白艷玲，鄭梅玲

(山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院，山西 太原 030002)

近年來，隨著輔助生殖技術的廣泛應用及女性生育年齡的推遲，雙胎妊娠及胎兒染色體非整倍體異常的發(fā)生率逐年增加。有研究表明雙胎妊娠的染色體非整倍體發(fā)生率高于單胎妊娠[1]。長期以來，雙胎妊娠的染色體疾病產前篩查依靠孕早期超聲及孕中期血清學篩查，存在檢出率低、假陽性率高的問題。孕婦外周血胎兒游離DNA(cell-free fetal DNA，cff DNA)產前篩查的廣泛應用，也為雙胎妊娠的染色體疾病產前篩查提供了一種新方法，但雙胎妊娠孕婦已明確有染色體疾病、一年內接受異體輸血或移植手術等情況不適用這種方法?，F對如何將傳統(tǒng)篩查方法與新篩查方法有機地結合，以提高對雙胎妊娠胎兒染色體疾病的產前篩查率進行綜述，探討雙胎妊娠胎兒染色體疾病的產前篩查與診斷的方案及流程，為雙胎妊娠的產前篩查提供參考。

1雙胎妊娠的合子性及絨毛膜性的判斷

雙胎妊娠的合子性與染色體疾病的產前篩查及診斷方法的選擇有直接關系。雙胎妊娠分為單卵雙胎與異卵雙胎，單卵雙胎由一個受精卵分裂產生，因此兩個胎兒的染色體核型一致，發(fā)生染色體疾病的風險相同；異卵雙胎由不同的受精卵發(fā)育而成，因此兩個胎兒的染色體核型不同，每個胎兒有各自發(fā)生染色體疾病風險的概率。在胚胎發(fā)育中，異卵雙胎均表現雙絨毛膜雙胎，單卵雙胎約2/3為單絨毛膜雙胎，約1/3為雙絨毛膜雙胎。由于臨床上判斷合子性困難，因此多采用絨毛膜性來判斷。孕早期超聲依據雙胎的羊膜囊與胎盤結合的形態(tài)來判斷絨毛膜性，單絨毛膜雙胎表現為T字征，雙絨毛膜雙胎表現為雙峰征[2]。臨床上通過孕早期超聲診斷雙胎妊娠的絨毛膜性準確率達96%～100%，孕中期超聲診斷準確率約為80%，雙胎妊娠孕婦應盡可能完善孕早期超聲檢查以明確絨毛膜性，根據雙胎的絨毛膜性選擇產前篩查及診斷的方法。

2母親年齡與產前診斷

單卵雙胎的胎兒染色體疾病發(fā)生風險同單胎妊娠相同，雙卵雙胎的胎兒染色體疾病發(fā)生風險理論上約為單胎妊娠的2倍。我國《母嬰保健法》中規(guī)定所有超過35歲的孕婦，無論單雙胎，均建議直接行產前診斷。Meyer等(1997年)在研究雙胎妊娠的非整倍體發(fā)生風險時發(fā)現，雙胎妊娠孕婦31歲時染色體疾病的發(fā)生風險與單胎妊娠孕婦35歲時發(fā)生風險相近，建議對31歲以上雙胎妊娠孕婦行產前診斷。但在一項對雙胎妊娠的回顧性研究中發(fā)現胎兒染色體非整倍體發(fā)生率遠低于理論預測值[3]。通過輔助受孕技術妊娠的孕婦對提供介入性產前診斷建議有明顯的顧忌，且2017年加拿大婦產科學會(SOGC)關于雙胎妊娠非整倍體的產前篩查及診斷指南中已不再將35歲作為單胎妊娠提供侵入性檢查的指標，因此年齡不能作為雙胎妊娠行產前診斷的充分條件。若單獨使用年齡來篩查雙胎妊娠染色體疾病風險，檢出率不足30%，且假陽性率高，增加了許多不必要的介入性產前診斷，且孕婦的依從性低。

3孕早期超聲和血清學及聯合篩查

雙胎妊娠可在孕11～13+6周行超聲通過檢測胎兒頸項透明層厚度(nuchal translucency，NT)預測染色體疾病的風險，同時可發(fā)現嚴重的胎兒畸形及明確絨毛膜性。雙胎妊娠的NT測量參考值可參照單胎妊娠者。正常胎兒的NT<3.0mm，若NT≥3.0mm時胎兒發(fā)生染色體疾病的風險增加。雙絨毛膜雙胎可根據每個胎兒NT值預測各自的染色體疾病風險。單絨毛膜雙胎的染色體核型相同，通過取兩個胎兒NT的平均值預測染色體疾病發(fā)生的風險。2005年Bush等在研究中單獨使用NT篩查雙胎妊娠的染色體疾病風險時，假陽性控制在5%，21-三體的檢出率可達69%，聯合孕婦年齡后，檢出率可適當提高。單絨毛膜雙胎中NT的增厚還與其特有的并發(fā)癥相關，如雙胎輸血綜合征、選擇性胎兒生長受限等[4]。如果聯合其他超聲如鼻骨、靜脈導管、三尖瓣反流情況等指標，則可提高染色體疾病的檢出率。有研究表明，在超聲NT聯合孕早期血清學篩查中加入超聲鼻骨指標，可將檢出率提高約5%[5]。孕早期超聲指標篩查雙胎妊娠胎兒染色體疾病風險的明顯優(yōu)勢在于可以預測每個胎兒各自的染色體疾病發(fā)生風險。

