牛杏果，張思森，焦憲法，郭宇紅，王小雯，李錦繡，王紅宇

（鄭州人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，鄭州 450003）

感染性休克為臨床常見危急重癥，主要是因嚴重感染過程中的病原體及其產生的毒素等積聚體內，造成機體急性微循環(huán)障礙，臨床主要表現(xiàn)為血容量不足、組織器官因灌注不足引發(fā)功能障礙等一系列復雜綜合征，易并發(fā)急性腎損傷、多臟器功能障礙綜合征、急性呼吸窘迫綜合征等，病情嚴重者直接死亡[1-3]。連續(xù)腎臟替代治療（continuoous renal replacement therapy,CRRT）為感染性休克重要治療方式，目前其適應癥已遠遠超過了腎臟替代范疇，廣泛應用于非腎臟疾病治療中，受到臨床各科醫(yī)師重視，尤其是在重癥醫(yī)學科，其可有效清除血液中代謝產物，同時具有清除體內過多炎癥介質與水的功能[4-6]。近年來，隨著中醫(yī)藥在臨床治療中的廣泛應用，其在感染性休克治療中的優(yōu)勢逐漸凸出。本研究分析參附注射液聯(lián)合CRRT治療對感染性休克患者癥狀改善及血清T 細胞亞群水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年2 月－2018 年6 月我院診治的52 例感染性休克患者，依據(jù)治療方案的不同分為對照組與研究組，各26 例。研究組，男17例，女9 例；平均年齡（54.20±14.52）歲；平均體質量指數(shù)（BMI）（22.85±3.25）kg/m2；平均白蛋白（32.29±4.41）g/L；平均急性生理與慢性健康（APACHEII）評分（21.52±1.78）分；平均器官衰竭（SOFA）評分（8.60±1.04）分；對照組，男15 例，女11 例；平均年齡（53.98±14.67）歲；平均BMI（23.10±3.41）kg/m2；平均白蛋白（32.58±4.29）g/L；平均APACHEII 評分（21.43±1.69）分；平均SOFA評分（8.45±1.02）分。2 組性別、年齡、BMI、白蛋白水平、APACHEII 評分及SOFA 評分等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。本研究符合《世界醫(yī)學會赫爾辛基宣言》[7]相關要求，并經我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：1）均符合《實用內科學》[8]中感染性休克相關診斷標準；2）年齡＞18歲；3）患者及家屬知情同意并自愿簽署承諾書。排除標準：1）嚴重心臟疾病引發(fā)心源性休克者；2）嚴重心肺疾病引起梗阻性休克者；3）嚴重顱內病變引起休克者；4）低血容量性休克者；5）存在留置動、靜脈導管禁忌者；6）過敏體質或對本研究所用藥物參附注射液存在使用禁忌癥者；7）伴有嚴重基礎疾病，無法治愈者；8）妊娠期、哺乳期女性；9）腦死亡狀態(tài)者；10）拒絕參與本研究者。

1.3 方法 2 組均按照“拯救膿毒癥運動（SSC）”制定的感染性休克治療指南（2016）進行治療，包括液體復蘇、廣譜抗生素、血管活性藥物及預防應激性潰瘍的藥物治療、機械通氣、營養(yǎng)支持、糾正酸堿及水電解質平衡等基礎治療；對照組于此基礎上予以CRRT 治療，選擇右側股靜脈、右側頸內靜脈或左側股靜脈進行穿刺置管，導管選擇Arrow 單針雙腔導管；選擇連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）模式；應用3 000 mL 含有肝素的生理鹽水預沖液預沖管路，時長30 min；選擇瑞典金寶公司提供Prismaflex 機及其配套體外循環(huán)管路、AN69 濾膜（面積0.6 m2，最大限度＜72 h）；血流量為80～200 mL/min 之間，治療劑量＞35 mL/（kg·h）；根據(jù)患者病情選擇枸緣酸抗凝、無肝素抗凝；置換液配置：25%硫酸鎂3.2 mL、生理鹽水3 000 mL、10%氯化鉀12 mL、5%碳酸氫鈉250 mL、50%葡萄糖10 mL、無菌注射液750 mL；血液進入濾器前，加入枸緣酸抗凝，進入人體后，加入鈣離子，并根據(jù)體內及濾器后血氣水平及鈣離子水平，對葡萄糖酸鈣及枸緣酸用量進行調整。研究組于對照組基礎上予以參附注射液治療，60 mL 參附注射液＋250 mL 生理鹽水，1 次/d，靜脈滴注，1 周為1個療程。

1.4 檢測方法 治療前后分別抽取5 mL 空腹肘靜脈血，3 000 r/min 離心處理，以酶聯(lián)免疫吸附實驗測定血清降鈣素原（PCT）、白介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、血乳酸（Lac）水平，試劑盒購自北京金山川科技發(fā)展有限公司；以尿素酶法檢測血尿素氮（BUN），肌氨酸氧化酶法測定血肌酐（SCr），試劑盒購自上海百蕊生物科技有限公司；雙抗體標記流式細胞分析技術測定血清T 細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）水平，試劑盒購自美國BD 公司。操作嚴格遵循試劑盒操作說明書進行。

