李小妞, 趙麗燕, 李香玉

(1. 延邊大學(xué)護理學(xué)院, 吉林 延吉, 133000;2. 延邊大學(xué)附屬醫(yī)院 護理部, 吉林 延吉, 133000)

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管，其尖端位置在靠近心臟的上腔靜脈遠端或卡沃-心房交界處[1]。相對于中心靜脈置管(CVC)，PICC能減少血胸和氣胸的發(fā)生率，保留時間長，發(fā)生感染率低，是中長期靜脈治療的重要給藥方式之一，主要用于腫瘤化療患者、危重患者、大面積燒傷患者等的治療[2]。一項前瞻性隊列研究表明[3]PICC 并發(fā)癥的總發(fā)生率為30.2%，平均發(fā)病時間為16.1 d。這不僅會影響著患者的治療周期、效果及生活質(zhì)量，還增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。目前，PICC置管以及后期維護基本依賴?？谱o士完成，它是靜脈?？谱o理中的重要內(nèi)容[4]。在置管中，正確判斷導(dǎo)管尖端位置、導(dǎo)管尖端相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生及出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染等一系列問題，PICC?？谱o士都無法獨立妥善處理。因此需要介入科、超聲科及放射科等多學(xué)科合作研究來解決問題。多學(xué)科團隊(MDT)已被證實在PICC置管護理中取得相應(yīng)的成效[4,5]。本研究從多學(xué)科團隊的發(fā)展現(xiàn)狀、人員分工、實踐效果、評價指標(biāo)等進行綜述,現(xiàn)將內(nèi)容報告如下。

1 MDT的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

1.1 MDT的概念及內(nèi)涵

多學(xué)科團隊(MDT)是指來自不同?？祁I(lǐng)域的醫(yī)護人員根據(jù)患者的病情和需求, 提供獨立的醫(yī)療意見以及專業(yè)的醫(yī)療服務(wù), 并且制定個性化的最佳治療方案, 使患者獲得最佳的治療和支持[6]。在英國，MDT被定義為不同學(xué)科專家在特定時間內(nèi)討論某一個特定患者的情況，并對其診斷和治療做出決策，團隊中每個醫(yī)護人員都具有獨立的貢獻[7]。在MDT團隊中，各臨床專業(yè)結(jié)合更加緊密，以患者為主體，從整體的角度看問題，通過各學(xué)科集中思維交流為患者提供最適合的治療方案，不僅實現(xiàn)醫(yī)院資源合理整合，還進一步推動多學(xué)科交叉發(fā)展[8]。

1.2 研究現(xiàn)狀

1.2.1 國外研究現(xiàn)狀： 美國20世紀(jì)70年代提出的“整合醫(yī)學(xué)”的主要表現(xiàn)形式是多學(xué)科協(xié)作, 醫(yī)學(xué)分化到再綜合的過程促進了多學(xué)科協(xié)作的發(fā)展[9]。MDT是英國新入院腫瘤患者中的必須程序[10]。英國腫瘤科醫(yī)生Calman-Hine針對英國乳腺癌患者提出MDT模式，推動了 MDT 在腫瘤治療中的發(fā)展，同時也促進了 MDT 診療模式推廣到臨床其他疾病治療中[11]。多學(xué)科團隊使乳腺癌和大腸癌患者的病死率降低, 患者診治時間縮短[12-13]。

1.2.2 國內(nèi)研究現(xiàn)狀： 80年代初，首個結(jié)直腸腫瘤多學(xué)科協(xié)作團隊在華西醫(yī)院成立[14]。近年來多學(xué)科團隊診療模式在臨床惡性腫瘤、代謝外科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)外科、耐藥菌控制方面取得一定成效[15]?，F(xiàn)如今，國內(nèi)部分大型綜合性醫(yī)院在開展多學(xué)科團隊診療的同時，逐漸向護理領(lǐng)域的多學(xué)科合作過渡[16]，具體涉及腦卒中患者[17]、食管癌手術(shù)患者[18]、老年糖尿病患者[19]護理等。

