王偉，黃建華

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 血管外科，湖南 長沙410008）

新型冠狀病毒肺炎（簡稱：新冠肺炎，novel coronavirus pneumonia，NCP）是指2019新型冠狀病毒感染導(dǎo)致的肺炎?？勺匪莸淖钤绮±?019年12月初出現(xiàn)在湖北省武漢市，后陸續(xù)發(fā)現(xiàn)的多宗病例具有華南海鮮市場暴露史，中國疾病預(yù)防控制中心（CDC）證實(shí)，這種病毒性肺炎是由一種新的冠狀病毒所導(dǎo)致[1]。隨后，2020年1月11日，世界衛(wèi)生組織（WHO）將這一病毒命名為2019新型冠狀病毒（2019-nCoV）。進(jìn)一步的流行病學(xué)發(fā)現(xiàn)，該病毒可以“人傳人”[2]。為此，國家將該病列入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并且按照甲類傳染病管理。2020年2月12日，國際病毒分類委員會（International Committee on Taxonomy of Viruses，ICTV）宣布，2019-nCov的正式分類名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）[3]。而WHO同日宣布，由這一病毒導(dǎo)致的疾病的正式名稱為COVID-19（為便于表述，本文仍沿用“新冠肺炎”這一名稱）。截止2020年2月12日18時(shí)，中國境內(nèi)已經(jīng)確診了44 763例新冠肺炎，其中1 114例死亡。

新冠肺炎由于可以持續(xù)“人傳人”[2]，已經(jīng)對我國人民的生命健康和生產(chǎn)生活構(gòu)成了極大的危害。根據(jù)鐘南山院士最新的研究發(fā)現(xiàn)：新冠肺炎中位潛伏期為3 d，但最長可達(dá)24 d[4]；這使得部分患者可以在不具有典型臨床癥狀的潛伏期來院就診血管外科普通門診，造成醫(yī)患人群暴露。事實(shí)上，來自武漢大學(xué)中南醫(yī)院的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，院內(nèi)感染新冠肺炎占到了該組138例確診病例的41.3%（57/138），其中醫(yī)務(wù)人員40人，占29%（40/138）[5]，這對臨床醫(yī)師開展臨床診療構(gòu)成了巨大的職業(yè)暴露危險(xiǎn)。而鐘南山院士的研究同時(shí)比較了新冠肺炎的非重癥和重癥患者，發(fā)現(xiàn)性別（男性），年齡，吸煙史在非重癥新冠肺炎和重癥新冠肺炎組之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[4]。眾所周知，男性、高齡、吸煙史是血管外科諸多動脈系統(tǒng)疾病的高危因素，因此，血管外科部分動脈系統(tǒng)患者一旦感染新冠肺炎，發(fā)展成重癥新冠肺炎的概率較高，由此將導(dǎo)致較高的病死率。這也給血管外科患者構(gòu)成了較大的危險(xiǎn)。

在目前疫情走向尚未完全明確的特殊時(shí)期，作為外科醫(yī)師，特別是血管外科醫(yī)師，除了嚴(yán)格遵循國家和醫(yī)院制定的新冠肺炎的防治措施，針對血管外科患者，如何在保障醫(yī)患安全的情況下實(shí)施診療活動，筆者做了以下的思考。

1 新型冠狀病毒肺炎疫情下如何應(yīng)對血管外科門診患者

隨著中國人口的老齡化，血管相關(guān)疾病的患者日益增多。但是基層醫(yī)院往往對血管疾病的認(rèn)識缺乏，診治能力有限，使得血管疾病患者來大型醫(yī)院就診的人較多，導(dǎo)致就診患者密度高，流動大，發(fā)生聚集性感染的風(fēng)險(xiǎn)高。同時(shí)，根據(jù)文獻(xiàn)[4]報(bào)道，部分患者存在較長的潛伏期，潛伏期內(nèi)其臨床癥狀不典型，這使得這些患者成為流動的“感染源”。筆者認(rèn)為，在新冠疫情下應(yīng)對血管外科門診患者，關(guān)鍵是要做好新冠肺炎患者的識別，具體可以從以下三方面入手。

