孟露,常立陽

慢性腎臟病(Chronic Kidney Diease，CKD)是一項全球公共健康問題[1]，隨著人口老齡化等慢病危險因素的增加，發(fā)病率亦逐年上升，全球患病率11%～13%[2]。我國普通成年人口中未標(biāo)化患病率為12.49%[3]。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對于延緩腎衰竭和推遲透析開始時間至關(guān)重要。低蛋白飲食(Low Protein Diet，LPD)是慢性腎臟病一體化治療的重要部分，在19世紀(jì)后半葉就被推薦用于治療慢性腎臟病[4]。2002年美國腎臟病基金會慢性腎臟病及透析臨床實(shí)踐指南推薦低蛋白飲食[5]，明確了低蛋白飲食在慢性腎臟病治療中的作用，詳細(xì)推薦慢性腎臟病各期蛋白質(zhì)攝入量，強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)治療須持續(xù)管理，確保依從性良好。低蛋白飲食應(yīng)用始終存在爭議，主要集中在其有效性和安全性[6-8]。低蛋白飲食是否有效與患者的依從性密切相關(guān)，美國腎臟病膳食改良研究在二次分析中，考慮患者飲食依從性之后，得出每降低0.2 g/(kg·d)的蛋白質(zhì)攝入量與腎小球?yàn)V過率(Glomerular Filtration Rate，GFR)下降延緩約30%的結(jié)論[9]。飲食營養(yǎng)治療是一種行為干預(yù)，患者的依從性直接影響治療效果。本文就低蛋白飲食依從性的意義、主客觀評價方法及其應(yīng)用進(jìn)行綜述，以期為臨床護(hù)理人員評估慢性腎臟病患者低蛋白飲食依從性提供參考。

1 低蛋白飲食依從性的概念及意義

2003年WHO關(guān)于慢性病長期治療的依從性指出：患者的行為(如服藥、飲食或改變其他生活習(xí)慣等)與醫(yī)囑的一致性即為依從性[10]。低蛋白飲食依從性即為患者對低蛋白飲食處方實(shí)際遵守的程度。研究證實(shí)，低蛋白飲食對患者腎功能有很多益處，如減輕腎小球高濾過狀態(tài)，減少尿毒癥毒素積累，降低蛋白尿，減輕氧化應(yīng)激，糾正代謝性酸中毒，改善胰島素抵抗，降低高血磷，減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)[11]。臨床上低蛋白飲食依從性越好的患者，各臨床生化指標(biāo)控制越理想，而依從性差與腎功能惡化、血清肌酐和血尿素氮升高相關(guān)。Rizzetto等[12]對321例非透析患者的3年低蛋白飲食的回顧性分析顯示，依從性好的患者平均腎小球?yàn)V過率顯著改善。我國臺灣的一項針對腎病營養(yǎng)門診患者的能量和蛋白質(zhì)攝入情況調(diào)查顯示[13]，低蛋白飲食依從性好的患者平均血清肌酐水平較低，蛋白質(zhì)攝入量超過推薦攝入量患者的血尿素氮水平顯著高于依從性好的患者，同時高蛋白低能量的飲食模式與血清肌酐、血尿素氮增高和腎小球?yàn)V過率下降有關(guān)。Aki等[14]對126例營養(yǎng)門診患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)晚期慢性腎臟病老年患者易發(fā)生營養(yǎng)不良，醫(yī)務(wù)人員須及時了解患者身體狀況并調(diào)整飲食處方，通過增加碳水化合物或脂肪以保證熱量攝入，保證低蛋白飲食正確實(shí)施。良好的低蛋白飲食依從性能夠優(yōu)化治療效果，及時發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良風(fēng)險，改善預(yù)后，而客觀了解慢性腎臟病患者對低蛋白飲食的依從性是實(shí)施飲食干預(yù)的前提。因此，有必要了解各種評估方法的適用范圍和優(yōu)勢，以便選擇合適的工具對患者進(jìn)行評估。

