馮 慧 王建康（指導） 徐 程 鮑平波

1 寧波市鄞州區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院 浙江 寧波 315000

2 寧波市中醫(yī)院 浙江 寧波 315010

3 寧波市海曙區(qū)中醫(yī)院 浙江 寧波 315010

聚證是腹腔內包塊或脹或痛的一類病證，其特點是包塊聚散無常，痛無定處?，F代醫(yī)學的胃腸功能紊亂、不全性腸梗阻等多屬聚證范疇。王建康教授為第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，浙江省名中醫(yī)，浙江中醫(yī)藥大學教授。筆者跟師學習，受益匪淺，現將其治療聚證經驗介紹如下。

1 聚證的病因病機

“聚”之病名首見于《黃帝內經》?！鹅`樞·五變》云“皮膚薄而不澤，肉不堅而淖澤，如此則腸胃惡，惡則邪氣留止積聚，乃傷脾胃之間，寒溫不次，邪氣稍至，蓄積留止，大聚乃起”[1]。指出“積聚”的形成與外感寒邪、飲食不節(jié)、過勞、內傷七情等密切相關，且提出正氣虧虛、脾胃虛弱是“積聚”形成的主要原因，但沒有“聚”的單獨論述，且兩者無明確區(qū)分。其后《難經》對“積”“聚”的區(qū)別有了明確的闡述：“氣之所聚，名曰聚?！盵2]指出“聚”沒有固定的部位，時聚時散，痛無定處，其性屬陽，為腑病，與“積”有著明顯的區(qū)別。朱丹溪認為“氣不能作塊成聚，塊乃有形之物也，痰與食積死血而成也”[3]，認為痰飲、食積、瘀血亦是聚證形成的病理因素。《黃帝素問宣明論方·積聚論》言“世傳冷病，然瘕病亦有熱，或陽氣郁結，怫熱壅滯而堅硬不消者”[4]，指出聚證的形成不單是寒凝，亦有熱郁。

王師認為聚證多為腹部氣機病變，其病機關鍵為人體正氣虧虛，氣的功能減退，復因七情、飲食、寒溫所傷，導致氣機郁滯。聚證既成，進一步影響氣的正常功能，或運化水液失司濕聚成痰，或運化水谷失常飲食積滯；或行血攝血失司而成瘀血，或溫煦無力而致寒凝；或氣機郁結化熱，或防御失司而致外感六淫。如此循環(huán)，病況日深。聚證病屬本虛標實，本虛在脾，標實在氣，具有復雜病理和證候特點。

2 聚證的治療

與積相比，聚證病情較輕，病程尚短，經過及時有效的治療通常預后較好。王師在治療聚證上以《黃帝內經》的理論為基礎，參《金匱要略》中的相關論述，并結合自己的臨床經驗，提出如下治法。

2.1 病屬本虛標實，治宜虛實兼顧：《素問·六元正紀大論》云“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過者死”[5]。王師認為聚證屬本虛標實，治療宜虛實兼顧，臨證需根據病情不同階段，調整攻補的比重。在攻邪上亦需根據病理因素夾雜的情況靈活運用行氣消滯、溫陽散寒、化痰散結、行血散瘀、消食導滯、開宣瀉熱之法。

2.2 補虛以健脾補氣為要：脾氣的運化功能減退，是聚證形成的重要原因。故在聚證的治療上要重視健脾助運。張仲景以大建中湯治療聚證，突出健脾助運在聚證治療上的重要作用[6]。王師臨證治療聚證亦重視健脾助運，常以補中益氣湯、小柴胡湯、苓桂術甘湯為基礎方，在益氣健脾的基礎上加用調理氣機之品。

2.3 行氣注重理、升、散、消：氣滯不暢是聚證形成的主要病機，故治療上應重視行氣。王師指出聚證之標通常非單純表現為氣滯，往往兼見痰飲、食積、瘀血、寒凝、熱郁等，在治療上以理氣為主，并結合升清、散結、消導之法。理氣王師一般選用柴胡、香附、木香、烏藥、佛手、枳殼等；升清多選用白芷、桂枝、防風、羌活、葛根等，一取其主升走上之功以疏暢氣機；二因脾虛者多濕，風能勝濕；三則肝主疏泄，調暢氣機，泄肝散郁。散結多選用威靈仙、莪術、薤白、半夏、全瓜蔞等；消導多選用萊菔子、焦山楂、檳榔、青皮等；兼寒者酌加附子、吳茱萸、干姜；兼熱者酌加黃芩、黃連、紅藤等。

3 病案舉例

陳某，女，61歲。2017年5月21日初診?；颊?年前因勞作太過，復與鄰里爭吵后現胃納不佳，胸悶，善太息，繼而出現腹脹，臍周有氣塊攻躥，氣躥明顯時伴疼痛，大便時干時溏。服逍遙散、柴胡疏肝散等方劑加減，胸悶、善太息稍緩解，胃納稍增，但乏力甚，形體逐漸消瘦。腹部超聲提示：膽囊壁毛糙，胃鏡示：慢性淺表性胃炎伴糜爛，腸鏡檢查無殊。診見：舌質淡嫩、舌苔白膩，脈弦細滑。西醫(yī)診斷：慢性胃炎，腸功能紊亂。中醫(yī)診斷：聚證，脾虛濕阻、氣機郁滯證。治法：益氣健脾，理氣升清，燥濕散結。方用補中益氣湯加減：生曬參、升麻、炙甘草各5g，生黃芪、焦山楂各30g，白術、枳殼、木香各10g，柴胡6g，威靈仙20g，防風、白芷各15g。7劑。日1劑，水煎分2次溫服。復診：藥后腹痛未作，腹脹減輕，但氣塊攻躥仍作。此肝強已抑，余證依然，減防風、白芷之泄肝，加烏藥10g理氣，檳榔12g、青皮10g消導。14劑。藥后再診：腹部氣塊明顯減輕，大便轉調。予原方稍作加減，繼服月余，諸癥均消，隨訪1年未復發(fā)。

按：本案患者源于過勞傷脾，復因大怒傷肝，氣虛與氣滯合并，脾弱與肝強同現，脾濕與胃滯共存，發(fā)為聚證。疏肝之劑，肝氣雖得疏暢，然脾氣越疏越虧，故病久不愈。方用補中益氣湯加減以益氣健脾，升清助運，燥濕散結。復診時增強理氣消導之力，故能獲良效。