首先是耐心詢問、仔細(xì)了解流行病學(xué)史。鑒別新冠肺炎和普通肺炎最重要的一點(diǎn)就是流行病學(xué)史。國家公布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》中明確[6]，此次新冠肺炎的流行病學(xué)史包括：發(fā)病前14 d內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或接觸史；發(fā)病前14 d內(nèi)與新冠肺炎感染者（核酸檢測陽性者）有接觸史；發(fā)病前14 d內(nèi)曾接觸過來自武漢市及其周邊地區(qū)，或是來自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者；聚集性發(fā)病。筆者認(rèn)為，除了對照以上流行病學(xué)史逐一耐心詢問外，還可以通過觀察患者居住信息，通過交談判斷患者方言，通過拉家常了解患者家庭成員情況等多種方式獲取有價(jià)值的信息準(zhǔn)確判讀患者的流行病學(xué)史。

其次，加強(qiáng)門診的預(yù)檢和分診極為必要。根據(jù)已有的文獻(xiàn)[4]報(bào)道，新冠肺炎患者中，發(fā)熱（87.9%）和咳嗽（67.7%）是最常見的癥狀，而腹瀉（3.7%）和嘔吐（5.0%）可見。國家公布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》中將發(fā)熱和/或呼吸道癥狀放在臨床表現(xiàn)的首位，這提示門診預(yù)檢時(shí)測量患者體溫的重要性。筆者所在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院門診已經(jīng)實(shí)施了三級預(yù)檢分診制度，每級分診均包含了體溫檢測。而解放軍總醫(yī)院則是對所有門診疑似患者進(jìn)行發(fā)熱門診排查，除體溫檢測外，肺部CT評估和血常規(guī)是重要的臨床參考，在肺部CT提示存在肺炎的情況下，必須進(jìn)行新冠咽拭子篩查。必須連續(xù)2次陰性排除新冠肺炎后，才能進(jìn)入?？铺幚怼?/p>

我們應(yīng)該看到的是，盡管體溫檢測是最主要和最重要的篩查手段，但是單純依據(jù)體溫檢測無法做到百分之百的篩查準(zhǔn)確率，事實(shí)上，遺漏的患者中可能存在所謂的“超級傳播者”，因此，應(yīng)該仔細(xì)詢問病史，如果存在用原發(fā)病不能解釋的癥狀或是體征，要警惕新冠肺炎的可能。

此外，眾所周知，控制傳染病的關(guān)鍵在于減少人員流動和接觸。對于血管外科的一些慢性疾病，合理引導(dǎo)患者的就診預(yù)期，充分利用互聯(lián)網(wǎng)的在線資源，實(shí)現(xiàn)在線就診，遠(yuǎn)程會診，可以最大限度的減少人員流動和接觸。事實(shí)上，目前互聯(lián)網(wǎng)上已經(jīng)有諸多的在線網(wǎng)站提供診療咨詢，如好大夫，平安好醫(yī)生等。筆者所在的中南大學(xué)湘雅醫(yī)院從1月25日就開通了“全病程管理-智慧在線”線上咨詢服務(wù)，截止2月9日，服務(wù)人次已經(jīng)達(dá)到10 937人次。在線就診主要提供了醫(yī)生-患者之間的直接聯(lián)系，可以解決一些相對較為簡單的疾病的就診；而對于診斷較為困難，治療較為復(fù)雜的一些血管外科疾病，則可以利用遠(yuǎn)程會診解決。遠(yuǎn)程會診提供的是醫(yī)院-醫(yī)院之間的聯(lián)系，通常在既往有協(xié)作關(guān)系的醫(yī)院之間進(jìn)行，對硬件條件具有一定的要求，提供的診療建議也更為專業(yè)。同時(shí)遠(yuǎn)程會診可以采用多學(xué)科協(xié)作（multidisciplinary team，MDT）的形式提供診療，這對于涉及多個(gè)學(xué)科的血管外科的某些疾病，例如糖尿病足等，可以邀請血管外科、內(nèi)分泌科、燒傷整形科等相關(guān)科室共同參與，為患者提供高效優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

