曹彩霞，萬(wàn)珍，劉飛燕，呂燕，梁艷琳

(南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院，江西 南昌 330008)

血液透析是終末期腎病患者賴以生存的重要替代手段之一[1]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是慢性透析患者最常用、最可靠的血管通路，而動(dòng)靜脈內(nèi)瘺因反復(fù)穿刺，會(huì)造成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能喪失。目前對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)止血最常用的是彈力繃帶加紗布?jí)K環(huán)扎手臂壓迫止血或膠帶卷紙壓迫止血[2]。本研究分別采用氣囊式創(chuàng)口貼局部壓迫止血法、彈力繃帶加紗布?jí)K環(huán)扎手臂壓迫止血法、膠帶卷紙壓迫止血法進(jìn)行止血，對(duì)止血效果、皮下瘀血、舒適度等進(jìn)行比較。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年7月—2018年9月血管通路為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的維持性血液透析患者60 例，其中男41 例，女19 例，年齡18～70 歲。60 例患者均給予小分子肝素鈉0.6 mg/kg，透析開始時(shí)一次性靜脈注射，每周透析2～3次，每次透析4 h，每次超濾量1～3 kg，血流量220～240 mL/min，內(nèi)瘺均成熟良好，血流量充足。使用JMS 16G穿刺針，采用階梯式穿刺法。將60 例患者分為觀察組、對(duì)照1組和對(duì)照2組，每組20 例，分別采用氣囊式創(chuàng)口貼局部壓迫止血法、彈力繃帶加紗布?jí)K環(huán)扎手臂壓迫止血法、膠帶卷紙壓迫止血法，每名透析患者均連續(xù)統(tǒng)計(jì)10次止血效果，共600 例次。由專職透析護(hù)士于透析結(jié)束時(shí)按標(biāo)準(zhǔn)化操作進(jìn)行。

1.2 方法

1.2.1 氣囊式創(chuàng)口貼局部壓迫止血法

氣囊式創(chuàng)口貼中心為一圓形氣囊，未充氣平鋪時(shí)直徑為3 cm，兩側(cè)為粘貼式固定冀，使用氣囊創(chuàng)口貼進(jìn)行加壓，具體如下。第一，將氣囊中心對(duì)準(zhǔn)入血管穿刺點(diǎn)的位置(預(yù)先準(zhǔn)備好一次性20 mL注射器連接氣囊充氣接口)，一只手大拇指按壓氣囊中心于皮膚穿刺點(diǎn)正上方，另一手在拔出穿刺針的瞬間壓迫穿刺點(diǎn)，再將氣囊創(chuàng)口貼的兩冀粘貼在手臂上；第二，用注射器往氣囊中注入10～15 mL的空氣，待氣囊充起后，按壓的拇指松開，取下注射器(注意防止空氣反流)；第三，觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血，詢問(wèn)患者自我感覺(jué)適時(shí)調(diào)整充氣量并記錄，20 min后消除氣囊內(nèi)氣體(見圖1)。

1.2.2 膠帶卷紙壓迫止血法

普通創(chuàng)可貼以穿刺點(diǎn)為中心覆蓋其上，再用一塊3 cm×3 cm×2 cm(長(zhǎng)×寬×高)卷紙壓迫于穿刺點(diǎn)上，拔出穿刺針后，用拇指將卷紙塊按于穿刺點(diǎn)上5～10 min，之后用透氣膠帶適當(dāng)加壓繃緊粘貼，20 min后去除膠帶卷紙。

1.2.3 彈力繃帶加紗布?jí)K環(huán)扎手臂壓迫止血法

普通創(chuàng)可貼以穿刺點(diǎn)為中心覆蓋其上，以一塊無(wú)菌紗布折疊成3 cm×3 cm×2 cm(長(zhǎng)×寬×高)的緊致小方塊壓迫于穿刺點(diǎn)上，拔出穿刺針時(shí)，用拇指將紗布?jí)K按于穿刺點(diǎn)上5～10 min，再用彈力繃帶環(huán)扎固定，20 min后解開彈力繃帶。

圖1 氣囊創(chuàng)口貼法示意圖

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺拔針后穿刺點(diǎn)局部滲血分度

0度為無(wú)滲血；Ⅰ度為無(wú)菌紗布?jí)K外觀可見干燥血漬；Ⅱ度為無(wú)菌紗布?jí)K被血液浸透；Ⅲ度為無(wú)菌紗布?jí)K無(wú)法吸附滲出血液，滲出的血液滴灑；Ⅳ度為穿刺處滲血不止[3]。

