劉廣義 涂和平 鐘 暉 施少兵

目前經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、已被醫(yī)院廣泛開展應(yīng)用。為預(yù)防術(shù)后前列腺創(chuàng)面出血，大多術(shù)者采用早期牽拉導(dǎo)尿管，讓氣囊壓迫膀胱頸口[1～2]。這種舉措可能會加重患者術(shù)后尿道、會陰部、下腹部不適感，以及膀胱痙攣等并發(fā)癥，給患者帶來許多痛苦。牽拉導(dǎo)尿管對術(shù)后預(yù)防前列腺出血起多大作用，文獻(xiàn)研究甚少。本文分析我院近五年行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)292例患者資料，采用不牽拉導(dǎo)尿管方式，與常規(guī)行牽拉導(dǎo)尿管方式比較，觀察比較兩種方法術(shù)后臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年12月-2019年6月在我院行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的292例患者臨床資料，分為A組和B組。A組（牽拉組）155例患者，B組（不牽拉組）137例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均行泌尿系彩超，尿流動(dòng)力學(xué)等檢查，前列腺增生癥診斷明確，有手術(shù)指征，無明顯手術(shù)禁忌癥；手術(shù)麻醉均為腰麻或硬膜外麻醉，術(shù)后均未使用鎮(zhèn)痛泵；術(shù)中均未行膀胱造瘺術(shù)；患者精神正常，無明顯認(rèn)知、溝通障礙。

1.2 方法 手術(shù)方式均采用經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，主要由一名高年資醫(yī)生主刀完成，手術(shù)設(shè)備均使用可連續(xù)進(jìn)出水STORZE電切鏡。術(shù)后導(dǎo)尿管氣囊均注射生理鹽水30 mL，導(dǎo)尿管型號均為F22。手術(shù)結(jié)束，A組：將導(dǎo)尿管向外牽拉，用紗布系緊于尿道外口，用力抵緊，持續(xù)1～2天。B組：盡量將導(dǎo)尿管深插入膀胱，不予外力牽拉或加用膠帶將導(dǎo)尿管固定于陰莖，阻止?fàn)坷?。術(shù)后接等滲鹽水持續(xù)沖洗膀胱。

1.3 觀察指標(biāo) ①舒適度：尿道、會陰部、下腹部不適感詢問，患者自我表述為準(zhǔn)。②嚴(yán)重出血：沖洗液持續(xù)紅色，嚴(yán)重需二次手術(shù)止血；停止膀胱沖洗時(shí)間，沖洗液持續(xù)清即停。③膀胱痙攣：突發(fā)尿性腹痛，尿道口溢尿，沖洗管路返流。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者不舒適度、膀胱痙攣、嚴(yán)重出血的比較 B組患者不舒適度、膀胱痙攣的發(fā)生率明顯低于A組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者嚴(yán)重出血程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者不舒適度、膀胱痙攣、嚴(yán)重出血的比較 例(%)

2.2 兩組患者停止膀胱沖洗時(shí)間、拔管時(shí)間的比較 兩組患者停止膀胱沖洗時(shí)間、拔管時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者停止膀胱沖洗時(shí)間、拔管時(shí)間的比較（）

表2 兩組患者停止膀胱沖洗時(shí)間、拔管時(shí)間的比較（）

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3 討 論

隨著我國人口老年化，前列腺增生癥發(fā)病率逐年上升，而經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)一直是手術(shù)治療最常用方法，較既往開放手術(shù)，其具有微創(chuàng)、療效可靠等優(yōu)點(diǎn)[3]，目前全國基層醫(yī)院已常規(guī)開展。

前列腺術(shù)后出血是其最嚴(yán)重并發(fā)癥之一。前列腺組織血管豐富，具有復(fù)雜的從狀靜脈網(wǎng)，即使花了很多功夫去止血，術(shù)后創(chuàng)面可能仍有較多滲血。一旦發(fā)生嚴(yán)重出血，非常棘手。血凝塊形成后會阻塞導(dǎo)尿管，致引流不暢，反復(fù)沖洗膀胱，加大氣囊拉導(dǎo)尿管措施[4]。保守治療無效，可能需二次進(jìn)手術(shù)室止血。前列腺增生患者一般高齡，常伴有基礎(chǔ)疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。為預(yù)防術(shù)后創(chuàng)面出血，術(shù)者術(shù)后采用各種方式牽拉導(dǎo)尿管，如紗布系緊尿道外口，膠帶牽拉于大腿，目的都在于讓氣囊壓迫膀胱頸口和前列腺窩，阻止腺窩血液流入膀胱，起到壓迫止血作用。但由于牽拉作用，膀胱及前列腺受到壓迫，伴隨術(shù)后患者出現(xiàn)不舒適，膀胱痙攣隨之增加。膀胱感覺神經(jīng)分為交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，傳導(dǎo)痛覺和牽張感覺，其主要分布于膀胱三角區(qū)、頸部、后尿道，氣囊過度刺激膀胱三角區(qū)及頸部，引起患者會陰部、尿道不舒適感，誘發(fā)膀胱痙攣[5～6]。膀胱痙攣是膀胱平滑肌或膀胱括約肌痙攣性收縮，主要表現(xiàn)為暫時(shí)性閉尿、尿性腹痛[7]。發(fā)作時(shí)膀胱區(qū)疼痛，沖洗液無法進(jìn)入膀胱或沖洗管路逆流[8]，患者痛苦難安。本文研究發(fā)現(xiàn)不牽拉導(dǎo)尿管患者不舒適度及膀胱痙攣明顯減少，牽拉與不牽拉導(dǎo)尿管在術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重出血方面并無差異。兩組患者在停止膀胱沖洗時(shí)間與拔管時(shí)間也無差異。表明牽拉導(dǎo)尿管不僅沒有達(dá)到止血效果，反而增加了患者的痛苦。熟練掌握前列腺電切、止血技術(shù)才是預(yù)防術(shù)后出血的關(guān)鍵。熟知前列腺解剖結(jié)構(gòu)，盡量將前列腺切至包膜層，避免太多殘留。前列腺切除完成后，重點(diǎn)放在膀胱頸口和前列腺5～7點(diǎn)方向，精阜周圍少量出血會導(dǎo)尿管壓迫自行停止。適當(dāng)延長止血時(shí)間，反復(fù)“地毯式”電凝止血。膀胱適當(dāng)充盈后，關(guān)閉電切沖洗液，密切觀察前列腺創(chuàng)面有明顯無活動(dòng)性出血，沖洗液很清后，方可結(jié)束手術(shù)。

綜上所述，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后不牽拉導(dǎo)尿管能夠明顯降低術(shù)后患者不舒適度，減少膀胱痙攣發(fā)生率，且未增加出血發(fā)生率及延長住院時(shí)間。如何預(yù)防術(shù)后出血，筆者認(rèn)為手術(shù)醫(yī)師對手術(shù)技巧、止血的掌握才是關(guān)鍵。