2 評估方法

2.1 主觀方法

2.1.1 飲食日記法 飲食日記是患者在特定時間內(nèi)攝入食物的書面報告，通?？紤]到工作日和周末的飲食有較大區(qū)別，記錄時間多為2個工作日加1天周末[15]。使用飲食日記法之前，患者需接受專門的培訓(xùn)，學(xué)會記錄每日餐次、食物名稱、攝入量、烹飪方法等。評估人員再將患者記錄完成的飲食日記參照食物成分表，用營養(yǎng)軟件計算出實(shí)際蛋白質(zhì)攝入量，將蛋白質(zhì)攝入量與飲食處方中的推薦蛋白質(zhì)攝入量作對比，判斷患者的低蛋白飲食依從性。吳一帆等[16]對104例慢性腎臟病1～5期患者進(jìn)行3個月的營養(yǎng)管理, 分析3 d飲食日記執(zhí)行者與未執(zhí)行者飲食醫(yī)囑執(zhí)行的正確性及主觀綜合營養(yǎng)評估法評分是否存在差異，結(jié)果顯示，此法雖對患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響不明顯,但有利于提高患者飲食醫(yī)囑執(zhí)行率。劉楊晨[17]使用此法對180例慢性腎臟病3～5期患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者的蛋白質(zhì)攝入量為(0.75±0.20)g/(kg·d)，將蛋白質(zhì)攝入量在理想攝入量10%的波動范圍內(nèi)視為飲食依從，結(jié)果有51例(占28.3%)患者依從性良好，其余129例患者低蛋白飲食依從性較差。此法需要患者受過相應(yīng)培訓(xùn)并且高度配合，實(shí)施過程中存在一定的信息偏倚，但可以實(shí)時記錄患者在一定時間內(nèi)的飲食攝入情況，比24 h膳食回顧更能準(zhǔn)確地評估飲食攝入量[5]。

2.1.2 膳食回顧法 膳食回顧法通常在面對面或電話訪談中實(shí)施，一般需要30 min左右，回顧時間越長，內(nèi)容的可靠性越差，常用24 h膳食回顧[15]。評估人員需要對患者的飲食細(xì)節(jié)進(jìn)行精確且相對全面的詢問，內(nèi)容包括整個24 h內(nèi)攝入食物及液體的份量、菜肴的組成、烹飪方法和配料等。由于24 h膳食回顧方便、快速，患者通常不會受到預(yù)期飲食評估的影響而改變自己的飲食行為，可以反映真實(shí)的飲食情況，且對患者文化程度要求不高[5]，臨床應(yīng)用中很多研究者也會采用此法。Paes-Barreto等[18]采用隨機(jī)對照法對89例腎小球?yàn)V過率<60 mL/(min·1.73 m2)患者進(jìn)行不同的低蛋白飲食宣教，并在基線和4個月隨訪結(jié)束時采用24 h膳食回顧法評估，將蛋白質(zhì)攝入量下降超過基線20%的患者認(rèn)為是依從性良好，結(jié)果顯示強(qiáng)化宣教組患者依從性整體更好。Huang等[13]對599例3～4期慢性腎臟病患者通過24 h膳食回顧進(jìn)行調(diào)查，將蛋白質(zhì)攝入量≥90%且<110%的患者認(rèn)為是依從性良好，發(fā)現(xiàn)患者的平均蛋白質(zhì)攝入量為(0.92±0.42)g/(kg·d)，僅有13%的患者蛋白質(zhì)攝入量在規(guī)定范圍，80%的患者蛋白質(zhì)攝入量超出推薦水平，并且56.6%的患者存在熱量攝入不足。該方法的主要局限是評估時依賴患者的記憶和評估者的有效提示，容易出現(xiàn)回憶偏倚[15]。