2 PICC置管患者MDT團隊人員構(gòu)成及職責(zé)

在我國，PICC置管MDT模式出現(xiàn)的較晚，相應(yīng)的團隊建立沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)。朱雁等[20]認(rèn)為PICC置管MDT團隊?wèi)?yīng)由靜脈輸液小組核心成員、血管外科醫(yī)生、超聲科醫(yī)生、介入科醫(yī)生以及放射科醫(yī)生組成。唐華英等[21]認(rèn)為由具有3年以上PICC置管資質(zhì)的靜脈治療?？谱o士、傷口護士，以及血管外科、腫瘤內(nèi)科、超聲科、影像介入科、感控科醫(yī)生各1名和藥劑師組成多學(xué)科合作PICC導(dǎo)管質(zhì)量管理小組。PICC小組成員負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)多學(xué)科會診和組織會議、患者的健康教育、動態(tài)評估導(dǎo)管情況以及并發(fā)癥的處理；超聲科醫(yī)生負(fù)責(zé)判斷是否有血栓形成及血栓形成的部位、大小、形態(tài)、血流通過情況；血管外科負(fù)責(zé)血栓處理和置管前血栓高?；颊叩念A(yù)處理；介入科負(fù)責(zé)導(dǎo)管體內(nèi)斷裂或打折的處理；放射科負(fù)責(zé)導(dǎo)管異位的處理[22]。

3 PICC置管MDT團隊的實踐效果

林熹等[23]研究表明多學(xué)科團隊合作模式能提高置管患者以及護士自身滿意度，降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥、非計劃性拔管發(fā)生風(fēng)險，為 PICC 管理和專業(yè)化發(fā)展提供了實踐經(jīng)驗和借鑒。還有學(xué)者[24]研究表明多學(xué)科團隊能提高醫(yī)院靜脈治療護理質(zhì)量，減少護士職業(yè)傷害，促進專業(yè)發(fā)展。陳雅芳等[25]研究表明多學(xué)科課程干預(yù)可以降低導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的自我護理能力和生活質(zhì)量。劉冰新等[26]研究表明多學(xué)科診療模式規(guī)范了PICC穿刺及后期維護，從而降低了導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生率。國外一項前瞻性研究[5]表明MDT模式減少了導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥帶來的潛在危險。WALZ等[27]報道在監(jiān)護病房實施MDT模式有效降低了中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率。

4 PICC置管MDT團隊的評價指標(biāo)

MDT團隊中的成員組成不同決定了其評價指標(biāo)也存在明顯差異。國內(nèi)目前還沒有比較完善的評價體系。相關(guān)學(xué)者把導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥(靜脈炎、感染、導(dǎo)管堵塞、穿刺異位率、靜脈血栓)、非計劃拔管率、一次性置管成功率、導(dǎo)管維護合格率、護理滿意度、自我管理能力、導(dǎo)管留置時間作為PICC置管多學(xué)科團隊效果評價指標(biāo)[20-21,28-29]。

5 小結(jié)

MDT團隊能夠進一步促進學(xué)科間的交流與合作，做到更好地早期評估、協(xié)助診斷和協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診，達到“一站式”服務(wù)，加快治療計劃的進展[30]。多學(xué)科團隊合作從PICC管理模式上創(chuàng)新，規(guī)范置管護理操作，而且培養(yǎng)了護理人員溝通能力及循證思維，開闊了專業(yè)視野。目前PICC置管MDT團隊運作模式還沒有統(tǒng)一的規(guī)范，主要通會診制及座談會議來進行運作，MDT團隊成員培訓(xùn)和考核沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)制度，因此需要建立相應(yīng)的規(guī)范與評價機制，提升多學(xué)科團隊質(zhì)量與效率。在醫(yī)療信息技術(shù)的發(fā)展時代，信息化平臺在MDT團隊中發(fā)揮了明顯的優(yōu)勢[12]。因此可以通過加快信息化平臺的建設(shè)來推進 MDT 的發(fā)展。目前PICC 管理方面仍有許多不足，今后加大PICC多學(xué)科團隊模式的創(chuàng)新性研究，加強理論構(gòu)建，應(yīng)是我國護理研究者需要進一步關(guān)注的問題。