2 新型冠狀病毒肺炎疫情下如何應(yīng)對血管外科危急重癥患者

血管外科疾病中危急重癥疾病較多，比如不穩(wěn)定型主動脈夾層、破裂型主動脈瘤、急性動脈栓塞、肺栓塞等，起病急，進(jìn)展快，病情危重。及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)，第一時(shí)間處理是能否救治成功的關(guān)鍵。在新冠病毒肺炎疫情下，各級醫(yī)院對于急診患者的收治都應(yīng)該制定了規(guī)范的流程，這包括流行病學(xué)病史的采集，有無發(fā)熱或是呼吸道癥狀。但是，血管外科諸多危重癥的急診患者可以合并發(fā)熱或是呼吸道癥狀。比如主動脈夾層假腔內(nèi)血栓形成，或是破裂型腹主動脈瘤導(dǎo)致的腹膜后血腫，都可以導(dǎo)致患者發(fā)熱[7-8]。又例如肺栓塞[9]，臨床表現(xiàn)可以為呼吸快，低氧血癥，刺激性干咳等呼吸道癥狀。如果將這類患者判斷為疑似患者，甚至依賴取樣進(jìn)行核酸檢測判斷，勢必延長術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，延誤病情。如何爭分奪秒的開展搶救，又及時(shí)準(zhǔn)確識別新冠肺炎，是值得考慮的現(xiàn)實(shí)臨床問題。

筆者認(rèn)為，結(jié)合血管外科疾病的診斷方法，應(yīng)該盡可能多的行肺部CT檢查來加速這一過程。前述的典型血管外科危重急癥，多需要行CTA檢查明確診斷。在進(jìn)行血管CTA檢查的同時(shí)行肺部的CT檢查，不增加患者的檢查時(shí)間，但是清晰的肺部CT圖像能夠?yàn)榕R床判斷是否合并新冠肺炎提供極大的幫助。事實(shí)上，在臨床實(shí)踐中，已經(jīng)有不少臨床一線醫(yī)師呼吁將肺部CT檢查作為新冠肺炎極為重要的檢測手段之一，新近的研究提示，86%的新冠肺炎患者在肺部CT中發(fā)現(xiàn)肺部呈毛玻璃改變[10-11]?？紤]到鼻咽拭子取樣核酸檢測對采樣，送檢，檢測的技術(shù)要求較高，存在一定假陰性率，且比較耗時(shí)。因而，充分利用肺部CT檢查輔助新冠肺炎診斷，加速術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，極為必要。有條件開展快速檢測病毒核酸的單位，可以考慮采取核酸檢測排查及診斷[12]。

3 如何實(shí)施血管外科手術(shù)

血管外科手術(shù)的實(shí)施，勢必會增加整個(gè)手術(shù)麻醉團(tuán)隊(duì)的暴露風(fēng)險(xiǎn)，特別是在防護(hù)措施不到位的情況下。根據(jù)之前的新聞報(bào)道，武漢協(xié)和醫(yī)院較早出現(xiàn)的醫(yī)務(wù)人員感染的病例顯示，在沒有特殊防護(hù)的情況下為新冠肺炎患者實(shí)施神經(jīng)外科手術(shù)導(dǎo)致了多名手術(shù)麻醉團(tuán)隊(duì)成員的感染。而來自武漢大學(xué)中南醫(yī)院的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在早期，醫(yī)務(wù)人員占到院內(nèi)感染新冠肺炎的70%（40/57）[5]，因此，制定嚴(yán)格規(guī)范的新型冠狀病毒感染手術(shù)管理方案，并嚴(yán)格遵照執(zhí)行極為必要。目前國內(nèi)一些大型醫(yī)院，如中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院等已經(jīng)規(guī)定對所有住院患者，無論是否有新冠肺炎風(fēng)險(xiǎn)，均采取單人單間，這樣最大限度的避免彼此潛在的感染接觸。而對于手術(shù)環(huán)節(jié)，筆者所在醫(yī)院制定了專門的手術(shù)管理方案，涵蓋了全手術(shù)流程的五個(gè)環(huán)節(jié)，值得借鑒推廣。