孕早期血清指標包括人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)和妊娠相關血漿蛋白(PAPP-A)。2000年Spencer等在研究中單獨使用孕早期血清學篩查雙胎妊娠胎兒染色體疾病風險檢出率約為52%～55%，由于受雙胎絨毛膜性等因素的影響，使得檢出率較低。當在孕早期超聲時加入血清學指標篩查雙胎妊娠胎兒染色體疾病的發(fā)生風險時，可能存在掩蓋效應。2003年Wald等的研究顯示，超聲NT聯合孕早期血清學指標對21-三體的檢出率為72%(假陽性率5%)。因此雙胎妊娠在孕早期應通過超聲檢查明確絨毛膜性，聯合超聲NT、鼻骨及血清學指標等來綜合判斷染色體疾病的發(fā)生風險。

4孕中期的血清學篩查及超聲檢查

長期以來，孕中期血清學檢測一直用于篩查單胎妊娠的胎兒染色體非整倍體。雙胎妊娠孕中期血清中的甲胎蛋白(AFP)、游離β-hCG、游離雌三醇、抑制素A受多種因素影響，中國人群雙胎妊娠的風險評價參數數據庫尚未有效建立，使得通過孕中期血清學預測雙胎妊娠染色體疾病風險的效率較低。2008年Garchet-Beaudron等對雙胎妊娠的孕中期血清學檢查研究中使用年齡+AFP+游離β-hCG聯合篩查21-三體的檢出率為71%，假陽性率高達10.8%。2000年Spencer等的研究中曾使用AFP+游離β-hCG+游離雌三醇+抑制素A四聯篩查21-三體時假陽性率控制在5%，21-三體的檢出率僅為47%?？梢娫兄衅谘鍖W檢測對雙胎染色體疾病風險篩查檢出率較低，假陽性率較高。2017年加拿大婦產科學會關于雙胎妊娠非整倍體的產前篩查及診斷指南和2015年我國雙胎妊娠的管理指南均不再推薦單獨使用孕中期血清學篩查雙胎妊娠胎兒染色體疾病風險。關于使用孕早、中期整合篩查方案的研究較少，Wald等(2003年)在對雙胎妊娠的唐氏綜合征篩查研究中曾使用孕婦年齡+超聲NT+孕早、中期血清學聯合篩查方案對雙胎妊娠非整倍體綜合預測率可達80%。

孕中期超聲檢查可發(fā)現胎兒結構畸形，部分超聲軟指標也可預測胎兒染色體疾病發(fā)生的風險。雙胎妊娠中如存在輕度側腦室增寬、腸管回聲增強、輕度腎盂增寬、心室內強回聲點及頸項軟組織層增厚等時染色體疾病的發(fā)生風險增加[6]。因此可通過每種軟指標各自的似然比整合計算胎兒患染色體疾病的風險。隨著影像學檢查的進一步發(fā)展，心臟超聲可明確胎兒有無心臟畸形。有研究報道，心臟畸形與染色體核型異常有明確的相關性，胎兒存在心臟畸形特別是復雜畸形時染色體疾病發(fā)生風險增加[7]。核磁共振(MRI)對胎兒中樞神經系統(tǒng)篩查方面有明顯優(yōu)勢。孫世宇等(2019年)研究認為神經系統(tǒng)畸形與染色體異常也存在相關性，其中腦部發(fā)育異常的胎兒發(fā)生染色體疾病的概率大于神經管畸形胎兒。

5孕婦外周血胎兒游離DNA產前篩查

孕婦外周血胎兒游離DNA產前篩查是通過應用分子遺傳技術檢測孕期母體外周血中胎兒游離DNA片段，預測胎兒罹患常見染色體疾病的風險。自1997年首次發(fā)現胎兒游離DNA能夠在孕婦外周血中被檢測到，其后隨下一代測序技術的發(fā)展，于2011年開始推廣應用于臨床，用于篩查常見染色體非整倍體疾病。2007年Alberry等的研究中表明，胎兒游離DNA絕大部分來源于脫落的胎盤滋養(yǎng)層細胞，極少數來源于胎兒自生細胞，約占母體中游離DNA片段的10%左右，最早可于妊娠5周的孕婦外周血中檢測到，且隨孕周增大孕婦外周血中胎兒游離DNA濃度增加，分娩后胎兒游離DNA則快速在產婦血液中被清除。目前孕婦外周血胎兒游離DNA的檢測已廣泛應用于臨床篩查胎兒染色體非整倍體疾病的風險，其檢測時間更寬泛，于孕早期即可檢出。2016年我國孕婦外周血胎兒游離DNA產前篩查與診斷技術規(guī)范中要求檢測目標疾病為3種常見的胎兒染色體非整倍體異常：21-三體綜合征、18-三體綜合征、13-三體綜合征，檢測適宜孕周為12～22+6周。