2.1.3 問卷法 ①在流行病學(xué)調(diào)查中，食物頻率問卷(Food Frequency Questionnaires，F(xiàn)FQ)是非常便捷的評估工具。FFQ通常包括大量食物名稱和所攝取食物的頻率，問卷條目還可與研究人群中特定食物消費(fèi)的份量相關(guān)聯(lián)。患者可以選擇食物的平均消費(fèi)頻率，研究者再將每個食物所選頻率參考食物成分表轉(zhuǎn)換為營養(yǎng)素的每日攝入量[15]。Aurélie等[19]在慢性腎臟病3～4期患者中開發(fā)了1份簡短的49項食物頻率問卷，問卷包括49項常見食物和9個關(guān)于慢性腎臟病飲食習(xí)慣的問題，這些問題估計了蛋白質(zhì)、鈣、磷、鉀和鈉的攝入量，并包括烹飪和加工食品攝入過程中添加的鹽，該問卷可用于臨床膳食篩查[20]。武佼佼等[21]采用自行設(shè)計的FFQ對北京市96例3～5期非透析慢性腎臟病患者進(jìn)行膳食調(diào)查，問卷是根據(jù)2002年全國營養(yǎng)調(diào)查中攝入頻率較高的食物、對北京市慢性腎臟病患者24 h膳食回顧預(yù)調(diào)查的數(shù)據(jù)以及預(yù)實(shí)驗(yàn)的結(jié)果形成，共包括12類、106種食物。②臨床上有研究者使用自行開發(fā)的飲食依從性調(diào)查問卷，方便在短時間內(nèi)獲得膳食評估的重要信息[22]。姜立經(jīng)[23]以知信行理論為框架編制慢性腎臟病腎臟病低蛋白飲食KAP問卷，包括知識問卷11題、態(tài)度問卷10題、行為問卷11題。知識問卷條目主要是關(guān)于患者慢性腎臟病所處的期數(shù)、低蛋白飲食概念、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的概念、飲食中蛋白質(zhì)應(yīng)控制的量等問題。態(tài)度問卷是了解患者對低蛋白飲食和飲食治療所持的態(tài)度。行為問卷詢問患者罹患慢性腎臟病后飲食上有無減少蛋白質(zhì)攝入、主食有無改變。使用時患者可直接選擇題目下方的選項，調(diào)查結(jié)束后，評估人員根據(jù)專業(yè)知識進(jìn)行評分，得分越高，說明該部分依從行為越好。該問卷重測信度為0.731～0.852，Cronbach′s α系數(shù)為0.805，內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度良好，在慢性腎臟病1～4期患者的低蛋白飲食依從性調(diào)查中較為適用。依從性問卷的優(yōu)點(diǎn)是不需要記錄飲食，易于填寫，問卷在人為編制的過程中，存在過于主觀，與實(shí)際飲食行為不符等現(xiàn)象。

2.1.4 訪談法 訪談法是通過提問交流的方式，了解患者觀點(diǎn)的過程[15]。王怡琨等[24]使用面對面、半結(jié)構(gòu)訪談法對16例慢性腎臟病3～5期患者的優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食依從性進(jìn)行質(zhì)性研究，獲得患者對低蛋白飲食的深層次、真實(shí)的體驗(yàn)感受，直接了解患者的對低蛋白飲食的認(rèn)知情況，是“熟知”“一知半解”還是“毫無所知”，發(fā)現(xiàn)患者低蛋白飲食的落實(shí)程度和影響執(zhí)行效果的原因，如認(rèn)可度低、家庭支持力度不夠。該方法對研究者的自身專業(yè)素養(yǎng)要求較高，需掌握一定的訪談技巧。

2.1.5 其他 隨著手機(jī)和平板電腦的普及，用于膳食管理的移動應(yīng)用程序數(shù)量不斷增加[25]。它們可以提供食物日記功能來記錄食物攝入量，一些移動應(yīng)用程序具有搜索和條形碼掃描儀功能，能夠智能識別拍攝的食品和估算份量，幫助患者更好實(shí)現(xiàn)飲食記錄和監(jiān)測，還可以作為腎臟病營養(yǎng)管理知識的傳播平臺。移動應(yīng)用程序是主觀方法基于新興科技的延伸，對患者依從行為的改善具有一定的有效性，在線管理有潛力成為未來慢性腎臟病患者營養(yǎng)管理方法的一部分[26]。