3.1 篩查和準(zhǔn)入

在新型冠狀病毒肺炎流行期間，嚴(yán)格控制手術(shù)數(shù)量，按照手術(shù)指征安排手術(shù)時(shí)間，非急診手術(shù)延后擇期進(jìn)行；手術(shù)科室做好手術(shù)患者新型冠狀病毒感染篩查；必要時(shí)行肺部CT檢查；若高度疑似或確診患者病情危重需緊急手術(shù)，或疑似患者來不及排查，則安排在負(fù)壓手術(shù)間進(jìn)行，在急診手術(shù)通知單上進(jìn)行備注，以提示手術(shù)室相關(guān)人員采取相應(yīng)的防護(hù)。

3.2 手術(shù)前的準(zhǔn)備

手術(shù)室一旦接到疑似或確診新型冠狀病毒感染手術(shù)通知單，嚴(yán)格按照飛沫隔離、空氣隔離和接觸隔離3種方式做好相應(yīng)準(zhǔn)備和三級防護(hù)。選擇負(fù)壓手術(shù)間實(shí)施手術(shù)，且一旦患者進(jìn)入手術(shù)間，相關(guān)手術(shù)人員均采取三級防護(hù)，避免離開手術(shù)間。

3.3 接診患者和術(shù)中防護(hù):

接患者前更換一次性床單被罩，掛飛沫和接觸隔離標(biāo)識牌在轉(zhuǎn)運(yùn)車上，接送人員穿好隔離衣、戴N95口罩、護(hù)目鏡?；颊咦邔Ｓ猛ǖ肋M(jìn)負(fù)壓手術(shù)間，不在等候區(qū)或走道停留?；颊哌M(jìn)手術(shù)間后，參與手術(shù)的醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士、洗手護(hù)士均應(yīng)采取三級防護(hù)，且不得隨意離開手術(shù)間。術(shù)中按照飛沫隔離、接觸隔離和空氣隔離要求進(jìn)行手術(shù)操作和隔離防護(hù)。術(shù)后在手術(shù)間進(jìn)行復(fù)蘇，接送人員更好隔離衣、N95口罩、護(hù)目鏡和手套和室外的巡回護(hù)士用同一輛轉(zhuǎn)運(yùn)車送患者到隔離病房。

3.4 術(shù)后終末處置

手術(shù)人員：按流程脫掉手術(shù)衣、手套、護(hù)目鏡、口罩、鞋套等，放于雙層醫(yī)療廢物袋，離開手術(shù)間，流動水下洗手和洗臉。對于手術(shù)器械、一次性物品、銳器盒貼好標(biāo)識（2019-ncoV感染），從特殊感染通道送出。對轉(zhuǎn)運(yùn)車、所有家具、物表、墻壁、地面使用1 000～2 000 mg/L的84消毒液徹底擦拭消毒；排風(fēng)口和回風(fēng)口過濾器取下，按醫(yī)療廢物處理，過濾網(wǎng)使用1 000～2 000 mg/L的84消毒液擦拭，10～30 min后取出水下沖洗?？照{(diào)凈化系統(tǒng)保持負(fù)壓狀態(tài)至少30 min以上，通知相關(guān)技術(shù)人員，按規(guī)范要求更換該手術(shù)間排風(fēng)口（天花板上的）和回風(fēng)口（墻壁下方的）過濾器。

3.5 手術(shù)人員的備案追蹤與醫(yī)學(xué)隔離

凡是參與手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)部均應(yīng)進(jìn)行登記，如疑似患者排除新型冠狀病毒感染，則解除醫(yī)學(xué)觀察隔離；如術(shù)后確診為新型冠狀病毒感染，則繼續(xù)隔離醫(yī)學(xué)觀察至14 d，觀察期間出現(xiàn)異常，及時(shí)就醫(yī)治療。