通過孕婦外周血胎兒游離DNA篩查單胎妊娠染色體疾病風險已有成熟的研究。一項大樣本的薈萃分析顯示，孕婦外周血胎兒游離DNA篩查對21-三體綜合征、18-三體綜合征及13-三體綜合征的檢出率可分別高達99%、98%和99%，其總假陽性率低于0.13%[8]。單卵雙胎孕婦外周血胎兒游離DNA約為單胎妊娠的2倍，使用孕婦外周血胎兒游離DNA篩查染色體疾病風險的檢出率同單胎妊娠相同。異卵雙胎妊娠中，兩個胎兒向母體外周血中釋放的胎兒游離DNA量不同，如其中一胎釋放游離DNA量低于該項技術檢測時，則出現檢測失敗或者假陽性和假陰性情況。由于考慮雙胎妊娠的復雜性影響孕婦外周血胎兒游離DNA篩查的效果，以及缺乏使用孕婦外周血胎兒游離DNA篩查雙胎妊娠染色體疾病風險的大數據研究，尚未建議將孕婦外周血胎兒游離DNA檢測作為篩查雙胎妊娠染色體疾病的首選。近年來國內外關于孕婦外周血胎兒游離DNA對雙胎妊娠染色體疾病風險篩查的研究逐漸增多，其中多項研究表明在雙胎妊娠總體篩查中，21-三體綜合征篩查的特異性為100%，敏感性為99%，檢出率可達98%以上；對18-三體綜合征的特異性為100%，敏感性為85%，檢出率可達88%以上，對13-三體綜合征篩查結果次于18-三體綜合征[9-11]。孕婦外周血胎兒游離DNA產前篩查方案在篩查雙胎妊娠的染色體疾病風險時，較血清學及孕早期超聲檢查有更高的檢出率及更低的假陽性率。國外一個臨床實驗中心針對所有提交的超過3萬份多胎妊娠的樣本統(tǒng)計數據表明，孕婦外周血胎兒游離DNA產前篩查克服了傳統(tǒng)篩查的一些缺點，還能提供13-三體綜合征的篩查，可以為多胎妊娠提供準確可靠的胎兒非整倍體篩選，已超過最初的臨床驗證研究[12]。

在雙胎妊娠中使用孕婦外周血胎兒游離DNA篩查染色體疾病風險比在單胎妊娠中有較高的檢測失敗率。Sarno等[13]的研究發(fā)現，在接受輔助受孕技術的人群中使用孕婦外周血胎兒游離DNA篩查染色體疾病風險的失敗率比自然受孕的人群明顯增高，在雙胎妊娠中接受輔助受孕的人群占比較大；而Galeva等[14]在研究中使用不同孕婦外周血胎兒游離DNA檢測方法篩查并未發(fā)現輔助受孕技術與檢測失敗率有相關性。此外，還有孕產婦年齡、體重、種族、胎次和胎齡等也是引起檢測失敗的獨立因素。同單胎妊娠一樣，在雙胎妊娠使用孕婦外周血胎兒游離DNA篩查中也存在假陰性/假陽性情況，可能的原因有孕婦的母體腫瘤、母源性染色體異常、胎兒/胎盤嵌合及限制性胎盤嵌合、多胎之一胎消失等[15-17]。

雙胎妊娠孕婦有染色體疾病、一年內接受過異體輸血、移植手術、異體細胞治療等均為孕婦外周血胎兒游離DNA產前篩查禁忌癥，由于孕婦外周血中胎兒游離DNA受到了干擾，使得篩查結果假陽性率較高，因此不建議使用孕婦外周血胎兒游離DNA行產前篩查。有文獻報道，對于多胎之一胎消失及經歷減胎術后，消失的一胎會影響孕婦的部分血清學指標及孕婦外周血胎兒游離DNA，使得兩種篩查方案的篩查結果誤差較大，因此在行胎兒染色體疾病風險篩查時，不建議使用血清學及孕婦外周血胎兒游離DNA篩查[18]。

綜上所述，雙胎妊娠在孕早期應行超聲檢查判斷絨毛膜性，測量NT值、胎兒鼻骨、靜脈導管、三尖瓣反流等指標，聯合孕婦外周血胎兒游離DNA篩查雙胎妊娠胎兒染色體疾病風險。孕中期通過超聲檢查胎兒結構，結合孕婦外周血胎兒游離DNA篩查染色體疾病風險。當無法提供孕婦外周血胎兒游離DNA篩查時，需聯合超聲及血清學指標篩查胎兒染色體疾病風險。對于不適用孕婦外周血胎兒游離DNA篩查的雙胎妊娠孕婦，可采用超聲檢查+孕早、中期序貫血清學篩查。當超聲檢查發(fā)現NT、鼻骨等有異常及篩查結果為高風險時，均需提供介入性產前診斷建議?？紤]到雙胎妊娠產前篩查的復雜性，臨床工作中需重視對雙胎妊娠孕婦的篩查后咨詢。