2.2 客觀方法

由于尿素是氨基酸降解的主要終產(chǎn)物，氮平衡研究認(rèn)為膳食蛋白質(zhì)的含氮產(chǎn)物加上內(nèi)源性蛋白質(zhì)分解的含氮產(chǎn)物作為尿素或非尿素氮排泄，因此在排除炎癥、高分解狀態(tài)等代謝異常狀態(tài)尿素表現(xiàn)率相當(dāng)于蛋白質(zhì)攝入量[27]。氮平衡的測量方法費(fèi)時繁瑣(通常需要10～14 d的平衡時間，在達(dá)到氮平衡后，再測量不少于5～10 d的氮平衡)[28]。研究對象的進(jìn)食時間、睡眠時長、攝入的營養(yǎng)素、體力活動量、環(huán)境以及影響代謝穩(wěn)定的其他因素都被嚴(yán)格控制，研究人員需準(zhǔn)確地計算出營養(yǎng)素攝入量，再收集患者的尿液、糞便及其他排泄物進(jìn)行分析。研究過程中的一些測量誤差，如烹調(diào)食物過程中的損失、衛(wèi)生紙或收集容器中糞便和尿液的損失，都會導(dǎo)致錯誤的正平衡。氮平衡測定是觀察機(jī)體蛋白質(zhì)代謝的經(jīng)典方法，由于費(fèi)用昂貴且研究費(fèi)時，并未廣泛用于臨床[29]，許多研究者基于氮平衡原理探索適用于臨床地評估方法。

2.2.1 24 h尿尿素氮(Urine Urea Nitrogen,UUN) Maroni等[30]對19例慢性腎臟病患者進(jìn)行了氮平衡的研究，并收集在不同飲食模式下患者的24 h尿尿素氮，發(fā)現(xiàn)非尿素氮排泄總量與飲食中的氮含量無相關(guān)性，非尿素氮排泄的均值接近0.031 g/(kg·d)，用尿素氮外觀和0.031 g/(kg·d)計算的結(jié)果與氮平衡測量結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，從而推導(dǎo)出公式：蛋白質(zhì)攝入量(g/24 h)=6.25×(UUN+0.031×BW)。其中UUN以g/24 h為單位，1 mmol/L=0.028 g/h；BW為體質(zhì)量，以kg為單位。Kopple等[31]對20例非透析慢性腎臟病患者的研究得出不同的結(jié)論，認(rèn)為攝入氮與糞氮相關(guān)，非尿素氮是恒定的，推導(dǎo)出公式：蛋白質(zhì)攝入量(g/24 h)=6.25×(1.20×UUN+1.74)，UUN以g/24 h為單位。之后Masud等[27]對這兩種公式進(jìn)行檢驗(yàn)，測量33例慢性腎臟病患者的氮平衡，評估膳食氮、非尿素氮、糞氮、體質(zhì)量，對比這兩種方法的準(zhǔn)確性，結(jié)果非尿素氮與體質(zhì)量顯著相關(guān)，其中氮平衡法測得的膳食攝入氮平均為(5.75±0.41)g/d，Maroni公式的計算值為(5.61±0.27)g/d，Kopple公式為(6.04±0.44)g/d，分析得出膳食攝入氮與Kopple公式的預(yù)測值有些誤差，但統(tǒng)計學(xué)上與Maroni公式的預(yù)測誤差相近。李素蘋等[32]、李麗麗等[33]研究證明，由Maroni公式評估的各期慢性腎臟病患者蛋白質(zhì)攝入量與通過3 d飲食日記計算出的蛋白質(zhì)攝入量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可反映非透析慢性腎臟病患者的實(shí)際蛋白質(zhì)攝入量。施萬英等[34]對110例慢性腎臟病3～5期非透析腎內(nèi)科住院患者進(jìn)行蛋白質(zhì)攝入量評估，記錄3 d飲食使用營養(yǎng)軟件計算蛋白質(zhì)攝入量，并在第3天留取24 h尿液，采用Maroni公式計算蛋白質(zhì)攝入量，結(jié)果顯示兩種方法測得結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這與之前的研究結(jié)果不一致，可能是由于國內(nèi)外飲食差異，究竟是否符合我國腎臟病患者仍需要大樣本驗(yàn)證。