1.3.2 患者舒適度

采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估穿刺一側(cè)肢體的疼痛、麻木、壓迫感。用一條長(zhǎng)約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，“0”分表示無(wú)不適，“10”分代表難以忍受的最劇烈的不適，囑患者根據(jù)自我感覺(jué)對(duì)不適癥狀進(jìn)行評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示，多組有序資料比較采用Ridit分析方法，分別計(jì)算各等級(jí)滲血分度的Ridit值、每組平均Ridit值及合并方差，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)兩兩檢驗(yàn)，以總體平均Ridit值恒等于0.50；多組無(wú)序資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺拔針后穿刺點(diǎn)局部滲血分度比較

觀察組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺拔針后穿刺點(diǎn)局部滲血分度優(yōu)于對(duì)照1組和對(duì)照2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

2.2 三組患者舒適度的比較

觀察組患者舒適度優(yōu)于對(duì)照1組和對(duì)照2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表1 三組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺拔針后穿刺點(diǎn)局部滲血分度比較 例次

表2 三組患者舒適度的比較 例次

2.3 三組患者皮下瘀血情況比較

觀察組患者發(fā)生皮下瘀血例數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.868 6和21.166 3，P<0.05)(見表3)。

表3 三組患者皮下瘀血情況的比較 例次

3 討 論

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺對(duì)于血液透析患者來(lái)說(shuō)是一類良好的血液循環(huán)通路，它既能夠確保足夠的血液透析流量，又能夠保證血液透析時(shí)治療的充分性[4]。如果壓迫止血的方法不恰當(dāng)，就會(huì)引發(fā)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺部位出血及皮下血腫等并發(fā)癥，從而降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命，影響患者的透析效果[5-6]。因此，選擇正確且有效的壓迫止血方法，可以降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)保證血液透析治療順利進(jìn)行有非常重要的意義。

本研究各組都是通過(guò)壓迫血管上的穿刺點(diǎn)來(lái)進(jìn)行加壓止血，從而減慢血管內(nèi)血流速度，使血小板沉積和黏附，以達(dá)到盡快止血的目的[7]。結(jié)果顯示，觀察組止血效果優(yōu)于對(duì)照組1組和對(duì)照2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

彈力繃帶環(huán)扎手臂真正作用到穿刺點(diǎn)的壓力較小，會(huì)因壓力不足而導(dǎo)致滲血、皮下血腫等。如果要想獲得較大的壓迫力來(lái)止血，彈力繃帶會(huì)扎得很緊，這樣會(huì)影響整支手臂的血液循環(huán)，出現(xiàn)患肢末端腫脹、麻木等不適癥狀，長(zhǎng)期應(yīng)用持續(xù)性靜脈高壓易形成假性動(dòng)脈瘤等內(nèi)瘺并發(fā)癥[8]。通過(guò)膠帶卷紙壓迫法來(lái)壓迫止血雖不影響整支手臂的血液循環(huán)，但由于壓迫的力度不足、壓迫力度不易掌握、壓迫點(diǎn)移位等原因，也易發(fā)生皮下滲血、皮下血腫現(xiàn)象，而且膠帶卷紙的硬度及卷紙周邊的剪切力都會(huì)影響患者的舒適度。

氣囊式創(chuàng)口貼容易固定，可有效避免人工按壓時(shí)壓迫點(diǎn)移位而導(dǎo)致的穿刺點(diǎn)出血、皮下血腫等；氣囊內(nèi)壓力可以量化，可為患者選擇適宜的加壓壓力，以最小的壓力達(dá)到止血效果；每次穿刺后止血可根據(jù)該患者平時(shí)適宜的壓力來(lái)充氣加壓，避免經(jīng)驗(yàn)不足或?qū)颊咔闆r不熟悉的護(hù)士操作時(shí)因加壓壓力不當(dāng)造成加壓過(guò)度，從而引起遠(yuǎn)端手臂腫脹不適或加壓壓力不足導(dǎo)致的出血等；充氣后的氣囊呈球形，邊緣圓潤(rùn)，柔軟妥帖，患者舒適度提高；氣囊式創(chuàng)口貼為一次性使用，避免了彈性繃帶的反復(fù)使用及不易保持清潔而引起的內(nèi)瘺感染。使用氣囊式創(chuàng)口貼止血，無(wú)需手壓穿刺口5～10 min，顯著減少了護(hù)士工作量，提高了護(hù)士的工作效率[9-10]。不足之處就是費(fèi)用高于彈力繃帶加紗布?jí)K環(huán)扎手臂壓迫止血及膠帶卷紙壓迫止血。

綜上所述，氣囊式創(chuàng)口貼止血法在止血效果、舒適度等方面明顯均優(yōu)于傳統(tǒng)止血法，可減少拔針后穿刺口的出血，保護(hù)內(nèi)瘺通道，延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命，并且提高了患者的舒適度和生活質(zhì)量，而且操作簡(jiǎn)便可行，明顯降低了臨床護(hù)理工作量。