以上是新冠疫情下開展所有手術(shù)建議遵循的流程。而血管外科手術(shù)有其特點(diǎn)，目前越來越多的血管外科手術(shù)可以采用介入的方式進(jìn)行。介入手術(shù)切口暴露極小，手術(shù)時(shí)間較短，患者恢復(fù)較快，可以縮短住院周期，減少患者在院內(nèi)發(fā)生聚集性感染的概率。此外，部分介入手術(shù)可以在局麻下實(shí)施，無需全身麻醉下氣管插管，而氣管插管過程中不可避免的飛沫是導(dǎo)致圍術(shù)期麻醉醫(yī)師感染的重要途徑。因此，在新冠疫情下實(shí)施血管外科手術(shù)，采取介入手術(shù)似乎比開放手術(shù)可以減少醫(yī)患暴露的風(fēng)險(xiǎn)。

4 如何做好血管外科患者的術(shù)后管理和隨訪

血管外科疾病患者，特別是動脈系統(tǒng)疾病患者，高齡患者多，合并癥多，因而術(shù)后的系統(tǒng)管理和隨訪極為重要，例如下肢動脈硬化閉塞癥的患者，術(shù)后定期的隨訪，規(guī)范的抗凝治療，是決定患者術(shù)后療效和預(yù)后的關(guān)鍵[13]。在目前的新型冠狀病毒肺炎疫情下，患者的來院隨訪和定期復(fù)診受到一定限制，甚至亦給患者的購藥造成不便。筆者認(rèn)為，對此，可以從以下幾點(diǎn)進(jìn)行應(yīng)對。

首先，要充分利用互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢，加強(qiáng)和患者的線上聯(lián)絡(luò)，讓患者能夠通過便捷的途徑聯(lián)系到主治醫(yī)師，并且獲得專業(yè)的指導(dǎo)。線上途徑可以是多種形式，但是筆者推薦通過醫(yī)院官方的線上途徑建立醫(yī)患聯(lián)系為佳。筆者所在醫(yī)院推出的“全病程管理-智慧在線”線上咨詢服務(wù)，在開通的較短時(shí)間內(nèi)，服務(wù)人次已經(jīng)過萬，極大的滿足了患者的需求。其中血管外科針對本科室術(shù)后患者施行免費(fèi)的在線咨詢和全病程管理，深受歡迎。

其次，加強(qiáng)出院患者的宣教極為必要?？紤]到患者特殊情況下復(fù)診的不便，在患者在院期間，通過發(fā)放科普手冊，開展醫(yī)患聯(lián)誼課堂等形式，詳細(xì)告知患者的術(shù)后用藥情況及各種注意事項(xiàng)，可以提高患者事實(shí)上的依從性。

再次，同等療效下，選擇患者容易獲取的藥物種類作為患者的出院帶藥，亦是提高患者術(shù)后依從性的有效手段之一。

本文寫于新冠病毒疫情尚未完全控制，全國醫(yī)療界的同道們?nèi)栽诹x無反顧的奮斗在抗疫第一線之時(shí)。受限于已有的研究文獻(xiàn)匱乏，諸多的抗疫方法尚在摸索中的特殊情況，本文倉促成文，提出的建議亦只是筆者的思考和筆者所在的中南大學(xué)湘雅醫(yī)院的防控經(jīng)驗(yàn)，難免存在主觀和偏差。希望本文能起到拋磚引玉之作用，能夠引發(fā)血管外科醫(yī)師對新型冠狀病毒肺炎疫情下如何實(shí)施血管外科診療進(jìn)行思考，以期更好地為臨床服務(wù)。

志謝：感謝解放軍總醫(yī)院血管外科熊江教授、復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院血管外科王利新教授、武漢大學(xué)人民醫(yī)院血管外科鄧宏平教授、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院普通外科黃耿文教授為本文提出寶貴的建議；感謝中南大學(xué)湘雅醫(yī)院感染控制中心李春輝副主任的指導(dǎo)；感謝中南大學(xué)湘雅醫(yī)院手術(shù)麻醉部制定新冠肺炎疫情下手術(shù)流程管理方案。特別鳴謝戰(zhàn)斗在抗疫一線的《中國普通外科雜志》中青年編委：劉楊安（武漢市中心醫(yī)院）、周瑜（武漢大學(xué)人民醫(yī)院）所作的貢獻(xiàn)。