1.5 療效判定標準 療效判定，以治療后血壓1 h 內回聲（收縮壓較治療前升高10.70 kPa 以上，舒張壓＞2.67 kPa，脈壓差＞2.67 kPa），3 h 內厥脫顯著改善（肢溫回升，脈搏有力，指壓再充盈時間在3 s 以上，尿量增加30 mL/h 以上），12 h 內病情穩(wěn)定（癥狀、血壓穩(wěn)定改善時間超過6 h）為臨床治愈；用藥后血壓3 h內回聲，厥脫12 h內改善，病情24 h內穩(wěn)定為顯效；用藥后血壓3 h 內回聲，厥脫24 h 內改善，病情48 h內穩(wěn)定為有效；未達到上述標準為無效?？傆行?（顯效＋臨床治愈＋有效）/總例數(shù)×100%[9]。

1.6 觀察指標 1）癥狀改善情況；2）治療總有效率；3）血清炎癥因子PCT、IL-10 及TNF-α 水平；4）組織灌注氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、Lac 水平；5）腎功能指標BUN、Scr 水平；6）血清T 細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）水平。

17 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 24.0 分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，t 檢驗，計數(shù)資料用n（%）表示，χ2檢驗，檢驗標準α=0.05。

2 結果

2.1 2 組癥狀改善情況比較 見表1。

表1 2 組癥狀改善情況比較（，n=26） h

表1 2 組癥狀改善情況比較（，n=26） h

注：與對照組比較，# P＜0.05

2.2 2 組臨床療效結果比較 見表2。

表2 2 組臨床療效結果比較（n=26） 例

2.3 2 組治療前后炎癥介質水平比較 見表3。

表3 2 組治療前后炎癥介質水平比較（，n=26）

表3 2 組治療前后炎癥介質水平比較（，n=26）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

2.4 2 組治療前后組織灌注指標比較 見表4。

表4 2 組治療前后組織灌注指標比較（，n=26）

表4 2 組治療前后組織灌注指標比較（，n=26）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

2.5 2 組治療前后腎功能指標比較 見表5。

表5 2 組治療前后腎功能指標比較（，n=26）

表5 2 組治療前后腎功能指標比較（，n=26）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

2.6 2 組治療前后血清T 淋巴細胞水平比較 見表6。

表6 2 組治療前后血清T 淋巴細胞水平比較（，n=26）

表6 2 組治療前后血清T 淋巴細胞水平比較（，n=26）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

3 討論

感染性休克又被稱為膿毒癥休克，是由全身性感染致使心血管功能損害為特征的臨床綜合征，若未得到及時搶救，易加重組織器官缺氧缺血，引發(fā)組織器官損傷，增加患者病死風險[10-11]。因此，積極找尋一種更為有效、安全的治療方案對感染性休克患者尤為關鍵。

CRRT是通過體外循環(huán)模式，緩慢、連續(xù)清除溶質、水的方式的總稱，特點是對重癥患者血流動力學影響較小，且對溶質及水分子的清除具有緩慢、連續(xù)及等滲特點，更加符合人體生理狀態(tài)，并可通過需要對患者液體平衡進行調整，有效管理患者容量狀態(tài)[12]。隨著CRRT 在感染性休克患者中應用越來越廣泛。有學者指出，單純應用CRRT 治療感染性休克，雖可取得一定效果，但仍存在提升空間，聯(lián)合藥物治療，對患者預后具有積極影響[13]。因此，本研究對感染性休克患者聯(lián)合采用CRRT、參附注射液治療，結果顯示治療后，研究組汗出、肢厥及紫鉗消失時間均短于對照組，治療效果優(yōu)于對照組，充分說明聯(lián)合采用CRRT、參附注射液治療感染性休克，可顯著改善患者臨床癥狀，提高治療效果。感染性休克屬中醫(yī)學“厥脫”范疇，是于各種致病因素影響下，機體陰陽失調、陽氣衰亡、陰血外脫及氣血逆亂的危急重證，中醫(yī)治療多以扶心陽、存陰津，參附湯為治療此證代表方劑，以此方精制而成的參附注射液，保留了原方中人參皂苷、烏頭堿等主要有效成分，可于休克狀態(tài)下升高血壓，調節(jié)心率，強心作用顯著，而人參皂苷可提高組織對缺氧耐受性，因此，聯(lián)合CRRT 治療感染性休克，效果更為顯著。

本研究中治療后，研究組炎癥介質（血清PCT、IL-10 及TNF-α 水平）、腎功能指標（BUN、Scr）均低于對照組，而組織灌注指標PaO2/FiO2高于對照組，Lac 低于對照組，充分說明聯(lián)合采用CRRT、參附注射液治療感染性休克，可有效降低患者炎癥介質水平，顯著改善組織灌注，促進腎功能恢復。

既往研究表明，感染性休克發(fā)生、發(fā)展及機體炎癥介質釋放過度，與失控性全身炎癥反應、免疫功能紊亂有關，特別是T 細胞介導的細胞免疫功能抑制較為嚴重，減弱機體免疫功能，主要表現(xiàn)為CD4+活性下降、CD4+/CD8+比值失調[14]。有學者指出，參附注射液對維持機體抗炎/促炎平衡具有積極作用，可雙向調節(jié)機體免疫功能紊亂[15]。本研究中研究組治療后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均高于對照組，提示對感染性休克患者采用CRRT 治療基礎上，加用參附注射液，可顯著改善患者免疫功能，與上述研究基本一致。

綜上所述，聯(lián)合采用CRRT、參附注射液治療感染性休克，可有效降低患者炎癥介質水平，顯著改善組織灌注及T 細胞亞群，促進癥狀及腎功能恢復，治療效果較為顯著。但本研究樣本量較小，還需臨床擴大樣本量，作進一步研究。