向內(nèi)流通，最終舒張肺血管；②一氧化氮進入血循環(huán)后，血紅蛋白因與其結(jié)合而滅活，因此并不會對機體體循環(huán)產(chǎn)生負面影響[25-26]。李玲和薛梅[27]在研究中給予對照組嚴重呼吸衰竭患兒高頻振蕩通氣治療，觀察組給予高頻振蕩通氣聯(lián)合一氧化氮吸入治療，結(jié)果顯示，觀察組機械通氣時間較短，病死率較低，可見高頻振蕩模式聯(lián)合一氧化氮吸入可顯著改善氧合功能，縮短機械通氣時間，降低病死率。

2.6呼吸支持技術(shù) 呼吸支持技術(shù)是針對不同原因?qū)е碌暮粑δ苷系K的治療技術(shù)，包括機械通氣技術(shù)、氧氣治療、氣道凈化、人工氣道建立及管理等，呼吸支持技術(shù)具有如下特點：①包括諸多技術(shù)操作的非藥物治療；②使用范圍廣，是急診學科、危重癥學科、呼吸科等領(lǐng)域的主要治療技術(shù)；③呼吸支持技術(shù)實施的關(guān)鍵取決于專業(yè)的醫(yī)護團隊[28]。

2.6.1經(jīng)鼻高流量氧氣濕化治療 經(jīng)鼻高流量氧氣濕化治療是廣泛應(yīng)用于臨床的新型氧療方式，其無創(chuàng)，且在降低機體呼吸頻率、糾正呼吸窘迫、氧合等方面作用顯著[29]。經(jīng)鼻高流量氧氣濕化治療可為機體提供所需的氧濃度及氧流量，同時保障氧氣的相對濕度，該種治療方式不僅在成人患者中具有顯著療效，也適用于部分兒童、新生兒[30]。經(jīng)鼻高流量氧氣濕化治療技術(shù)的生理學效應(yīng)主要表現(xiàn)為：①動態(tài)的低水平呼氣末正壓通氣效應(yīng)；②沖刷生理無效腔；③供應(yīng)溫濕化效應(yīng)；④提供穩(wěn)定、精確的氧濃度；⑤降低上呼吸道阻力；⑥減少機體能量消耗[31]。黃桃等[32]分別給予41例急性低氧性呼吸衰竭患者面罩法給氧治療、無創(chuàng)正壓通氣治療及經(jīng)鼻高流量氧氣濕化治療，通過對比治療前、治療2 h后的相關(guān)指標發(fā)現(xiàn)，采用經(jīng)鼻高流量氧氣濕化治療患者的氧分壓較高，自主感覺舒適度較好，可見經(jīng)鼻高流量氧氣濕化治療對急性低氧性患者效果較為理想。

經(jīng)鼻高流量氧氣濕化治療的臨床療效雖然確切，但仍不可忽視其局限性。治療前應(yīng)準確排查患病個體的具體情況，在屬于經(jīng)鼻高流量氧氣濕化治療適應(yīng)證的前提下開展治療[33-34]。目前關(guān)于經(jīng)鼻高流量氧氣濕化治療的適應(yīng)證與禁忌證尚未統(tǒng)一，一般認為其適應(yīng)證為：①輕、中度低氧血癥患者，患者個體生命體征波動平穩(wěn)，且無氣管插管指征；②輕度通氣功能障礙，針對此類患者雖推薦行經(jīng)鼻高流量氧氣濕化治療，但仍需做好更換為緊急氣管插管或正壓通氣治療等的準備。禁忌證：①呼吸、心搏驟?；蛑囟娶裥秃粑ソ?；②中度呼吸性酸中毒高碳酸血癥；③多臟器功能不全[35-36]。

2.6.2無創(chuàng)正壓通氣治療 無創(chuàng)正壓通氣自臨床應(yīng)用以來不斷發(fā)展、完善，其治療可減少甚至無須使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑，改善患者治療時的舒適度，降低呼吸機相關(guān)性肺炎、中耳炎等并發(fā)癥的發(fā)生率[37]；此外，還可極大減少醫(yī)療費用，越來越多醫(yī)務(wù)工作者將無創(chuàng)正壓通氣應(yīng)用到危重癥患者的治療中。無創(chuàng)正壓通氣治療可顯著改善肺泡通氣與氧合功能，為其他治療爭取更多時間。但該種治療方式無法從根本上消除肺部炎癥與支氣管痙攣。鑒于此，臨床開展無創(chuàng)正壓通氣治療時，應(yīng)積極明確病因，針對病因治療，輔以解痙、抗炎、保護臟器等藥物治療[38]。張錦茹等[39]給予80例慢性阻塞性肺氣腫合并Ⅱ型呼吸衰竭患者對癥治療，其中對照組給予氨茶堿治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療，結(jié)果顯示，觀察組肺功能指標均優(yōu)于對照組，炎癥因子水平、血氣參數(shù)均降低，表明氨茶堿與無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合治療在糾正炎癥程度、血氣參數(shù)及改善呼吸功能方面具有重要意義。

在無創(chuàng)正壓通氣治療前，應(yīng)嚴格掌握操作規(guī)范、衡量適應(yīng)證、嚴密監(jiān)測生理指標，以確保治療的順利進行[37]。目前，臨床關(guān)于無創(chuàng)正壓通氣治療的適應(yīng)證與禁忌證尚無明確規(guī)定，通過整合臨床相關(guān)研究總結(jié)為：①患者意識清醒，可充分配合；②血流動力學各指標動態(tài)變化，但幅度平穩(wěn)；③無明顯氣管插管指征；④面部無急性創(chuàng)傷。實施無創(chuàng)正壓通氣治療時，醫(yī)護人員應(yīng)嚴密監(jiān)測生命體征變化，出現(xiàn)下列情況時應(yīng)立即停止無創(chuàng)正壓通氣，更換為有創(chuàng)機械通氣：①呼吸、心搏驟停；②意識模糊，自主呼吸弱，有誤吸風險；③合并嚴重腦部疾病、重要臟器功能不全；④呼吸困難進行性加重，血氣急劇下降；⑤氣道分泌物增多且排出困難[40-41]。

3 小 結(jié)

急性呼吸衰竭的臨床治療方案多樣，各種治療方案無論在危重癥學科還是急診科室均具有較高的應(yīng)用價值，每種治療方案也具有其獨特性，這表明對急性呼吸衰竭患者開展急救治療時，應(yīng)根據(jù)患者個體情況與治療目的選取最佳治療方案，旨在提高呼吸衰竭患者的臨床急救效果，同時也警示臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格掌握各種方案的禁忌證與適應(yīng)證，規(guī)范操作流程，選擇高效、科學的治療方案，以達到預(yù)期的治療效果，提高患者的整體臨床獲益。但有關(guān)體外膜肺治療、藥物治療、各種同期技術(shù)治療呼吸衰竭患者的確切價值，還需要在臨床標準可控狀態(tài)下，進行大樣本多中心的深入研究，明確各種治療方案與治療技術(shù)在急性呼吸衰竭患者急救治療中的價值，為臨床急性呼吸衰竭患者的救治提供科學參考。