Pérez等[35]采用24 h膳食回顧法來檢測24 h尿尿素氮用于評估慢性腎臟病患者低蛋白飲食依從性的有效性，41名年齡29歲左右的健康成人完成了隨訪，結(jié)果在接受0.6 g/(kg·d)蛋白質(zhì)的一組中觀察到蛋白質(zhì)攝入量從(0.88±0.06)g/(kg·d)下降至(0.59±0.05)g/(kg·d)，同時在該組中也觀察到24 h尿尿素氮排泄顯著減少，在接受1 g/(kg·d)蛋白質(zhì)的一組中，未觀察到24 h尿尿素氮排泄發(fā)生顯著變化，經(jīng)過數(shù)據(jù)分析后認(rèn)為24 h尿尿素氮可以作為檢測膳食蛋白質(zhì)攝入的可靠指標(biāo)。使用該方法需要患者留取24 h尿液，患者在第1天6：00排空小便，將之后的所有小便留在準(zhǔn)備好的容器內(nèi)，一直到第2天6：00，記錄尿量，將尿液混勻后，取出5 mL尿標(biāo)本送檢[36]。在臨床上，客觀方法常結(jié)合主觀方法一起使用，如宋欣芫等[37]同時采用24 h尿尿素氮和3 d飲食日記評估護(hù)理專家管理的84例慢性腎臟病3～4期患者的膳食蛋白質(zhì)攝入情況，并從飲食日記中分析患者的飲食未達(dá)標(biāo)原因。

總氮表現(xiàn)率蛋白相當(dāng)量(Protein Nitrogen Appearance，PNA)是反映代謝穩(wěn)定狀態(tài)下透析患者營養(yǎng)狀況和蛋白質(zhì)攝入量水平的較好指標(biāo)[5]，需要測定尿液和透析液中的尿素氮，代入尿素動力學(xué)公式得出。美國腎臟病基金會慢性腎臟病及透析臨床實(shí)踐指南建議測量尿素氮評估蛋白質(zhì)攝入量時，需要患者代謝狀態(tài)穩(wěn)定，當(dāng)機(jī)體分解代謝旺盛的情況下，通過尿素氮計算的蛋白質(zhì)攝入量會高估實(shí)際蛋白質(zhì)攝入量，合成代謝旺盛(如兒童、疾病康復(fù)期患者等)時，會低估實(shí)際蛋白質(zhì)攝入量。

2.2.2 隨機(jī)尿尿素氮 由于主觀評估方法計算的蛋白質(zhì)攝入量準(zhǔn)確性有時難以保證，臨床上24 h尿液的收集繁瑣，容易增加醫(yī)院感染的風(fēng)險[38]，既往研究發(fā)現(xiàn)，24 h尿液收集的蛋白質(zhì)含量與單個尿液樣本中的蛋白質(zhì)/肌酐比之間存在較好的相關(guān)性，可用于尿液的定性分析[39]。Hiroko等[40]研究采用隨機(jī)尿估算蛋白質(zhì)攝入量的方法，在日本人群中調(diào)查了193例慢性腎臟病1～5期患者隨機(jī)尿液中的尿素氮濃度，蛋白質(zhì)攝取量估算模型,推導(dǎo)出估算公式：蛋白質(zhì)攝入量(g/24 h)=13.9+0.907×BMI+0.0305×UUN，其中BMI以kg/m2、尿尿素氮以mg/dL為單位。該研究排除了年齡在20歲以下、正在接受透析治療、采樣后7 d死亡、尿量超過3 000 mL或少于500 mL以及病情危重的患者。關(guān)于蛋白質(zhì)攝入量和尿液分析參數(shù)之間的縱向關(guān)系尚未明確，是否適合臨床廣泛應(yīng)用仍需要大樣本的驗(yàn)證。

3 小結(jié)

提高慢性腎臟病患者的低蛋白飲食依從性有助于臨床營養(yǎng)治療。常用的低蛋白飲食依從性評估方法有3 d飲食日記、24 h膳食回顧和24 h尿尿素氮，各評估方法各有其優(yōu)點(diǎn)和局限性，臨床工作中應(yīng)選擇合適的評估方法，有助于更好地評估患者的依從性。今后的研究可以利用新興科技，開發(fā)更便捷的飲食評估方法，為臨床慢性腎臟病患者的飲食管理提供更多的選擇。